Medical knowledge | Radiology » Dr. Dömötöri Zsuzsa - Az emlődiagnosztika képalkotó eljárásai

Az emlődiagnosztika képalkotó eljárásai Az emlőcarcinoma jellemzői • Progresszív, de kezdetben nem szisztémás megbetegedés • Világszerte és hazánkban is ↑ a megbetegedések száma – Minden 8. magyar nőt érint – Vezető halálok a női daganatos betegségek között, > 2000/év Dr. Dö Dömötöri Zsuzsa SE Radioló Radiológiai és Onkoterá Onkoterápiá piás Klinika • Oka ismeretlen Æ nincs primer prevenció – Legfontosabb kockázati tényező: életkor • Mortalitás csökkentése jelenleg: – Korai felismerés (szűrővizsgálat) – Adekvát kezelés Emlővizsgáló módszerek Az emlőcarcinoma prognosztikai faktorai • Az emlőrák heterogén, progresszív, de kezdetben nem szisztémás betegség • Prognosztikai faktorai: – – – – – Tumornagyság Nyirokcsomóstátusz Malignitási fok (grade) Hisztológiai típus Életkor 1) Röntgenmammographia 2) UH-mammographia 3) Intervenciók 4) MRI 5) CT 6) Izotópvizsgálatok 7) DOBI

(Digital Optical Breast Imaging) 8) Digitális mammographia Komplex emlődiagnosztika Szimptómás csoport Aszimptomatikus csoport Klinikai vizsgálat Szűrővizsgálat Tapintás (szakorvosi) Tapintás (asszisztensi) Ultrahang (30 év alatt) Rtg.-mammographia Kontroll (2 év) (Kiegészítő felvételek) Ultrahang Kontroll Intervenció - Ductographia - (Pneumocystographia) - Biopsiák - FNAB (UH- vagy rtg.-vezérlés) - Core Kontroll Az emlő anatómiája Sebészi biopsia (hisztológia) Kontroll Egyéb vizsgálatok (MRI, izotóp, labor) Kontroll Terápia és kontroll 1 Miért a rtg.-mammographia? • Magas a szenzitivitása – Az emlő szerkezetétől függően 70-90% • Elfogadhatóan magas a specificitása • A jelentősen szenzitívebb módszerekhez (MRI, PET) képest – Lényegesen olcsóbb – Széles körben hozzáférhető • Mikor az emlőrákok száma emelkedni kezd, az emlő szerkezete kedvezően alakul a rtg.-mammographia számára Normál

emlőtípusok: I. típus Jellemzője: – Nagyszámú noduláris, 1-2 mm-es denzitás Nagyszámú lineáris denzitás Zsír Fibrotikus elemek Konkáv kontúrok – – – – Normál emlőtípusok: III. típus Jellemzője: – – Kifejezett lineáris elváltozások, főleg retroareolárisan Nincs noduláris denzitás Technikai követelmények • Alacsony kV-érték (25–35 kV) • Magas sugárintenzitás (mAs) • Speciális anód (Mo/Th) • Kettős fókusz (0,1–0,3 mm) • Speciális film • Speciális előhívás Normál emlőtípusok: II. típus Jellemzője: – – – Kevés noduláris denzitás Kevés lineáris denzitás Nincs kötőszövet Normál emlőtípusok: IV. típus Jellemzője: – – – Sok és nagy noduláris és lineáris elem Sok kötőszövet Kevés zsír 2 Normál emlőtípusok: V. típus Jellemzője: – – – Sok fibrosis Homogén, tejüveghez hasonló kép Konvex kontúrok Milyen elváltozást keressünk a mammographiás

felvételeken? • Aszimmetrikus denzitást: – Kör alakú vagy ovális léziót – Csillag alakú léziót – Nem specifikus aszimmetrikus denzitást • Microkalcifikátumot tumorárnyékkal • Microkalcifikátumot tumorárnyék nélkül • Retromamilláris eltérést Milyen elváltozást keressünk a mammographiás felvételeken? • Aszimmetrikus denzitást: – Kör alakú vagy ovális léziót – Csillag alakú léziót – Nem specifikus aszimmetrikus denzitást • Microkalcifikátumot tumorárnyékkal • Microkalcifikátumot tumorárnyék nélkül • Retromamilláris eltérést Milyen elváltozást keressünk a mammographiás felvételeken? • Aszimmetrikus denzitást: – Kör alakú vagy ovális léziót – Csillag alakú léziót – Nem specifikus aszimmetrikus denzitást • Microkalcifikátumot tumorárnyékkal • Microkalcifikátumot tumorárnyék nélkül • Retromamilláris eltérést 3 Milyen elváltozást keressünk a mammographiás

felvételeken? • Aszimmetrikus denzitást: – Kör alakú vagy ovális léziót – Csillag alakú léziót – Nem specifikus aszimmetrikus denzitást • Microkalcifikátumot tumorárnyékkal • Microkalcifikátumot tumorárnyék nélkül • Retromamilláris eltérést Milyen elváltozást keressünk a mammographiás felvételeken? • Aszimmetrikus denzitást: – Kör alakú vagy ovális léziót – Csillag alakú léziót – Nem specifikus aszimmetrikus denzitást • Microkalcifikátumot tumorárnyékkal • Microkalcifikátumot tumorárnyék nélkül • Retromamilláris eltérést Milyen elváltozást keressünk a mammographiás felvételeken? • Aszimmetrikus denzitást: – Kör alakú vagy ovális léziót – Csillag alakú léziót – Nem specifikus aszimmetrikus denzitást • Microkalcifikátumot tumorárnyékkal • Microkalcifikátumot tumorárnyék nélkül • Retromamilláris eltérést 4 Az UH-mammográfia leggyakoribb indikációi •

Tapintható rezisztencia • Ha kérdéses a röntgenmammográfia • Denz emlők, kiterjedt diszpláziák • 25 év alatt • 25 év fölött, ha a röntgenmammográfia kérdéses • Terhesség és szoptatás alatti emlőpanaszok • Gyulladásos emlő • Férfi emlő • Emlőimplantátum • Posztoperatív állapot • Recidivakeresés • UH-vezérelt biopsziák Az UH-mammográfia előnyei • Nincs sugárterhelés • Cystosus és szolid képletek elkülönítése • Szemellenőrzés Æ – UH-vezérelt cystapunctio (terápia), – UH-vezérelt mintavétel, – UH-vezérelt drótlokalizáció A jóindulatú emlőelváltozások UH morfológiája I. CYSTOSUS cysta) (komplikált A jóindulatú emlőelváltozások UH morfológiája I. CYSTOSUS (simplex cysta) • kerek, ovalis • echomentes • sima kontúr • éles elülső és hátsó kontúr • mögöttes hangerősítés • lateralis shadow jel • mobilis A jóindulatú emlőelváltozások UH morfológiája II.

SOLID KÉPLETEK • echoszegény vagy echodús • homogén szerkezet • kerek vagy ovalis • sima vagy lobulált kontúr • éles határ • hangerősítés, ritkán hangárnyék • lateralis shadow jel • komprimálható • Elmozdítható • Mélység szélesség aránya <1 5 A malignus emlőelváltozások UH morfológiája I. • Echoszegény • Inhomogén szerkezet • Szabálytalan alak (ritkán kerekded) • Egyenetlen kontúr • Életlen határ (néha széles echodús perem) • Hangárnyékolás • Lateralis shadow jel hiánya • Nem komprimálható • Fixált • Mélység, szélesség aránya >1 A malignus emlőelváltozások UH morfológiája V. • DIFFÚZ ELVÁLTOZÁS: Intervenciók az emlődiagnosztikában Doppler UH vizsgálat I. • Csak kiegészítő eljárás • Neo-angiogenesis HYPERVASCULARIZATIO 1. Pneumocystographia MAGASABB VÉREDÉNYDENZITÁS 2. Biopsiák 3. Preoperatív lokalizáció MAGASABB FLOW 4. Ductographia CSÖKKENT

PERIFÉRIÁS ELLENÁLLÁS Biopsiák Típusa FNAB Core-biopsia Automata pisztolyos Tű mérete Aspirációs citológia Sebészi Vákuumaspirációs (Mammotome) – Képalkotó vizsgálatokkal kimutatott elváltozások – A környező emlőállománytól eltérő tapintatú csomók • Előnye: 19-21 G 14-16 G 8-11 G Sejtek Szövethenger Szövethenger Szövet Diagnózis Citológiai Hisztológiai Hisztológiai hisztológiai Vezérlés UH, rtg. UH, rtg. UH, rtg. (Mammotome) Sebész (jelölődrót) Minta • Indikációk: – Gyors, olcsó, a beteg számára nem megterhelő, – A „tűhegyérzés” informál a daganat konzisztenciájáról – Sejtgazdag malignus daganatoknál: magas szenzitivitás és specificitás • Hátrány: – Sejtszintű információ – Sejtszegény daganatoknál kevésbé informatív – Értékelése gyakorlott patológust kíván 6 Core-biopsia • • • Indikációk: – benignitás: bizonyítás műtét nélkül

– malignitás: műtéti, terápiás tervezés – indeterminált meszek, torzulások Kontraindikációk: – Mintavétel technikai okok miatt nem lehetséges • túl kicsi az emlő • perifériás elhelyezkedésű a laesió • radial scar gyanúja reletív kontraindikáció • • • Szövődmények: • haematoma • collapsus • fertőzés, ritka Előnye: – hisztológiai diagnózis Hátránya: • nem informál a teljes laesióról • drága Kivitelezés: – automata pisztoly – 14-16 G tű Ductographia I. • Indikációk – Váladékozó emlő – Vérző emlő • • • • • Hormonális eltérés Ductectasia Krónikus gyulladás Benignus elváltozás Malignus folyamat Az emlő-MRI indikációi 1. Implantátumruptúra – Szenzitivitás: MRI : 78% Mammogr.: 28% UH: 59% Preoperatív lokalizáció • Indikáció: – Nem tapintható elváltozás – Optimális mennyiségű szövet eltávolítása • Jelölés eszközei: – – – – Dróthurok

Festék Izotópos jelölés: őrszemnyirokcsomó Bőrjelölés csak felületes elváltozásoknál • Vezérlés: UH, rtg., MRI • Ellenőrzés: specimenfelvétel Ductographia II. • Kivitelezés – Váladék előzetes citológiai vizsgálata – Mammographia – Váladékozó ductus kanülálása – Kontrasztanyagos feltöltés – Nagyított felvételek Az emlő-MRI indikációi 3. Multifokalitás, bilateralitás – Az emlőtumorok kb. 14-47% – más adatok szerint közel 60%-a – multifokális – Ellenoldali emlőtumor 3-12%-ban fordul elő 2. Okkult emlőcarcinomák kimutatása – Kb. 2%-ban: tapintható nyirokcsomó, de neg. mammographia, neg UH 7 Az emlő-MRI indikációi Az emlő-MRI indikációi 4. M pectoralis érintettségének felmérése – 5. Posztoperatív és sugárkezelés utáni állapot Hasznos azoknál a betegeknél, akiknél a folyamat kiterjedése mammographiával nem ítélhető meg – – – Dinamikus emlő-MRI Az emlő-MRI

indikációi A halmozás dinamikája: 6. Szűrővizsgálat a magas rizikójú, pozitív familiáris anamnézissel bíró 35 év alatti nőknél – Heg, recidiva, esetleg reziduális tumor differenciáldiagnosztikája, bizonytalan mammographiás és UH-kép mellett Posztoperatív elváltozások kb. 18 hónapig mutatnak halmozást Különösen hasznos az MRI, ha a felvételen nincs halmozás BRCA-1 és -2 típusú gént hordozóknál az emlőcc. gyakorisága 5% (14× gyakoribb, mint a normál populációban). Szükséges évente mammogr., UH és MRI Malignus: Benignus: • Gyors halmozás • Gyors wash-out • Centripetális halmozás • Lassú halmozás • Hosszabb plató • Plató után átmeneti emelkedés előfordul 7. Neoadjuváns kemoterápia hatásosságának pontos mérése Dinamikus emlő-MRI A halmozás megjelenése: • Alak: kerekded / szabálytalan / gyűrűszerű • Kontúr: egyenetlen / sima • Határ: éles / elmosódott • Eloszlás: homogén /

inhomogén Az emlő-MRI hátrányai • • • • • Magas költségek (berendezés, vizsgálat) Kontrasztanyag szükséges Sok felvétel Az értékelés nagy tapasztalatot igényel Nem alkalmas: – az in situ carcinomák kimutatására – mikrokalcifikátum vizsgálatára • Fals pozitív esetek a változatos kontrasztanyag-halmozás miatt 8 Az emlő CT-vizsgálata Emlőscintigraphia (99mTc-MIBI) • Ritkán vesszük igénybe • Indikáció lehet: – – – – Denz emlőben előforduló abnormalitás Az axilláris régió vizsgálata Mastitis carcinomatosa kiterjedésének megállapítása Mammographia és UH-vizsgálat nem végezhető (pl. kiterjedt ulcerált folyamat) – Mellkasfalközeli elváltozások – Mellkasfalat infiltráló folyamat pontos kiterjedése? Dedikált szcintimammográf (CZT detektorral) Emlő-SPECT Az emlő FDG-PET-vizsgálata • Alapja: – A tumorszövet megváltozott metabolizmusa: fokozott glukózfelhasználása •

Radiofarmakon: – 18F-deoxi-glukóz (FDG) • Speciális detektor Az emlő-PET indikációi Az emlő PET-vizsgálata • Bizonytalan malignitás megerősítése 1. eset • Multifokalitás, bilateralitás bizonyítása, kizárása • Ismeretlen eredetű metasztázis jelenléte Æ Æ primer tumor lokalizálása • Staging: – Tumor kiterjedésének pontos megállapítása – Nyirokcsomóstátusz felmérése • Követés: – Terápia hatékonyságának lemérése 2. eset – Recidiva kimutatása, főként posztoperatív és posztirradiációs állapotokban • Speciális esetek (pl. plexopathia okának kiderítése) 9 DOBI (Digital Optical Breast Imaging) Digitális mammographia • Térbeli felbontás nem jobb a hagyományos felvételekénél • Előnyei: – – – – – Gyors Æ több vizsgálat Jobb kontrasztfelbontás Kisebb sugárterhelés (~ 50% È) Olcsóbb Egyszerűbb tárolás, reprodukálás – Postprocessing (nagyítás, ablakolás) Digitális

mammographia • CAD = Computer Aided Diagnosis – – – – Második leolvasás Szenzitivitást növelheti „Kíméli” a radiológust Tapasztalatszerzés • Teleradiológia – Lehetséges a betegmozgás követése Æ biopsiák È – Távoli konzílium, supervisor – Távoli leletezés Köszö szönöm a figyelmet! 10