Medical knowledge | Paediatrics » Arató András - Csecsemőtáplálás új irányelvei

Csecsemıtáplálás új irányelvei Arató András A csecsemıtáplálás három alapelve alapelve • Négy-hat hónapos korig kizárólagos anyatejes táplálás szükséges • A csecsemıt igénye szerint kell szoptatni • Tejhígítás és színtej adása hat hónapos korul sem adható, 6-12 hónapos kor között adaptált, tehéntej alapú follow on formulák adása szükséges Rulee CG. JAMA 1935, 104, 1986-1988 Morbiditás Rulee CG. JAMA 1935, 104, 1986-1988 Mortalitás Az anyatej fertızéssel szemben védelmet biztosító fehérje összetevıi • Fehérjék – – – – – – Immunglobulinok Lactoferrin Lizozim κ-kazein Laktoperoxidáz α-lactalbumin Az anyatej fertızéssel szemben védelmet biztosító szénhidrát összetevıi • Glikokonjugátok (glikoproteinek, glikolipidek, glikozaminoglikánok) • oligoszacharidok, analógok a sejtfelszin glikokonjugát receptoraival Az anyatej összetétele • Lactose (DP 2) 53-61 g/l • Zsír

30-50 g/l • Oligosaccharidok (DP3 - DP 50) 10-12 g/l (Colostrumban 20g/l) (tehéntejben csak 1 g/l) • Fehérje 8-10 g/l A humán tej sajátosságai • Minden species közül a humán tej fehérje tartalma a legalacsonyabb – Valószínőleg a lassú ontogenezis miatt • Kivételesnek tekinthetı más speciesekkel szemben az is, hogy az anyatejben a savófehérjék aránya magasabb, mint a caseiné. Az anyatej nitrogén tartalmú vegyületei • Fehérjék A colostrum és a korai tej protein tartalma magasabb (savófehérje casein arány 80/20-ról, 55/45 arányra csökken) Az érett tejben jelentısen csökken a szekretoros IgA és a laktoferrin • Non-protein nitrogén (25%-a a teljes N tartalomnak) urea (50%), szabad aminosavak, peptidek, nukleotidok, polyaminok. Az anyatej fehérjéinek hasznosítása • A teljes protein tartalom 11,5 g/l, amibıl táplálásra csak 9 g/l hasznosítható. • A szekretoros IgA, laktoferrin és lizozim elsısorban nem

tápanyagforrás (összprotein 30 %-át adják) • Az urea tartalomnak csupán 13%-a hasznosítható aminosav szintézisre. A protein bevitel a csak anyatejes csecsemıkben Életkor (hónap) Anyatej fogyasztás (g/nap) Fehérje felvétel (g/kg/nap) 1 794 1,95-2,04 2 766 1,41-1,48 3 764 1,19-125 4 812 1,27-1,33 5 782 1,11-1,16 6 881 1,05-1,11 A fehérjeigény növekedéshez szükséges aránya • Elsı hónapban: 52% • Ezután fokozatosan csökken • 9-12 hónapos korban 18 %-ra csökken Dewey et al. Eur J Clin Nutr 1996, 50 (suppl), S119-S150 A tejfehérjék két fı csoportja • Savó fehérje (savoldékony) • Kazein (savban nem oldható) • Savó/kazein arány – Anyatejben: 70:30 – Tehéntejben:18:82 Savó fehérjék • Fontos biológiai funkciója van a savófehérjék 75 százalékának – – – – – Alfa-laktalbumin Lizozim Lactoferrin Szekretoros IgA Szekretoros immunglobulinok Immunglobulinok • Szekretoros IgA: dimer

IgA, szekretoros komponenst és J láncot tartalmaz • Ez a szerkezet gátolja az intestinális proteolízist • Az anya által megszerzett immunitás átkerül a csecsemıbe (enteromammaris útvonal) Az anyatej fertızéssel szemben védelmet biztosító non-protein összetevıi • • • • Nukleotidok Glutamin Arginin N-3 PUFA A nukleotid és nukleozid anyagcsere vázlata Polinukleotidok Nukleinsavak Purin és pirimidin Aminosavak DE NOVO nukleotidok lebomlás újrafelhasználás Emésztett nukleotidok Nukleozidok és bázisok Urát A nukleotidok szerepe • A nukleotidok segítik a bélnyálkahártya fejlıdését, így javítják más tápanyagok felszívódását. • A bifidobaktériumok különbözı törzseinek növekedési faktorai is. • Fokozzák a csecsemıkben a celluláris és humorális immunválaszt. Oltásokra jobb reakció. • Kedvezıen befolyásolják a lipoprotein anyagcserét. PUFA Linolsav (n-6) Arachidonsav PGE2 LTB4 Linolénsav

(n-3) EPA Proinflammatorikus hatás DHA PGE3 LTB5 Antiinflammatorikus hatás Az energia felhasználás mérése • Víz kettıs jelölése stabil izotóppal (2H2O és H218O) • A 2H eltünésének mértéke csak a víz turnovertıl főgg, a 18O csökkenésének mértéke pedig a CO2 képzıdéstıl is, ami pedig az energia felhasználás függvénye • A két izotóp eltünési sebességének különbségébıl következtetni lehet az energia felhasználásra Az anyatej energiatartalma • Az újabb vizsgálatok szerint egyértelmő, hogy 6 hónapos korig a kizárólagos anyatejes táplálás kielégíti a csecsemık energiigényét, ami nagyjából 600 kcal/napnak felel meg A szoptatás elınyei • Az anyatej összetétele, a tápanyagok egymáshoz viszonyított aránya optimális a csecsemı fejlıdéséhez • Kellı mennyiségben tartalmaz az anyatej többszörösen telítetlen hosszú szénláncú zsírsavakat, amelyek elengedhetetlenül fontosak az agy és a

retina fejlıdéséhez • Az anyatej könnyebben emészthetı, mint a különbözı formulák A szoptatás elınyei II • Az anyatej, különösen a colostrum, immunvédelmet biztosít. Antibacterialis és antiviralis ellenanyagokat tartalmaz, valamint kimutathatóak benne T-sejtek és macrophagok is • A széklet pH-ja alacsonyabb anyatejes táplálás mellett, ami védelmet jelent a pathogen E. Coli kolonizációval szemben • Steril táplálási mód, megóv az enteralis fertızésektıl A szoptatás elınyei III. • Ritkább az allergiás betegségek kialakulása a szoptatott csecsemıkben a késıbbiekben is, illetve csak enyhébb formában jelentkeznek • Ritkábban jelentkezik obesitas, hypertonia és diabetes • Jelentıs szerepe van az anya és gyermek közötti harmonikus lelki kapcsolat kialakulásában A bél kolonizációjának folyamata • Születéskor steril • Órákon belül kolonizáció az anyától és a környezettıl származó

baktériumokkal. • A kolonizáció orális úton történik (Intestinalis obstructio esetén az elzáródástól distálisan a bél steril Neonatális kolonizáció egy hetes korban • Egészséges érett, per vias naturales születettekben: anaerob baktériumok, elsısorban Bacteriodesek (Gram negatív) • Sectio Caesareával születettekben az anaerobokkal történı kolonizáció elhúzódik, inkább Enterobacteriumok. A bélflóra jobban hasonlít a kórházi környezethez, mint az anyáéhoz. A bélflóra jellemzıi a táplálástól függıen • Anyatejes táplálás: Lactobacillusok és Bifidobaktériumok, számuk 1000-szerese az enterobaktériumoknak • Tápszeresek: Fıként enterobacteriaceae törzsbe tartozó baktériumok – A flóra gyorsabban fejlıdik, tápszerek magasabb vas tartalma miatt Az anyatejes bélflóra kedvezı hatásai • Csökkentik az intestinalis pH-t (tejsav és zsírsavak termelése) • Baktericid hatású hidrogén peroxidot

termelnek • Antibiotikumokat (bactericinek) termelnek • Csökkentik a toxikus aminok és az ammónia termelését • Gátolják a patogén baktériumok kolonizációját • Immunstimuláló hatás • Emésztıenzimeket és B-vitaminokat termelnek Az anyatejes csecsemık szomatikus fejlıdése • Két hónapos kor után az anyatejes csecsemık súlya és hossza minimálisan kisebb, mint a tápszereseké. • A referencia görbék meghatározásánál túlsúlyban voltak a tápszeres csecsemık • Nem a maximális, hanem az optimális szomatikus fejlıdés a cél. Kiegészítı táplálékok • Kiegészítı (complementary feeding) néven foglaljuk össze az anyatejen és a tápszeren kívüli egyéb tápanyagokat, amelyek lehetnek szolidok és folyadékok. • Az ESPGHAN Nutrition Committe nem tartja elınyösnek a WHO definicióját, ami a tápszereket is a kiegészítı táplálékok közé sorolja. Kiegészítı táplálékok bevezetése • Egyes országokban 6

hónapos kort, másokban 4 hónapot javasolnak • Az ESPGHAN Committe nem javasolja bevezetésüket a csecsemık étrendjébe 17 hetes kor elıtt és 26 hetes kornál késıbb Élettani adatok • 4 hónapos korban a renális és gastrointestinalis funkciók alkalmasak a kiegészítı táplálékok metabolizálására • 8 hónapos korban a csecsemık általában képesek megrágni és lenyelni szilárdabb tápanyagokat is nagyobb mennyiségben • Ha a szilárdabb tápanyagokat 10 hónapos korig nem adják, akkor késıbb etetési nehezítettség alakulhat ki Kiegészítı táplálékok bevezetése az egyes európai országokban • Olaszország: 4 hónapos kor elıtt 34 % • Németország: 3 hónapos kor elıtt 16% • Egyesült Királyság: 4 hónapos kor elıtt 51% • Elıfordul, hogy túl késın adják: – A német anyák 20%-a 6 hónapos kor után is folytatja a kizárólagos anyatejes táplálást Tápszer adása a kiegészítı táplálás során • Az

anyatejes táplálás folytatása javasolt a kiegészítı táplálás mellett • Anyatejpótló és követı formula is adható az anyatej helyett, vagy az anyatej kiegészítéseként • Vegetáriánus diéta esetén a csecsemıknek legalább 500 ml követı tápszert kell kapnia Tehéntej adásának idıpontja • Legtöbb országban csak 12 hónapos kor után javasolják • Néhány országban (pl. Dánia, Svédország, Kanada) már 9-10 hónapos kortól. • ESPGHAN Committee of Nutrition: 12 hó. Kis mennyiségben azonban adható a kiegészítı táplálék elkészítéséhez. • Nincs egységes álláspont, hogy mikortól adható csökkentett zsírtartalmú tehéntej ( növekedés-beli elmaradás versus obesitas) A kiegészítı táplálék makronutriens összetétele • Fehérje ne legyen több, mint az energiatartalom 15%-a • A zsírtartalom ne legyen 25%-nál alacsonyabb Kiegészítı táplálékok és az allergia • Tojás, hal, tenger gyümölcsei,

mogyoró a leginkább allergének • 4 hónapos kor alatti adásuk nagyobb valószínőséggel vezet allergiához • Nincs bizonyíték arra, hogy 4-6 hónapon túli bevezetésük csökkentené az allergia gyakoriságát. • Hal késıbbi bevezetése káros, csökkent LCPUFA bevitel • Egy idıben csak egy újabb ételt javasolt adni (allergén detektálása) Az AAP Committee on Nutrition és a Section on Allergy and Immunology fı táplálási irányelvei az atópiás betegségek megelızésével kapcsolatban 1. Nem bizonyított, hogy a terhesség alatti diétás intervenció hatékony 2. 4 hónapig tartó kizárólagos szoptatás 2 éves korig csökkenti a fokozott kockázatú csecsemıkben az atopiás dermatitis kialakulását 3. 3 hónapig tartó szoptatás védelmet jelent a wheezy bronchitis ellen Greer FR et al. Pediatrics, 2008, 183- 191 Az AAP Committee on Nutrition és a Section on Allergy and Immunology fı táplálási irányelvei az atópiás betegségek

megelızésével kapcsolatban 4. Az atopiás betegségek elıfordulása magas kockázatú csecsemıkben csökkenthetı anyatej hiánya esetén extenzíven, vagy részlegesen hidrolizált tápszerekkel. Az extenzív hidrolizátumok hatékonyabbak 5. Szója tápszerek nem alkalmasak az allergia prevencióra Greer FR et al. Pediatrics, 2008, 183- 191 Az AAP Committee on Nutrition és a Section on Allergy and Immunology fı táplálási irányelvei az atópiás betegségek megelızésével kapcsolatban 6. Nem bizonyított, hogy a szolidok 4-6 hónapon túli bevezetése segítene megelızni az atópiás betegségeket 7. Nem bizonyított, hogy 4-6 hónapos kor után bármilyen diétás intervenció csökkentené az atópiás betegségek gyakoriságát 8. Ilyen irányban további vizsgálatokra van szükség Greer FR et al. Pediatrics, 2008, 183- 191 Prevenció (földimogyoró) • Izrael Anglia • Heti 5,5g heti 0,09g • Allergia: 0,08% Allergia: 1,1% Du Toit G. J Allergy

Clin Immunol 2008;122:984-91 Méz adása • Clostridium botulinumot tartalmazhat, többször okozott botulizmust • 12 hónapos kor alatt adása nem javasolt • Akkor adható, ha a hırezisztens spórákat nagynyomású hıkezeléssel inaktiválták. Coeliakia • Gluten bevitel az anyatejes táplálás ideje alatt csökkenti a coeliakia kialakulásának gyakoriságát (RR: 0,48, 95% CI: 0,40-0,59) • Svéd és dán példa • Nem világos, hogy az anyatej valóban csökkeni a betegség kialakulását, illetve csak késlelteti annak megjelenését • A bevezetés javasolt idıpontja: 4-7 hónap között, anyatej mellett A coeliakia megelızésének lehetısége az anyatejes táplálás prevalenciájának emelésével Akobeng AK. Arch Dis Child 2006, 91, 39-43 A coeliakia kockázata az elsı glutenbevitel idejének függvényében Gluten expozició (hónap) RR (95% CI) 1-3 hó 4-6 hó 5,17 1,00 (1,44-18,57 P =0,02 >7hó 1,87 (0,97-3,6) P= 0,07 Norris JM et

al. JAMA, 2005, 293, 2343-51 Az anyatej és a tehéntej egyes összetevıinek átlagos mennyisége Energia (kcal/l) Fehérje (g/l) Casein Savófehérjék Szénhidrátok (g/l) Lactose Fucose Galactosamin Inositol Zsír (g/l) Ásványi anyag (g/l) Nátrium Kálium Kálcium Magnézium Vas (mg/l) Selenium (mg/l) Vitaminok A-vitamin (IU/l) D-vitamin (IU/l E-vitamin (mg/l) Anyatej 74 10,6 3,6 7,0 Tehéntej 70 32,5 25,5 7,0 71 1,3 0,2 0,045 45,4 2 0,17 0,51 0,34 0,035 0,50 0,02 47 0 0,08 38,0 8 0,77 1,43 1,37 0,13 0,45 0,04 1800 50 2,4 810 20 0,6 A tehéntej és az anyatej fehérje összetételének összehasonlítása Kazein alfa-laktalbumin beta-laktoglobulin Egyéb savó fehérjék tehéntej anyatej Clinical cross-reactivity between milk from cow and other mammalian species (Jarvinen KM Curr Op Allergy Clin Immunol 2009, 9, 251-258) Tápszerek • Anyatejpótló • Követı (follow on) • Speciális A formulák ajánlott protein tartalma Ajánlás g/100 kcal

g/l ESPGHAN 1,8-2,8 12-19 AAP 1,8-4,5 12-30 Räihä 1,6-1,8 11-12 Csökkentett fehérje bevitel esetén a szérum urea tartalma hasonló lesz, mint anyatejes tápláláskor Ajánlások az anyatejpótló tápszerek összetételére (per 100 kcal ESPGAN (8) Energia (kcal/100 ml) 64-72 MAKRONUTRIENSEK Fehérje (g) 1,8-2,8 Zsír (g) 4,4-6 ebbıl esszenciális 0,3-1,2 zsírsavak (g) Szénhidrát (g) 8-12 EU (10) 60-75 AAP (1, 9) 67-70 2,25-3 3,3-6,5 0,3-1,2 1,8-4,5 3,3-6 0,3 7-14 Ajánlások az anyatejpótló tápszerek összetételére (per 100 kcal Ásványi anyagok, nyomelemek ESPGAN (8) Nátrium (mg) Kálium (mg) Klorid (mg) Kálcium (mg) 60 Foszfor (mg) 35-50 Kálcium/foszfor arány 1,2-2 Magnézium (mg) 6 Vas (mg) Cink (mg) 0,3 Réz (mikrogram) 30 Jód (mikrogram) 5 Mangán (mikrogram) 5 EU (10) 20-60 60-145 50-125 50 25-90 1,2-2 5-15 0,5-1,5 0,5-1,5 20-80 5 AAP 20-60(1, 9) 80-200 55-150 60 30 1,1-2 6 0,15-2,5 0,5 60 5-25 5 Ajánlások az anyatejpótló tápszerek

összetételére (per 100 kcal ESPGAN Vitaminok A-vitamin (IU) D-vitamin (IU) E-vitamin (IU/g linolsav) K-vitamin (microgram) C-vitamin (mg) Thiamin (mikrogram) Riboflavin (mikrogram) Nikotinamid (mikrogram) B6-vitamin (mikrogram) Pantoténsav (mikrogram) Folsav (microgram) B12-vitamin (mikrogram) Biotin (mikrogram) EU AAP 250-500 40-80 0,7 200-600 40-100 0,5 250-750 40-100 0,7 4 4 4 84060 84060 8 4060 250 250 250 35 35 35 300 300 300 4 0,15 4 0,1 4 0,15 1,5 1,5 1,4 Miért nem optimális a tehéntej adaptálás nélküli alkalmazása 1 éves kor alatt • Túl sokat tartalmaz – Fehérjébıl – Nátriumból • Túl keveset tartalmaz – Linolsavból – Vasból – Vitaminokból Ezért gyakran alakul ki színtej adásakor •Vashiányos anaemia •Vese fokozott ozmotikus terhelése •Occult bélvérzés •Vitaminhiány Nemzetközi ajánlások a követı (follow-on) tápszerek összetételére (per 100 kcal Energia (kcal/100 ml) Fehérje (g)

Zsír (g) ebbıl linolsav (g) Szénhidrát (g) Vas (mg) Cink (mg) Jód (mikrogram) A-vitamin (IU) D-vitamin (IU) E-vitamin (IU/g linolensav) ESPGAN 60-80 3-4,5 4-6 0,3 8-12 1-1,7 0,5 5 200-600 40-120 0,5 EU 60-80 2,25-4,5 3,3-6,5 0,3 7-14 1-2 0,5 5 200-600 40-120 0,5 Speciális tápszerek • Fehérje hidrolizátumok – extenzív 1500 D alatti peptidek (tejallergia kezelésére és megelızésre) – parciális (allergia prevenció, tejallergia kezelésére nem alkalmas) • Szója tápszerek – tejallergia kezelésére, kivéve az enteropathiákat – galactosaemia kezelése – vegetáriánus diéta esetén Szolidok • Anyatejen és tápszeren kívüli egyéb nem folyadékok • 4-6 hónapos kor után vezethetık be: – – – – gyümölcsök cerealiák fızelékfélék húsfélék Gyümölcsök • elıször alma, vagy ıszibarack • további idénygyümölcsök – sárgadinnye – meggy – cseresznye – hámozott szilva – körte – déligyümölcsök.

• Gyümölcslé és pép formájában adhatók Fızelékfélék • Burgonyával kezdeni, ami egyéb fızelékek sőrítésére is használható • További sorrend: sárgarépa, cékla, saláta, sütıtök, brokkoli, kelbimbó, spenót, zöldborsó, zöldbab, spárga. • Kelkáposzta, karalábé, karfiol csak 8 hónapos kor után • Spenót sóska a magas oxalát tartalom miatt csak heti egy alkalommal Húsok és tojás • Elsısorban nem zsíros baromfi és sertés • Hal adása elınyös zsírsav összetétele miatt, de allergiás reakció kialakulhat • Csirkemáj hetente egy alkalommal • Tojássárgája: 8 hónapos kortóól • Tojásfehérje: 1 éves kortól Rágcsálnivalók • 8-9-ik hónaptól: – – – – puha zöldségdarab sárgadinnye banán kiflivég • Nem adható: cukorka, cseresznye, kukorica, dió, kemény, nyers gyümölcs, vagy zöldségdarab A szoptatás kontraindikációi • Az anya részérıl – Súlyos akut, vagy krónikus

fertızések (Typhus, erysipelas, tuberculosis, AIDS) – Sepsis – Gyermekágyi psychosis • A csecsemı részérıl – Egyes anyagcsere betegségek (pl. galactosaemia, glycogenosisok egyes formái) A szoptatás nehézségei • Az anya részérıl – Emlıbimbó rhagad – Papilla plana – Papilla plana inverta • A csecsemı részérıl – Farkastorok – Szopási reflex hiánya (éretlenség, agyi károsodás) – Nátha