Medical knowledge | Pulmonology » Dr. Moldvay Judit - Tüdődaganatok

TÜDŐDAGANATOK DR. MOLDVAY JUDIT Semmelweis Egyetem, Pulmonológiai Klinika TÜDŐDAGANATOK – PRIMER / ÁTTÉT – MALIGNUS / BENIGNUS – HÁM KÖTŐSZÖVET / TÜDŐDAGANATOK – PRIMER / ÁTTÉT – MALIGNUS / BENIGNUS – HÁM KÖTŐSZÖVET / Tüdőrák = bronchus carcinoma VEZETŐ DAGANATOS HALÁLOK Magyarországi rák mortalitás I. Tüdőrák (7 571 eset) II. Colorectalis rák (4 557 eset) III. Női emlőrák (2 109 eset) Férfiak Tüdőrák: 5 336 Colorectalis rák: 2 462 Prosztatarák: 1 077 Nők Tüdőrák: 2 235 Colorectalis rák: 2 095 Emlőrák: 2 085 KSH, 2006 3 Magyarországi rák incidencia* I. Tüdőrák (10 481 eset) II. Colorectalis rák (9 022 eset) III. Emlőrák (7 585 eset) Férfiak Tüdőrák: 6 826 Colorectalis rák: 4 883 Prosztatarák: 3 774 Nők Emlőrák: 7 370 Colorectalis rák: 4 139 Tüdőrák: 3 655 * Bőrdaganatok nélkül Nemzeti Rákregiszter, 2007 3 Tüdőrák Magyarországon 20000 18000 16000 14000

12000 Incidencia 10000 Prevalencia 8000 6000 4000 2000 0 1970 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2006 Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet, 2007 4 Férfi / nő arány tüdőrákban (Magyarország, 1980) 18% férfi nő 82% Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet, 2007 Férfi / nő arány tüdőrákban (Magyarország, 2006) 31% férfi nő 69% Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet, 2007 A tüdőrák kockázati tényezői  Dohányzás: 15 x  (szivar 9 x  , pipa 8 x )  Foglalkozási ártalmak: azbeszt (dohányzás + azbeszt: 50 x ), radon, aromás szénhidrogének, króm, nikkel – COPD (dohányzás, mint közös etiológia szerepe) – Genetikai predispositio ?! A tüdőrákok 85 - 90 %-áért a dohányzás felel, de „csak” minden 7. dohányos lesz tüdőrákos 4 TÜDŐRÁK DIAGNOSZTIKA – ÁLTALÁNOS VIZSGÁLATOK Anamnézis (dohányzás!), panaszok, fizikális vizsgálat, laborvizsgálatok, EKG,

légzésfunkció, vérgáz – KÉPALKOTÓ MÓDSZEREK RTG, CT, ultrahang, MR, szcintigráfia, PET – MINTAVÉTELI ELJÁRÁSOK Bronchoscopia, TTP, nyirokcsomóból vagy bőr alatti elváltozásból aspiráció, köpet indukció, mellkascsapolás 6 TÜDŐRÁK DIAGNOSZTIKA – ÁLTALÁNOS VIZSGÁLATOK – KÉPALKOTÓ MÓDSZEREK TÜDŐRÁK GYANÚ ! – MINTAVÉTELI ELJÁRÁSOK TÜDŐRÁK PATOLÓGIAI IGAZOLÁSA (VERIFIKÁLÁS) ! 6 TÜDŐRÁK – TÜNETEK, PANASZOK • • • • • • • • • Köhögés, vérköpés (haemoptoe) Mellkasi fájdalom (pleura, borda, mediastinum) Fogyás, cachexia Stridoros légzés, nehézlégzés (dyspnoe) Rekedtség (n. recurrens), rekeszbénulás (n phrenicus) Recidív pneumonia, atelectasia Mellkasi folyadék (sanguinolens) Csontfájdalmak (csontáttétek esetén) Idegrendszeri tünetek (agyi metastasis esetén) 7 TÜDŐRÁK – DIFF. DG • • • • • • • • • Köhögés, vérköpés – Bronchiectasia, embolia pulm.

Mellkasi fájdalom – Pleuritis, PTX, ISZB, GERD Fogyás, cachexia – TBC, egyéb daganat, AIDS Stridoros légzés, nehézlégzés – Struma, ISZB Rekedtség – Gégerák, rekeszbénulás – Vírusinfekció Recidív pneumonia, atelectasia – Aspiráció Mellkasi folyadék – Card. decomp, emlőrák áttét Csontfájdalmak – Myeloma multiplex Idegrendszeri tünetek – TIA, stroke, meningitis 8 TÜDŐRÁK – KÉPALKOTÓK Elváltozás lokalizálása, mintavétel elősegítése, stádium meghatározása – RTG (2 irányú, átvilágítás) – CT – ULTRAHANG hasi UH: máj-, mellékvese áttét mellkasi UH: mellkasi folyadék, mellhártya alatti elváltozás 10 TÜDŐRÁK – MINTAVÉTEL – KÖPET CITOLÓGIA – BRONCHOSCOPIA, TTP – EGYÉB (mellkascsapolás, bőr alatti tumor aspiráció, stb.) 11 A TÜDŐRÁK SZÖVETTANI TÍPUSAI • KISSEJTES TÜDŐRÁK (15-20 %) SCLC = small cell lung cancer • NEM–KISSEJTES TÜDŐRÁK (80-85 %) NSCLC = non-small cell

lung cancer  Laphámrák (SCC), adenocarcinoma (ADC), nagysejtes tüdőrák (LCC), típusos carcinoid STÁDIUM MEGHATÁROZÁS (STAGING) T: tumor nagysága N: nyirokcsomó M: metasztázis N 0 T 1 2 3 1 I-A II-A III-A III-B 2 I-B II-B IV 3 II-B I - IV stádium 4 M Mountain, 1997 16 – TÜDŐRÁK – PET (PET-CT) 18F-FDG - cukor anyagcsere – Funkcionális képalkotás – Malignitás tisztázása – Perifériás kerekárnyékok – Mediasztinális (N2, N3) nyirokcsomók vizsgálata – Non-invazív stádium meghatározás – Terápia követése – Hegszövet - tumorszövet elkülönítése – Recidíva (daganat kiújulás) kimutatása 20 A TÜDŐRÁK FELFEDEZÉSE (%) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 EF szűrés panasz I. stádium II. stádium III. stádium IV. stádium EF szűrés 31,9 17 25,4 25,6 panasz 13,4 11,1 28,5 47 Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet, 2007 21 A TÜDŐRÁK 5-ÉVES TÚLÉLÉSE (átlag: <

15 %) 75 * 50 25 0 I/A I/B II/A II/B III/A III/B IV 22 A TÜDŐRÁKOS BETEG KEZELÉSE • Sebészi reszekció • Irradiáció:  Tüdő / agy / csontok  Távolbesugárzás / közelbesugárzás • Kemoterápia • Palliatív kezelés  Endobronchialis palliáció  Pleurodesis – „pleura ragasztás”  „Best supportive care” 26 SEBÉSZI KEZELÉS ELSŐ LOBECTOMIA: Hugh M. DAVIES, London, 1912 • A betegeknek csak kb. 20 %-a operabilis • NSCLC: I – II – IIIA stádium esetén • SCLC: Csak korai stádiumnál, szelektált esetekben •  Lobectomia, bilobectomia, pulmonectomia, anastomosis • Szükség esetén neoadjuváns / adjuváns kemo-, ill. radioterápiával kiegészítve 27 MŰTÉTI KONTRAINDIKÁCIÓ ONKOLÓGIAI  N3 stádium  Távoli áttét (kivéve szoliter agyi / mellékvese áttét)  Nyelőcső érintettség  Pleuritis carcinomatosa BELGYÓGYÁSZATI  Súlyos cardiovascularis betegség  Rossz vese-,

májfunkció  Rossz légzésfunkciós értékek 28 SUGÁRTERÁPIA • Belgyógyászati inoperabilitás esetén (ált.: 40 – 60 Gy) • SCLC-ben „szendvics” terápia részeként • Neoadjuváns / adjuváns terápiaként (Pancoast tumor) • Sürgősségi indikáció: Vena cava superior szindróma • Csontáttét esetén fájdalomcsillapításra • Agyi áttét: Stereotaxia / WBRT (teljes agyi irradiáció) • Endoluminaris irradiáció: afterloading terápia 29 PERCUTAN IRRADIÁCIÓ • CT-alapú besugárzás-tervezés • Konformális 3D sugárkezelés: céltérfogat 3 dimenziós alakjának megfelelő irreguláris mezők • Elektron-gyorsítók (4-29 MeV) Dr. Bajcsay András (OOI) anyagából 29 BRONCHUS AFTERLOADING KEZELÉS Remote HDR brachytherapy (Iridium-192 izotóp) Távirányítású, high-dose rate, közelbesugárzás Dr. Bajcsay András (OOI) anyagából 30 KEMOTERÁPIA • SCLC: minden esetben (I-II st.: + műtét + irradiáció)  I-III

stádium: túlélés 20 hónapra nő  IV stádium: túlélés 7-9 hónapra nő • NSCLC:  Inoperabilitás esetén (IV st. túlélés: 8-10 hónap)  Igazolt N2 betegségnél neoadjuváns kezelésként  > IA stádiumnál adjuváns kezelésként (?) 31 KEMOTERÁPIA • Általában 4-6 kúra (2 kúra után hatékonyság megítélése) • Feltétele: jó általános állapot (Karnofsky:  70) és összetételtől függően jó máj- és vesefunkció • Leginkább platina-bázisú kombináció • Adagolás: 3-4 hetente, dózis: testfelszínre számolva • Toxicitás: Hajhullás, hányás, vérkép-eltérések, polyneuritis, vese-, májkárosodás 32 KEMOTERÁPIÁS KOMBINÁCIÓK NSCLC       Cisplatin – Etoposid Carboplatin – Etoposid Cisplatin – Gemcitabin Carboplatin – Paclitaxel Cisplatin – Vinorelbin Cisplatin – Mitomycin - Ifosfamid SCLC  Cisplatin – Etoposid  Epirubicin – Cyclophosphamid – Vincristin 33

SZUPPORTÍV KEZELÉS CITOTOXIKUS KEMOTERÁPIA SORÁN • Alopecia: paróka • Kortikoszteroid: potencírozó és hányáscsillapító • Hányáscsillapítók: pl. metoclopramid, ondansetron • Neutropénia: kolónia-stimuláló faktorok (pl. GM-CSF) • Anémia: Eritropoetin, transzfúzió • Oxigén • Nefrotoxicitás kivédésére: bőséges hidrálás 34 Platina-bázisú kemoterápia – NEM CSAK A TUMORRA HAT – CITOTOXIKUS KEZELÉS – NEFRO-, MIELOTOXICITÁS, ALOPECIA – 1 ÉVES TÚLÉLÉS: 40 %, – TERÁPIÁS HATÉKONYSÁG: “PLATEAU” RR: 15-35 %  Molekuláris célzott terápia ! 35 EPIDERMÁLIS NÖVEKEDÉSI FAKTOR RECEPTOR (EGFR) TÜDŐRÁKBAN Cetuximab – Erbitux Gefitinib – Iressa Erlotinib – Tarceva 36 EGFR-TKI – PER OS (napi 1 tabletta), MONOTERÁPIA – MELLÉKHATÁS: akneiform kiütés, hasmenés – NINCS MIELOSZUPRESSZIÓ, NEFRO-, NEUROTOXICITÁS – 70 ÉV FELETTIEK IS JÓL TOLERÁLJÁK – TERÁPIÁS

VÁLASZARÁNY: 10 - 80 % ! Leginkább EGFR aktiváló mutáció jelenlétekor  39 SZUPPORTÍV TERÁPIA „Best supportive care” • Onkológiai kezelések mellékhatásainak megelőzése és kezelése • Fájdalomcsillapítás (gyógyszeres, irradiáció, stb.) • Betegek és gondozóik pszichoszociális támogatása • Terminális fázisban lévő betegek szakszerű, magas szintű ellátása (palliatív kezelés, Hospice) 41 A TÜDŐ PRIMER SARCOMÁI Rendkívül ritka ( ‰ ) • Gyorsan növekvő, gyakran vérzékeny tumorok • Radio-, kemorezisztencia jellemző, prognózisa rossz • Főbb szövettani típusaik: Leiomyosarcoma Angiosarcoma Liposarcoma Malignus fibrosus histiocytoma Kaposi sarcoma (AIDS, szervtranszplantáció) 44