Medical knowledge | Radiology » Dr. Bérczi Viktor - Vascularis intervenciós radiológia

Intervenció Intervenciós Radioló Radiológia Vascularis intervenció intervenciós radioló radiológia Dr. Bé Bérczi Viktor az MTA Doktora egyetemi taná tanár, igazgató igazgató Semmelweis Egyetem, Radioló Radiológiai és Onkoterá Onkoterápiá piás Klinika Budapest Képalkotó palkotó módszer (rö (röntgen átvilá tvilágítás, CT, MR, UH) által vezé vezérelt terá terápiá piás beavatkozá beavatkozások Minimá Minimálisan invazí invazív technika Hogyan? (technika, beteg ellá ellátás) Mit? Kin? (indiká (indikáció ció, beteg kivá kiválasztá lasztás) Gyó Gyógyszeres kezelé kezelés (BMT)? Mû M ûtét? Ké Képalkotó palkotó vezé vezérelt intervenció intervenció? CRT Ki vé végzi a beavatkozá beavatkozást? (radioló (radiológus, intervenció intervenciós radioló radiológus, sebé sebész, érsebé rsebész, angioló angiológus, gus, cardioló cardiológus, gus, uroló urológus, orthopé orthopéd sebé sebész, stb) stb)

Arté Artériá riás interventio Vénás interventio • Percutan transluminalis angioplastica (PTA), stent implantatio alsó alsó végtagi, subclavia, subclavia, renalis, renalis, aorta, mesenterica, mesenterica, carotis bifurcatio, bifurcatio, proximalis CCA, anonyma, anonyma, coronaria specialis ballonok: cutting balloon, balloon, cryotherapia stent típusok: ballonra helyezett, öntá ntáguló guló, gyó gyógyszerkibocsá gyszerkibocsátó • StentStent-graftok (TAA és AAA) és borí borított stentek • Thrombolysis, Thrombolysis, aspiratio, aspiratio, mechanikus thrombectomia • Embolisatio (tumorok, AVM, myoma (UFE), arteria bronchialis, bronchialis, GI vé vérzé rzés, tumorok (TACE), vé vérzõ rz õ tumorok, trauma, iatrogen pl.: orthopé orthopédiai mûûttét sorá során) • Dialysis fistula (recanalisatio, recanalisatio, PTA) • Záró eszkö eszközök A beavatkozá beavatkozás megkezdé megkezdése elõ elõtt Betegvizsgá etegvizsgálat Anamnesis,

Anamnesis, korá korábbi intervenció intervenciók, mû m ûttétek • DM – merkformin elhagyá elhagyása!! • Vesebetesé Vesebeteség – kreatinin szint!! • Hematoló Hematológiai betegsé betegségek, vé véralvadá ralvadásgá sgátló tló szedé szedése!! Beleegyezõ Beleegyezõ nyilatkozat Pulsus tapintá tapintás Labor érté rtékek AZ EGÉ EGÉSZ BEAVATKOZÁ BEAVATKOZÁS MEGTERVEZÉ MEGTERVEZÉSE!! • • • • • PTA/stent PTA/stent,, TIPS Varicocele embolisatio Varixok radiofrequenciá radiofrequenciás vagy laser ablatioja VCI filter behelyezé behelyezés és eltá eltávolí volítás Vénás behatolá behatolás, kró krónikus vená venás katé katéterek (Hickman (Hickman katé katéter, port) • Idegentest eltá eltávolí volítás • Vénás mintavé mintavétel Az interventios radiologiai beavatkozá beavatkozások elõ mûtéthez ké képest elõnyei a mû Helyi érzé rzéstelení stelenítés – elkerü elkerülhetõ lhet õk az

általá ltalános anesthesiá anesthesiából eredö eredö szö szövõdmé dmények Nincs sebé dméénysebészi metszé metszés (nincs sebé sebészeti szö szöv õõdm ny- a seb gyulladá gyulladása, idegsé idegsérülés, varratelé varratelégtelensé gtelenség) Cseké Csekély vé vérvesztesé rveszteség Kis megterhelé s, elesett állapotú megterhelés a beteg szá számára, így idõ id õs, llapotú betegeken is vé végrehajtható grehajtható Sikertelen intervenció intervenciót kö követõ vet õen sebé sebészi beavatkozá beavatkozás mé még lehetsé lehetséges Szá Számos alkalommal ismé ismételhetõ telhet õ 1 Az intervenció intervenciós radioló radiológiai beavatkozá beavatkozások há hátrá trányai a mû képest mûtéthez ké • • • Nem az összes sebé sebészi beavatkozá beavatkozás vá váltható ltható ki intervenció intervencióval Az intervenció intervenciós radiologiai beavatkozá beavatkozásokná soknál is

lehetnek szö szövõdmé dmények A beavatkozá beavatkozások egy ré részé szénél nem áll annyi tapasztalat és irodalmi adat rendelkezé rendelkezésre, mint a mû m ûttéti beavatkozá beavatkozásró sról Törté rténelmi elõ elõzmé zmények 1964: Dotter és Judkins PTA 1976: Grü Grünzig ballon catheter Percutan transluminalis angioplastica (PTA) és stent implantatio peripheriá peripheriás arté artériá riás betegsé betegségekben (PAD) Törté rténelmi elõ elõzmé zmények Behatolá Behatolási hely/elé hely/elérési út PAD (peripheri (peripheriáás arté artériá riás betegsé betegség) Luminalis és subintimalis angioplastica Stent implantatio Záró/tamponá /tamponáló eszkö eszközök Seldinger technika 1987: Palmaz, Palmaz, Sigwart stentek Transfemoralis Transfemoralis megkö megközelí zelítés/behatolá s/behatolás Arté Artériá riás behatolá behatolási kapuk Retrograd punctio: punctio: klasszikus technika, mely a legkisebb

szá számú szö szövõdmé dménnyel já jár 2 Záróeszkö eszközök PTA mechanismusa és techniká technikája Vilá Világszerte kb. 8 millio/ millio/év percutan catheteres beavatkozá beavatkozás törté rténik. Diagnosticus angiogram szö szövõ dmé dmény rá rátája: 00-1%. Therapiá Therapiás beavatkozá beavatkozások szö szöv õ dmé dmény rá rátája (6(6-8F sheath, sheath, antithrombocyta therapia) therapia) 11-9%. Kézi compressio kis punctios hely eseté esetén javasolt. Záróeszkö eszközökre nagyobb punctios helyek eseté esetén van szü szüksé kség, különösen, ha erõ er õsebb antikoagulatioban részeü szeült a beteg. D ’ Souza S (2004) Closure devices: devices: indications and results. results. In: In: Wyatt MG, Watkinson AF (eds (eds)) Endovascular Intervention: Intervention: Current Controversies. Controversies. TFM Publishing Shrewsbury, Shrewsbury, pp 205– 205– 216 Ballonos vascularis stentek PAD (= peripherial arterial

disease) disease) perifé perifériá riás arté artériá riás betegsé betegség A beavatkozá beavatkozások legnagyobb ré része A legtö legtöbb beteg chronicus • tünetmentes • Claudicatio intermittens (IC) • Criticus végtagi ischemia (CLI= critical limb ischemia) ischemia) Vascularis stentek és borí borított stentek PAD nem sebé sebészi megoldá megoldása IC betegek • Torna • Dohá Dohányzá nyzásró sról leszoká leszokás • Aspirin • Clopidogrel - CAPRIE study: study: kicsivel, de significansan jobban csö csökkent a vascularis morbiditá morbiditás és mortalitá mortalitás, mint csak aspirin szedé szedése eseté esetén 3 PAD nem sebé sebészi megoldá megoldása CLI betegek eseté esetében: • Antithrombocyta therapia • Prostanoidok (PGE1, Iloprost) Iloprost) Bilateralis iliaca stentelé stentelés Popliteal PTA Peripheriá Peripheriás arté artériá riás betegsé betegség Beavatkozá Beavatkozás csak tü tünetek eseté

esetén (<200 m claudicatio, claudicatio, nyugalmi fájdalom, gangré gangréna) – a legtö legtöbb IC beteg nem vá válik CLI beteggé beteggé Kivé rzéés – Kivétel: femoropoplitealis graft stenosis (UH ellenõ ellen õrz stenosis megoldá megoldása az occlusio elkerü elkerülése érdeké rdekében) Ellenõ Ellenõrízni kell a femoralis/ femoralis/poplitealis/ poplitealis/peripheriá peripheriás pulsust az interventio elõ elõtt és utá után Flow limiting dissection following PTA and stenting Thrombus aspiration 4 Thrombolysis and aspiration Crural/ Crural/infrapopliteal PTA Subintimalis angioplastica Elsõ Elsõként Leicesterben Leicesterben (UK, UK, Bolia) Bolia) vé végeztek és szá számoltak be subintimalis angioplasticá angioplasticáról. Mostaná Mostanáig nem gyakran vé végzett beavatkozá beavatkozás volt az USAUSA-ban. A vezetõ vezetõdró drót nem tud áthatolni a lumenen, hanem az intima és media réteg kö közé kerü kerül a

beteg érszakaszon. A beteg érszakasz végén a dró drót ismé ismét a való valódi lumenbe jut vissza. A rö rövid és kö középtá ptávú eredmé eredmények nagyon jó jók. Hosszú Hosszútávú eredmé eredményekrõ nyekrõl mé még nincs elé elérhetõ rhet õ adat. Termé Természetesen az eljá eljárás kocká kockázata és szö szövõdmé dmény rá rátája alacsonyabb, mint a bypass mût ûtété. (wwwvascular (www.vascular--solutionscom – Cleveland, Ohio) Subintimalis angioplastica Percutan Transluminalis Renalis Angioplastica Indicatio: Indicatio: Súlyos hypertensio a teljes gyó gyógyszeres terá terápia ellené ellenére ACEACE-inhibitor induká indukálta uraemia Romló Romló vesefunkció vesefunkció Flush pulmonalis oedema Acut veseelé veseelégtelensé gtelenség jó jó vesemé veseméret mellett Súlyos szû szûkület az egyetlen funkcioná funkcionáló vese arté artériá riáján 5 Renalis PTA fibromuscularis dysplasia eseté

esetén Arteria carotis stentelé stentelés (CAS) Az a. carotis atheroscleroticus megbetegedé megbetegedése mintegy 3030-35%35%-ban felelõ felel õs a kialakult strokestroke-okké okkért Minden betegné betegnél BMT – thromb aggr gátlá tlás, BP csö csökkenté kkentés, lipisszint csö csökkenté kkentés Cél: az azonos oldali emboliá emboliás stroke esé esélyé lyét csö csökkenteni (BMT? CEA? CAS? – PRT, TACIT) CAS Indicatio: Indicatio: • Szimptomá Szimptomás (hemitü hemitünetek, netek, amaurosis fugax, fugax, aphasia) aphasia) betegek - 6 hó forudló ó hónapon belü belül; a 4 hé héten belü belül elõ el õforudl tünetek eseté esetén nyer a legtö legtöbbet a beteg, >70% átmé tmér õ szû szûkület • beavatkozá beavatkozás sorá során elõ el õforduló forduló szö szöv õdmé dményrá nyrátának <6% kell lennie, kü különben a beteg nem já jár jobban, mint CEA (carotis (carotis endarterectomia) endarterectomia) eseté

esetén Arteria carotis stentelé stentelés Stenting in carotid arteries Relativ indicatio: indicatio: • Tünetmentes, >90% diameter stenosis >80% stenosis és azonos oldali silent ischemia CT felvé felvétel alapjá alapján carotis stenosis gyors progressioja >90% diameter stenosis és ellenoldali occlusio • beavatkozá beavatkozás sorá során elõ el õdorduló dorduló szö szövõdmé dményrá nyrátának <3% kell lennie, kü különben a beteg nem já jár jobban, mint CEA (carotis (carotis endarterectomia) endarterectomia) eseté esetén Ostialis/ Ostialis/proximalis a. carotis communis PTA 6 Stent-graft for AAA Open surgical repair of AAA Thrombolysis Indicatio Indicatio: Indicatio: CatheterCatheter-mediá mediált thrombolysis : acut és chronicus chronicus vascularis vascularis occlusio illetve thromboembolus eseté esetén egyará egyaránt hasznos. Nativ bypass graft occlusion eseté esetére is megoldá megoldást kí kínál.

Contraindicatio Intracranialis vagy GI vé zméényé vérzé rzés a beteg elõ el õzm nyében Thrombolysis: Thrombolysis: elfogadható elfogadható lehetõ lehet õsség acut alsó alsó végtagi ischemia eseté esetén, az amputá amputáció ció elkerü elkerülésére. Mortalit Mortalitáási ráta a sebé sebészi megoldá megoldáséval egyezõ egyezõ, kedvezõ kedvezõbb kimenetel mellett. bármilyen mû mûtét 6 hé héten belü belül Haszná Használt anyagok: tPA, tPA, Urokinase, Urokinase, (Streptokinase (Streptokinase)) Relativ contraindicatio Coagulopathia Gyomor/dueodenalis Gyomor/dueodenalis ulcus Májbetegsé jbetegség, portalis hypertensio Extré Extrém hypertensio Szö Szövõdmé dmények Vérzé rzés-aká akár fatá fatális kimenetelû kimenetel û • gastrointestinalis 5-10% • punctio helyé helyén 1212-17% • hemorrhagiá hemorrhagiás stroke 11-3% Terhessé Terhesség ITO (ICU=intensive (ICU=intensive care unit) nem elé elérhetõ rhet õ

Nem mû mûködik együ együtt a beteg 7 Selectiv arterialis lysis Embolisatio • • • • • • Embolisatio (coil) coil) vesebiposziá vesebiposziát követõ vetõ vérzé rzés megoldá megoldására CoilCoil-tekercs Particulumok (PVA, Beadblock, Beadblock, DC Bead, Embozene) Embozene) Lipiodol Alcohol Tissue glue (cyanoacrilate) cyanoacrilate)-szö szövetragasztó vetragasztó Thrombin (pseudoaneurysmá pseudoaneurysmák eseté esetén) Vérzõ rzõ malignus uterus tumor embolisatioja Chemoembolisatio 8 4. MRI scan (T2, sagittal), Pre- and post-Procedural (if available) 5. MRI (T1 CE axial), Preand Post-Procedural Insert here MRI or CT scan Post-Procedural Comments: T1 weighted, contrast enhanced axial view before (left panel) and 5 month after (right panel) embolisation Comments: T2 weighted sagittal view before (left panel) and 5 month after (right panel) embolisation Vénás kró krónikus katé katéterek behelyezé behelyezése Vénás intervenciók

1. 2. Kró Krónikus infú infúzió ziós katé katéterek Ideiglenes (non(non-tunneled) tartam < 6 hé • ha a tervezett idõ hét idõtartam • Exit port szoros kö közelsé zelségben a punctio helyé helyéhez Hosszú Hosszútávú (tunneled) tartam > 6 hé • ha a tervezett idõ hét idõtartam Kró Krónikus infú infúzió ziós katé katéterek Port katé katéterek Chronic infusion catheters (tunneled) Indicatio: ndicatio: - Chemotherapia - Hosszú Hosszútávú parenteralis táplá plálás (Total Parenteral Nutrition, Nutrition, TPN) - Antibioticum kezelé kezelés - Hemodilalysis - Plasmapheresis 9 Chronic infusion catheters – Design Hickman single/ single/double lumen Insertios techniká technikák Jobb (vagy bal) bal) IJV (v. jugularis interna) interna) • a leggyakrabban alkalmazott • magasabb siker és alacsonyabb szö dméény ráta, szövõõdm ta, mint v. subclavia punctio eseté esetén • UH vezé vezérlé rlés ajá ajánlott • UK

NICE supports jugular approach V. subclavia • Infraclavicularis Infraclavicularis / supraclavicularis supraclavicularis (az utó utóbbi ritka, ritka, nehé nehézkes, zkes, kocká kockázatos) zatos) V. femoral is femoralis • legkö legkönnyebb • legmagasabb szö szövõ dmé dmény rá rátata- infectio, infectio, thrombosis) Szö Szövõdmé dmények IVC (v. cava inferior) inferior) filter behelyezé behelyezés Azonnali • • • PTX Véletlen nagyé nagyér punctio punctio vagy perforatio Légembó gembólia • Catheter malpositio Késõi • Infectio • Véna stenosis stenosis • Fibrin köpeny és thrombus képzõ dés pz õd IVC filter Absolut indicatio: indicatio: • Mélyvé lyvénás thrombosis (Deep venous thrombosis=DVT) thrombosis=DVT) ha az anticoagulatio contraindicalt ismé ismétlõ tlõdõ thromboembolia az anticoagulans therapia ellené ellenére anticolagulans therapia significans szö dméénnyel szöv õõdm nem érhetõ rhetõ el az adequat

anticoagulatio (a beteg együ együttmû ttmûködésének ellené ellenére sem) Idegentest eltá eltávolí volítás beszakadt pacemaker elektró elektród 10 Idegentest eltá eltávolí volítás 11 This document was created with Win2PDF available at http://www.daneprairiecom The unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use only