Medical knowledge | Radiology » dr. Balázs György - Cardiovascularis képalkotó diagnosztikai esetek

Cardiovascularis képalkotó diagnosztikai esetek dr. Balázs György SE Kardiológiai Központ Radiológiai Diagnosztika Cardiovascularis radiológiai módszerek ultrahang, Doppler (echocardiográfia, vénás, artériás) echocardiográfia DSA (digitális szubtrakciós angiográfia) + intervenció CT angiográfia CT coronarográfia (+calcium score) MRI angiográfia (kontraszttal vagy kontraszt nélkül) szív MRI A. carotis vizsgálat TIA után Vizsgálati típus: Ultrahang nyaki artériákról Kóros eltérés: Lágy és calcificalt plaque-ok Diagnózis: Atherosclerosis Gyógyszeresen nehezen beállítható hypertonia Vizsgálati típus: Duplex ultrahang, has Kóros eltérés: Az arteria renalis áramlás kifejezetten turbulens, emelkedett sebességű Diagnózis: Arteria renalis stenosis Lábszár feszülés, körfogat növekedés Vizsgálati típus: Ultrahang, color-Doppler technikával alsó végtagi vénákról Kóros eltérés: Echogén thrombussal kitöltött

érlumen (nem comprimálható) Diagnózis: Mélyvénás thrombosis Jobb oldali hemiplegia 65 éves nőbetegben Vizsgálati típus: Kontrasztanyagos MRangiographia az aortaív ágairól Kóros eltérés: Nem telődő érszakasz Diagnózis: A. carotis interna occlusio Bal oldali hemiplegia Vizsgálati típus: „Time of flight” MRA a circulus Willisii-ről Kóros eltérés: Áramlási jel kiesés a jobb a.cerebri media ellátási területén Diagnózis: Jobb a. cerebri media kifejezett segmentalis stenosisa Vertigo idős férfibetegben Vizsgálati típus: CT-angiographia az intracranialis erekről Kóros eltérés: Szűkebb érszakasz Diagnózis: A. basilaris stenosis Hirtelen jelentkező hasi fájdalom, collapsus, acut has tünetei Vizsgálati típus: CT-angiographia a hasról Kóros eltérés: Aorta tágulat, fali thrombussal; Folyadék a retroperitoneumban Diagnózis: Hasi aorta aneurysma ruptura Tompa mellkasi sérülés 2 hónappal ezelőtt Vizsgálati típus:

Kontrasztanyagos MRA az aortaívről Kóros eltérés: Többlet telődés Diagnózis: Post-traumás pseudoaneurysma az aorta isthmus magasságában Intervenciós radiológiai eljárás utáni állapot ebben a betegben Vizsgálati típus: CT-angiographia Kóros eltérés: Fémdenzitású „háló” az aorta escendens proximalis szakaszán Diagnózis: Stent-graft implantatio utáni normális állapot, nincs endoleak Claudicatio intermittens l. s Vizsgálati típus: Kontrasztanyagos MRA az alsó végtagi artériákról Kóros eltérés: Többszőrős szűkület és segmentalis elzáródás Diagnózis: Alsó végtagi obliterativ artériás betegség Anamnezisben hasi aorta aneurysma, jelenleg lábujj gangrena jó perifériás pulzusok mellett Vizsgálati típus: Kontrasztanyagos MRangiographia az alsó végtagi artériákról Kóros eltérés: Körülírt tágulat Diagnózis: A. poplitea aneurysma Szívizom infarctus Vizsgálati típus: EKG-vezérelt késleltetett

konrasztanyagos MR felvételek a bal kamráról Kóros eltérés: Kiterjedt kóros kontrasztanyag halmozás a bal kamra alsó falának régiójában. Az eltérés nagyrészt a kamrafal vastagságának több, mint 50 %-át érinti, ami teljes szívizom elhalást jelez. Diagnózis: Myocardialis infarctus A jobb koszorúérre vezetett vénás áthidalás elzáródása Keresztmetszeti CTA kép és 3 dimenziós volumen ábrázolás Cardiovascularis betegek radiológiai kivizsgálása Esetek 1. eset Idős nőbeteg bal karjának gyengeségét, fáradékonyságát panaszolja. Milyen vizsgálatot javasolnátok? Ultrahang CT angiográfia MR angiográfia Pulzus tapintás DSA a terápiás beavatkozás lehetőségével Vérnyomásmérés Pulzustapintás Jól teszed, ha a képalkotás kezdete előtt vagy alatt megtapintod a beteg radiális pulzusát mindkét oldalon. A bal radiális pulzus gyengült. Egészséges tapintási lelet: egyenlő erősségű, rhytmicus

Vérnyomásmérés Igen, vérnyomásmérést mindkét karon legalább évente egyszer el kell végezni. Subclavia steal syndromában az érintett oldalon legalább 20 Hgmm-rel alacsonyabb a vérnyomás. Asymptomaticus esetben nincs szükség műtéti/intervenciós terápiára. DE: a betegnek tudnia kell a vérnyomás különbségről, ellenkező esetben a vérnyomásbeállítás hamis érték alapján történik. Ultrahang Igen, ez az elsőként választandó vizsgálat a fizikalis vizsgálatot követöen. Subclavian steal esetén: Bal artéria vertebralis: retrograd áramlás Bal a. subclavia és a brachialis: monophasisos görbe antegrade áramlás retrográd áramlás CTA (CT Angiográfia) Sajnos ez hibás válasz. Nincs szükség CTA-ra Ha a duplex UH negatív, subclavian steal syndroma kizárható MRA (MR Angiográfia) Sajnos ez hibás válasz. Nincs szükség MRA-ra Ha a duplex UH negatív, subclavian steal syndroma kizárható. DSA a terápiás beavatkozás

lehetőségével IGEN, symptomás beteg esetén. Pozitív UH után ez a MÁSODIK választandó vizsgálat. A beteg tájékozott beleegyezése szükséges. Bal a. subclavia PTA és stentelés 2. eset 59 éves, láncdohányos férfi. Claudicatio, 70 m-t tud megtenni megállás nélkül. Milyen vizsgálatokat javasolnál? Ultrahang CT angiográfia MR angiográfia Pulzus tapintás DSA a terápiás beavatkozás lehetőségével Vérnyomásmérés– ABPI index Pulzus tapintás Jól teszed, ha a képalkotás kezdete előtt vagy alatt megtapintod a beteg pulzusát (a. dorsalis pedis, a tibialis post) mindkét oldalon Lelet: normális pulzus a bal oldalon, hiányzó a jobb oldalon (ADP és ATP). Vérnyomásmérés Boka-kar index (ABPI=ankle-brachial pressure index) Normális: 0.9 - 12: lábfekély kockázata alacsony Definitív érbetegség : 0.6 - 09: lábfekély kockázata közepes, és a többi rizikófaktrotól függ. Súlyos érbetegség: < 0.6: lábfekély kockázata

igen magas Lelet: Bal ADP: 1.1 Bal ATP: 1.0 Jobb ADP: 0.5 Jobb ATP: 0.6 Ultrahang Az UH a legtöbb centrumban nem az első választás az alsó végtag artériás kivizsgálása során. Hasznos lehet speciális kérdések megválaszolására (pl.: intervenció után pseudoaneurysma jelenlétének kimutatása) Colour flow image: significans arteria szűkület. Normalis triphasisos görbe az a. femoralis communisban Abnormalis, monophasisos görbe az a. femoralis communisban, „inflow” betegséget jelez. CTA IGEN, ez lehet elsőként választott vizsgálat. MRA IGEN, ez lehet elsőként választott vizsgálat. DSA a terápiás beavatkozás lehetőségével IGEN, szimptómás betegek esetén a legtöbb centrumban ezt választják. Interventio egy ülésben is elvégezhető vagy később, multidisciplinaris konzultáció (érsebész, angiologus) után. A beteg tájékozott beleegyezése szükséges. Jobb a. poplitea - PTA A PTA-t követően >500 m-t tudott

megtenni a beteg. ABPI 0.8-ra (jobb ADP) illetve 09-re nőtt (jobb ATP) 3. eset 70 éves beteg, extensív, éles, hirtelen mellkasi fájdalom miatt kerül felvételre. RR: 170/95 Hgmm, P: 76/min, normal EKG Melyik képalkotó módszerrel kezdenéd a kivizsgálást? Ultrahang Tüdő szcintigráfia iv. kontrasztos CT Mellkas rtg Ultrahang Rossz választás. Az UH csak igen korlátozott esetekben használatos mellkasi képalkotásra ( pl.: pleurális folyadék lecsapolásának vezérlése) Tüdő szcintigráfia Rossz választás. Acut esetben ma már nem használatos. Tüdőembólia bizonyítására vagy kizárására a CTA sokkal gyorsabb, megbízhatóbb, és könnyebben elérhető vizsgálat. CTA HELYES VÁLASZ A CTA gyors módszer, alig pár percet vesz igénybe, kizárható vagy bizonyítható a tüdőembólia, aorta dissectio és aorta aneurysma. FONTOS: Mellkasi aorta dissecto vagy aneurysma esetén a hasi aortát is meg kell vizsgálni. Az a. mesenterica superior

érintettsége esetén a bél ischaemia halálhoz vezet 2-4 napon belül. Ez megelőzhető, ha késedelem nélkül bizonyításra kerül. CTA Mellkasi aorta dissectio, mely ráterjed a hasi aortára és érinti a mesenteriális erek és az a. renalisok eredését is Mellkas rtg. felvétel Hibás válasz. Ebben az acut esetben nem jutunk többlet információhoz, csupán időveszteség. 4. eset 64 éves nőbeteg, átmeneti, 20 percig tartó, jobb alsó és felső végtagi gyengeséget észlelt egy hete. Melyik módszerrel kezdenéd a kivizsgálást? Ultrahang CT angiográfia MR angiográfia Pulzus tapintás DSA a terápiás beavatkozás lehetőségével Vérnyomásmérés Pulzustapintás Sajnálom, helytelen válasz. A pulzus tapintás nem ad értékelhető információt a carotis szűkülettel kapcsolatban. Vérnyomásmérés Helytelen válasz. A vérnyomásmérés nem ad értékelhető információt a carotis szűkülettel kapcsolatban. Ultrahang KITŰNŐ

VÁLASZ A carotis duplex UH vizsgálatával mérhető az a. carotis interna szűkülete a bifurcatio szintjében és az extracranialis szakaszon. Lelet: significans szűkület (>85% átmérő csökkenés) a bal ACI eredésénél. CTA Sajnálom, helytelen válasz. A CTA nem elsőként választandó vizsgálat. Ha a duplex UH >50% stenosist mutat, gyakran kérik második vizsgálatként. MRA Sajnálom, helytelen válasz. Az MRA nem elsőként választandó vizsgálat. Ha a duplex UH >50% stenosist mutat, gyakran kérik második vizsgálatként. DSA a terápiás beavatkozás lehetőségével Helytelen válasz. DSA sohasem első vizsgálat, tekintettel invazív természetére és a potenciális szövődményekre (<0.5% diagnosticus beavatkozás során, 1-3% carotis stentelés során), mint a distalis embolisatio és a stroke. Ha a duplex UH >60% stenosist mutat, CTA vagy MRA kell a megerősítésére. A sebészi vagy intervenciós terápia választása

mérlegelést kíván. Sikeres a. carotis stentelés 5. eset 30 éves nőbeteg kontrollálhatalan magas vérnyomással Vese arteriogrammok: Melyik választás a leghelyesebb? A B C Abnormalis-csak a jobb oldalon Abnormalis-csak a bal oldalon Abnormalis bilateralisan A: Helyes válasz. Gratulálok Vese arteriogram: A bal a. renalis és ágai eltérés nélkül A jobb a. renalison szűkületek és tágulatok váltakoznak, ágyrugóhoz hasonlatossá téve azt. B: Sajnálom, helytelen válasz. A bal a. renalis teljesen normális megjelenésű C: Sajnálom, helytelen válasz. Melyik lehetőség felel meg leginkább a kóros struktúrá(k)nak? A A. arcuata B A. renalis C Az összes ábrázolódott artériás ág D Vese parenchyma E Mellékvese A: Sajnálom, helytelen válasz. B Helyes válasz. Gratulálok C: Sajnálom, helytelen válasz. D: Sajnálom, helytelen válasz. E: Sajnálom, helytelen válasz. A selectív vese arteriogramon a

mellékvese legtöbbször egyáltalán nem ábrázolódik. Melyik lehetőség felel meg legjobban a diagnózisnak? A B C D E Polyarteritis nodosa Hypercholesterolemia Page kidney (subcapsuláris vesehaematoma) Fibromuscularis dysplasia Neurofibromatosis Fibromuscularis dysplasia A secunder hypertensio egyik oka. Leggyakoribb fiatal nők körében, 3-5. évtizedben 65%-ban kétoldali. Számos altípus létezik, melyek radiológiai megjelenése különbözik, attól függően, hogy az érfal mely rétege érintett. A leggyakoribb altípus a median fibroplasia (65-80%), ez adja az ágyrugó megjelenést. Terápia: ballonos angioplastica A. renalis angioplastica előtti és utáni kép