Medical knowledge | Paediatrics » Dr. Szabó András - A lázas gyermek ellátása

A lázas gyermek ellátása Prof. Dr Szabó András klinika igazgató, egyetemi tanár II. sz Gyermekklinika 2010. október 11 Testhőmérséklet Maghőmérséklet (rectalis, esophagealis +0.5 °C) Normális 36.5–375 °C Hypothermia <35.0 °C Hőemelkedés >37.5–383 °C Hyperthermia,Láz >38.4–399 °C Hyperpyrexia >40.0–415 °C Hőmérséklet emelkedése • Láz: A hypothalamus központi termosztát mőködésének megváltozása (set point) • Hyperthermia: A hőtermelés és hőleadás egyensúlyának felbomlása – – – – – – fokozott fizikai aktivitás insolatio magas külső páratartalom ichtyosis atropin hyperthyreosis Láz Típusok • Intermittaló láz: Néhány óráig emelkedett a hőmérséklet, majd normális marad. (malaria, kala-azar, pyaemia, septicemia) • Remittáló láz: A testhőmérséklet magas marad egész nap és a fluktuáció nagyobb mint 0,5 °C, (endocarditis). • Folyamatos láz: A hőmérséklet egész nap

magas és nem változik 0,5°C nagyobb mértékben 24 órán belül. (lobaris pneumonia, typhus, pyelonephritis, brucellosis, tons. folliculáris) Typhoid fever specifikus mintát mutat lassú emelkedés után és magas platon marad. • Bifázisos láz: (camelback fever) Vírusinfekciók • A neutropeniás láz: a normális immunitás hiányában jelentkezik. A bakteriális infekció gyorsan trerjed, ezért sűrgős ellátást igényel. Tünetek • Láz kísérő tünetei: betegségérzet, gyengeség, letargia, depresszió, anorexia, aluszékonyság, fokozott fájdalomérzékenység gyengült koncentráló képesség Rizikótényező • • • • • • < 3 hónapos kor Rossz általános állapot Leukocytosis, leukopaenia Balra tolt vérkép CRP emelkedés Immunsuppresszív állapot (koraszülöttek, transzplantáltak, malignus betegségek kezelése, steroid kezelés-nephrosis, Rheumatoid betegségek) Rizikótényező - Fokozott anyagcserével járó megterhelés

- Szaporább szívműködéssel, légzéssel járó keringés légzési megterhelés - Félelem a lázgörcstől – a láz fokozza a görcskészséget - A magas láz szöveti-, agykárosodást okoz, halálhoz is vezethet Differenciál diagnózis • Infekciók: influenza, malaria, mononucleosis, gastroenteritis, bőrgyulladások, tájogok • Immunbetegségek: lupus erythematosus, sarcoidosis, inflammatory bowel diseases, Kawasaki disease • Szövetkárosodások: hemolysis, sebészeti beavatkozás, infarctus, Crush szindróma, rhabdomyolisis, agyvérzés Incompatibilis transzfúziós reakció • Tumorok: vestumr, leukémia, lymphomák • Metabolikus betegségek: köszvény, porphyria,diabetes • Thrombo-embolia: tüdő-embolia, mély vénás thrombosis • FUO: Az ismeretlen eredetű tartós lázat : FUO-nak nevezzük (fever of unknown origin) A hőmérséklet szabályozása • Lázat okozó „pyrogének” prostaglandin E2-t (PGE2) szabadítanak fel. PGE2 a

hypotalamusra hat, amely beindítja a szisztémás választ. Hőtermelés indul és beáll egy magasabb hőmérséklet. • A hypothalamus egy termostáthoz hasonlítható (set point). Ha a set point emelkedik a szervezet hőt termel és csökkenti a hőleadást. • Vasoconstrictio csökkenti a bőr hőleadását, és hidegérzetet vált ki. Ha ez nem elegendő a vér hőmérsékletének megemeléséhez, akkor beindul a hőtermelés, borzongás kezdődik • Ha a láz csökken a hypothalamus lejjebb állítja a set ponitot, vasodilatáció következik, megszűnik a borzongás és nagyfokú verejtékezés indul. Pyrogenek • A lázat okozó anyagokat hívjuk pyrogeneknek • Exogen pyrogenek: A baktériumk lipopolysaccharide (LPS) fala. • Endogen pyrogenek Cytokinek, a makrofagok termelik és a hypothalamus set pont emelését váltják ki. • Interleukin 1 (α és β), interleukin 6 (IL-6) és a tumor necrosis factor-alpha (TNF α). • LPS aktiválja a makrofágokat, amely

termeli az endogén cytokineket. Arachidon sav metabolizmus • Az endogén cytokinek stimulálják és a PGE2 szintézishez vezet. • Enzimek: – phospholipase A2 (PLA2), – cyclooxygenase-2 (COX-2), – prostaglandin E2 synthase. A láz kialakulásának pathogenesise Fertőző ágens, Toxinok Gyulladásos mediátorok (exogen pyrogenek) Láz Hőtermelés nő Hőleadás csökken Monocyták, macrophagok Endothel sejtek Termoregulációs set point ⇑ Endogen pyrogének, cytokinek Il-1, Il-6,TNFa, INF b,c Hypothalamus endothel COX2 lázcsillapítók PGE2 Arachidonsav metabolit LÁZ • Adaptív szervezeti válaszreakció, amelynek hatására : – – – – – Baktériumok, vírusok szaporodása csökken Szérum vastartalma csökken T –sejt proliferáció gyorsul Lymphocyta transformáció gyorsul Interferon termelés fokozódik • Cryogenek (arginin, vasopressin ) a láz nem emelkedik 41,7 C° fölé • A láz csupán egy tünet, amelynek nem

elsősorban a csillapítása, hanem a mögötte rejlő okok felderítése az orvos fő feladata! • A lázcsillapítás jelenlegi tudományos tényeken alapuló orvosi indikciója, célja egyedül a közérzet, a beteg általános állapotának javítása. • Egyébként egészséges gyermekekben a 39 C° alatti láz csillapítása nem okvetlenül igényel kezelést, mivel - nem gyorsítja a betegség lezajlását. Lázmérés • A lázas állapot pontos mértéke nagyon fontos diagnosztikus szempont • Rektalis hőmérés a klinikai „gold standard” jól mutatja a maghőmérsékletet • Bár relatív invazív, veszélyes és időigényes mégis ennek alkalmazása szükséges a 3 év alatti gyermekek esetén, ha a terápiás döntéshez a hőmérséklet pontos meghatározása szükséges Lázmérés • Szájban (sublingualisan) 3 éves kor alatt nem praktikus lázat mérni • Hónaljban a mérés nem pontos mert az izzadás, a külső hőmérséklet és a bőr

keringése egyaránt befolyásolja az értéket • Bőrhőmérő nem a maghőmérsékletet méri Lázmérés • Fülhőmérő: infravörös hallójárat hőmérő, mérése jól korrelál a maghőmérséklettel, azonban a 3 év alatti gyermekeknél a két oldal között szignifikáns különbséget találtak. • Könnyen kivitelezhető, veszélytelen, alkalmas a lázmenet követésére, de pontos meghatározásra 3 év alatt nem javasolt. LÁZCSILLAPÍTÁS Fizikális eljárások •38-39°C fölött: 20-30 percenként váltott törzsborogatás •39 °C fölött: teljes test borogatás ? •40 °C fölött ? hőtőfürdő ? A fizikális hűtés önmagában való alkalmazása a testhőmérséklet ismételt, gyors emelkedését eredményezheti !! Victor Priessnitz 1799-1852 LÁZCSILLAPÍTÁS Fizikális eljárások • Megakadályozni a további hőmérséklet emelkedést, amíg a lázcsillapító hat • Életkornak és a körülményeknek megfelelő alkalmazás

(csecsemő-kisded, fürdőszoba ?) • Félreérthetőség elkerülése (telefon !) • „Megfázik a gyerek” • A láz dinamikusan változik, ezt követni kell LÁZCSILLAPÍTÓ GYÓGYSZEREK I. PIRAZOLON SZÁRMAZÉKOK: • Aminophenazon,noraminophenazon (Germicid, Algopyrin,Supp. noraminophenazoni (Fo-No) Supp.antipyretp inf /FoNo/ ) • Erőteljes láz és fájdalomcsillapító, gyulladásgátló hatás, Kifejezett antirheumatikus hatás • Mellékhatás: allergiás típusú agranulocytosis, komplement által közvetített cytolysis, eclampsia hajlam, nitrittel reagálva nitrózamin képződik – carcinogen ! • Adag: 10 mg/ kg, - 6 óránként LÁZCSILLAPÍTÓ GYÓGYSZEREK II. SZALICILSAV SZÁRMAZÉKOK ( Aspirin, Kalmopyrin, ASPRO, Istopyrin, Colfarit ) • Közepes láz és fájdalomcsillapító hatás, „ anti clotting” hatás, fokozza a fehérjebontást • Mellékhatás: gi. irritáció, prothrombin termelés gátlás, vérzékenység, fülzúgás, allergia,

Reye syndr. veszélye (varicella, influenza) • Adag ( lázcsillapító): 10-15 mg/kg/dos 4-6 óránként LÁZCSILLAPÍTÓ GYÓGYSZEREK III. EGYÉB NSAID –OK (non steroid anti-inflammatory drug) (Naprosyn , Cataflam, Ibuprofen-Nurofen ) • Igen kedvező láz, fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő hatás • Mellékhatás: gyomornyh. mérs irritációja, vesetoxicitás, albumin-kötődés, májenzim. emelkedés (kompetitív gátlás, újszülöttkori hyperbilirubinaemiában magicterus veszély ) • Adag: 10-30 mg/kg /die 3-4x elosztva LÁZCSILLAPÍTÓ GYÓGYSZEREK IV. ANILIN SZÁRMAZÉKOK: • Acetaminophen (Paracetamol, Panadol, Rubophen, Tylenol, Mexalen) • Fájd. csillapító hatása az előzőkkel azonos, lázcsillapitó hatása valamivel gyengébb, gyulladáscsökkentő hatása alig van. Kis terápiás hatásszélesség, alacsony biztonsági tartomány ! • Mellékhatás : májkárosítás, necrosis ( az előírt adagok mellett igen ritka ) • Adag:

10-(15) mg/kg - 6 óránként Hogyan csökkentsük a lázat? • • • • • • • • Paracetamol 10 mg/kg 4 óránként Paracetamol 15 mg/kg 4 óránként Ibuprofen 10 mg /kg 6 óránként Ibuprofen 15 mg /kg 6 óránként Paracetamol és Ibuprofen kombináció Alkoholos fürdő Langyos hűtőfürdő Jég hideg víz itatása Lázcsillapítás • 39° C felett a hűtőfürdő (26° C) gyorsabban csökkenti a hőmérsékletet a gyógyszernél. • Alcoholos vagy hideg fürdő hidegrázáshoz vezet, ezért kerülendő (az alkohol a bőrön át felszívódva toxikus) • A lázas gyermek folyadékszükséglete megnő, a lázcsillapítás tekintetében nincs előnye a hideg folyadék itatásnak a szobahőmérsékletű folyadékkal szemben (hányáscsillapítás?) Ibuprofen v. paracetamol 2 Meta-analysis eredménye • I. meta-analysis (10, randomizált kettős vak) - ibuprofen hatásosabb volt mint a paracetamol 4 és 6 órával a kezelés után • II. mata-analysis

(8 vizsgálat) - ibuprofen mind a lázcsillapító hatás erősségében, mind a tartósságában hatásosabb volt mint a paracetamol • Kritika: a vizsgálatok közel azonos dózist hasonlítottak össze, ezért később a paracetamol adagját megemelték (15mg/kg) I. / Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:521-6 II./ Br J Community Nurs 2002; 7:316-20 Lázcsillapítás • 38,5° C felett ajánlott a gyógyszeres lázcsillapítás • Lázcsillapítóknál csak a megfelelő dózis alkalmazása biztosítja a láz csillapítását • A túladagolás azonban súlyos mellékhatásokkal jár • Klinikai vizsgálatok nem igazoltak pozitív hatás a kombinált lázcsillapító alkalmazásával a túladagolás veszélye azonban nő Lázcsillapítás • Lázcsillapítás javasolt a fokozott kockázatú betegségben szenvedőknél ( anyagcserezavar, idegrendszeri kórképek, tüdő-, szív-, vagy egyéb krónikus betegségben szenvedők) • A hyperpyrexia ( >41C°) azonnali

csillapítást igényel! • <3 hónapos csecsemő lázas állapota fokozott figyelemre érdemes (sepsis) ! • A láz perzisztálása esetén 24-48 óra múlva a beteg ismételt vizsgálata elengedhetetlen! • Minden °C hőemelkedés az alapanyagcserét 10 %kal, a folyadékigényt 12%-kal növeli! • Katabolizmus + étvágytalanság miatt csökkenő fehérjebevitel • Lázdiéta: bő folyadék, kisebb kalóriatartalmú, magasabb szénhidrát arányú étrend. Átmeneti tej redukció! LÁZAS ECLAMPSIA I. • Tonusos-clonusos görcs, mely néhány mp-től kb. 10 percig tarthat • Kedvező prognózis • Gyakoriság: 3-4%, leginkább 9 hó és 5 éves kor között • Genetikai diszpozíció, 30 % körüli ismétlődési kockázattal • Az ismétlődés veszélye az egész gyermekkort tekintve kb 50% • Differenciáldiagnózis ! • Lázcsillapítással nem előzhető meg! • PHB tartós adásával az előfordulási esély csökkenthető, de mellékhatások miatt nem

javasolt. LÁZAS ECLAMPSIA II. KOMPLIKÁLT a lázas convulsió, ha : • a fentiektől eltérő életkorban, alacsonyabb láz, subfebrilitas mellett lép fel, • órákon belül, vagy egy lázas periódus kapcsán többször ismétlődik, • összesen 5-nél többször jelentkezik, • múló neurológiai deficit kíséri Epilepszia a későbbi életkorban : - Egyszerő lázgörcsnél ~ 1 %-ban - Komplikált lázgörcsnél ~ 9%-ban Esetismertetés • 15 éves fiú fejfájás és hányás miatt került felvételre sürgősségi osztályra anamnézise szerint előző nap bulizott sok sört ivott (talán mást is), kábítószer szedését határozottan tagadja, „csak fájdalomcsillapító tablettákat szokott szedni, mert a foga gyakran fáj” Fizikális vizsgálat • Fejfájáson kívül egyéb panasza nincs, de gyengének fáradtnak érzi magát. • Fizikális statusa eltérés nélkül, szív, tüdő norm. mája lépe nem nagyobb, icterusa nincs, RR: 180/100 Hgmm

bár sokat ivott, de vizelete kevés volt, nem volt dehydrált • Súlya nőtt Laborvizsgálatok • CRP, Vérkép normális • S-Na 132 mmol/l, S-K: 5,6 mmol/l, S-Ca 2,1 mmol/l, S-P: 0,9 mmol/l • SGOT: 175 U/ l, SGGT: 198 U/l • Kreatinin 145 umol/l • Összfehérje 60 g/l • ALP: 1455 U/l • INR: 1,1 (normális) Fájdalomcsillapítók • Különböző „gyári készítményű”, de paracethamol (acetaminophen) tartalmú fájdalomcsillapítókból a megengedett dózis dupláját vette be. • Paracetamol hepatotoxicitás megelőzése érdekében per os acetylcystein kezelést kezdtek. Paracetamol 50% a vesén választódik ki változatlan formában Paracetamol 5% a cytochrome P450 enzim által átalakul egy toxikus NAPQI metabolittá. Acetylcystein hatására fokozódik a Glutathion szintézis, ami a megköti a paracetamolból képződött NAPQI metabolitot a májsejtekben • USA-ban évente 70000 paracetamol túladagolás fordul elő • 300 eset letális

kimenetelű – Preklinikai mérgezés (normális májfunkciók) – Májkárosodás (emelkedett májfunkciós értékek) – Májelégtelenség encephalopathiával • (20-40% mortalitás) Acetylcystein kezelés • Nomogram az indikációhoz • Dózis per os 140 mg/kg majd 70 mg/kg 4 óránként • . • Hányinger és hányás a kezelés beállítását követően azonban fokozódott (acetylcystein mellékhatás ?), ezért intravénás kezelést kezdtek • Akut veseelégtelenség alakult ki, míg a májfunkciók romlása (GGT, protrombin idő) nem fokozódott. • Vesefunkció beszűkülés (Cr>120 umol/l) 48 % ban alakul ki a májelégtelenség mellett • Rossz prognózist jelent ha a vesefunkció is károsodik • Előfordulhat akut veseelégtelenség (tubuláris necrósis) kialakulása fulmináns májkárosodás nélkül is. • Acetylcystein nem védi ki a vesekárosodást ibuprofen* • • paracetamol* – nem szükséges monitorozni (6 g) előny:

– sok tapasztalat – kevés mellékhatás hátrány: – gyengébb, lassabb, kevésbé tartós hatás – szűkebb spektrum – sok kombinált készítmény tartalmazza (mellékhatások +) Túladagolás: – lehetséges a májkárosodás (max. adag: 4g/die) – következmény: reverzibilis – előny: – szélesebb spektrum, – gyorsabb, – tartósabb, – erőteljesebb hatás – kevés mellékhatás, ismert interakció hátrány: – NSAID mellékhatásprofil – kevésbé megszokott Túladagolás: *Sidler J, Frey B, Baerlocher K. Br J Clin Pract 1990; 44 (Suppl 70): 22-5, • • következmény: irreverzibilis *Walson PD, Galletta G, Braden NJ et al. Clin Pharmacol Ther 1989; 46: 9-17 *Kauffmann RE, Sawyer LA and Schienbaum ML. AJDC 1992; 146: 622-5 Összefoglalás • Gyógyszeres lázcsillapítás: 38,4°C felett • Fizikális hűtés: 39 °C felett • Első választandó gyógyszer gyermekeknél: – Ibuprofen és noraminophenazon (suppos.) • Az

adagolásra és a mellékhatásokra figyelni kell! • Rizikóbetegek kiszűrése