Medical knowledge | Hematology » Belgyógyászat, Hematológia

Belgyógyászat – Hematológia 1. ea Márc 26 (Kiss Attila): Haemopoesis, alapfogalmak (vizualitás, sejtek mikroszkópos eltérései!) Haemopoetikus ős- és progenitorsejtek: Haemop.őssejt önmegújító képességgel rendelkez, oszlásukkal és differenciálódásukkal a fő cs.v-i sejtsorok irányában elkötelezett progenitor sejteket hozzák létre: erythropoetikus-, garnulopoetikus-, monocyta-megakaryocyta-, lymphocyta sejtsorok. Semisolid mediumokban colonia-képző sajátossággal jellemezhető: CFU, GEMM, Meg, Eo, Ba, BFU, CFU. H.őssejt: PLURIPOTENS: képes erythrocyta, gran, thr, és ly irányban differenciálódni. REPLIKÁLNIképes önmagát:új módszerekkel igazolható(kutya irradiátiója,őssejttrpl) FACS(fluoresncens aktivált sejt szorter): pluripotens őssejtet identifikálni tudja CD34 fluoreszceinnel jel At. (áramlási citométer) ALAK: őssejt relatíve kicsiny, a magja arányosan nagyobb!Plazma mag arány fok. nő FEJL.: ha az őssejtet csv-i

sejttkultúrában tartják, aktív mozgással a stromasejtek felszínére vándorol; pseudopodiumszerű nyúlványokkal kontaktusba kerül a stromasejtekkel. (valószínű a diff. és a proliferáció a stromasejtek és az őssejtek közötti közvetlen kapcsrévén jön létre, és humorális a.ok(hormonok: trombopoetin, EPO) is szerepet játszanak A facs szelektált őssejt 5 nap múlva érett granulocytává differenciálódik. Irradiált egéren in vivo assay-je igazolta, hogy a facs szelektált őssejt hemopoetikus funk.-ja kialakul. Az őssejtkutatás a jővőben nagy szerepet fog játszani Ma a transzplantációban(trpl) van szerepe, és igen intenzív kemotherápiát tehet lehetővé. (tárolt őssejtek) hG-CSF: Leucogen 174As glikoprotein: Specifikusan stimulálja a granulocyta sejtsort, eredménye a funkcionálisan érett Neu-lek megjelenése. Őssejtek és progenitorsejtek proliferációja: a növekedés és a diff. hormonszerű „inducere” hatása alatt áll., ezeket az

a-kat a mikrokörnyezet stromális sejtjei maguk termelik Pl: col.stimfakt, epo, IL Extracell mátrix és stromális sejtek, amelyek befolyásolják a hemopoesist. Stromális: Ma, Fibroblast, Retikulum(takaró)sejtek, Zsírsejt, Endothelsejt E.C-is: Fibronectin, Haemonectin Laminin, collagen, Proteoglycanok plchondroitin, heparan(felületet biztosítják) Adhezív molekulák. A sejtadhéziós molekulák (CAM) intercell és extracell kapcsolatot biztosítják. Ligandok révén kapcsolódnak a receprorokhoz 3 főcsop-: Immunglobulin szupercsalád, selectinek, integrinek. Haemopoetikus növ.-i faktorok: Glycoproteinek: sejtsor irányába elkötelezett progenitor sejtek proliferációjában és differenciációjában játszanak szerepet. G-CSF, GM-CSF, EPO, Trombopoetin Őssejtfaktor SCF-Stem Cell Factor. Pluripotens őssejt növ-i faktora Lymphokinek és monokinek: Olyan glikoproteinek, amelyek Ly-ból és Mo-ból és Ma-ból szabadulnak fel, széles spektrumú hatást gyakorolnak a

hemopoesisre, az infekciókra adott válaszra, és a tumorsejtek inváziójára. Koplex hálózatot képeznek: IL-1, 2, 4, 6, 7, 9-13 1 2. ea Anaemiák, B12 hiány (Telek Béla) Anaemia --- tünet!, ha 120 g/dl alá csökken a Hgb. (ffi ez is alacsony lehet) Ált.szempontok: Anamnesis, van-e neki v. a csládban lépműtét; ffi esetén a mikrocyter hypochrom anaemiánál tumor kivizsgálás kell!!, nő esetén a menstr.miatt gyakoribb Fiz: nagy máj, lép, bőr stb Labor. Kompenzatórikus mech.: csv.-i erythropoesis nő csökken a Hgb O2-hez való affinitása.(könnyebben adja le) keringés eloszlás megváltozása. Osztályozás: 1. Akut, Chr 2. Súlyosság: enyhe, közepes, súlyos 3. Morfológia: micro-(<80), macro-(>100), normocytásNorm: MCV 80-100 fentoliter 4. Pathogenesis:csökkent képzés-a retikulocyta sz csökk; fokpusztulás–Rsz nő, fokveszteség-Rnő Fok.pusztulás (haemolysis) jelei: LDH indirbilirubinaemia, vizelet bilnincs, viz UBG , Haptoglobin 

Reticulocytosis  Congenitális: spherocytosis(Mo-on a leggyak), th:splenectómia 100% hatékony. Mindig a vvt beteg: inracorpusculáris.  AI hemolysis a leggyak. (Coombs+)  PNN – membránbetegség, ez az egyetlen forma, ami nem veleszületet. Complement mech Csökkent képzés: Reticulocyta n: 40-80 G/L 1. Stem cell zavar a. aplastikus anaemia b. akut leukémiák, MDS 2. Erythroid progenitor zav a. pure red cell aplasia(csak az erythropoesis károsodott csv-ben Nincs benne erythroid sejt. Kez: steroid, cyclosporin (gyógyítható) b. vesebetegségek, EPO  c. endocrin betegségek --- erythroid progenitor zavar 3. DNS szintzav (megaloblastos) a. B12 hiány b. Fólsav hiány 4. Hgb szintézis zavara (hypochrom, microcyter) a. Fe hiány b. Thalassémia 5. Ismeretlen különböző mech a. Chr betegségek b. Csvinfiltráció c. Sideroblastos anaemia, csak a csv Berlini kék festésével diagnosztizálható, bennük Berlini-testek, a N normoblastos vérképzés helyett,

erythroblastos vérképzés jell. Anaemia perniciosa: (Addison-Biermer anaemia, vészes vérszeg.) Ált.szempontok Antitestek: IF – IF hiány, a B12 nem szívódik fel. (csak állati er Feh-ben van, a termileumban szívódikfel, májban raktározódik) Parietális sejt elleni At. B12 hiány-----DNS szintézis zavara! 1. Haemopoesis  Macrocyter an. MCV Anisocytosis, poikilocytosis  Megaloblastos vérképzés – csv.-ben ineffektív erythropoesis, intramedulláris hemolysis (a magban fehér foltok, mintha hó esett volna bele).  Indir.bil+LDH , szinte citromsárgák a betegek 2  Óriás stábok, hypersegment,  Pancytopenia(leukopenia 3-G/L, thr 40-60e/ul 2. Gyomor-bél csat  Cheilosis  Hunter –glossitis (tükörnyelv)  Atrófiás gastritis – cc. 2-3x gyakoribb  Hisztamin refrakter anaciditás 3. IDR  Funniculáris myelosis. (ataxia, reflexhiány+Babinski poz!!), úgy érzi mintha a szőnyegen járna. Csv.vizsgálat előtt ne adjunk B12

vitamint sem (így a csv-i kép normalizálódhat, a dg-t befolyásolja) Tünetek: előzőek Lassan alakulnak ki. A B12 májraktár 3-4 évig elegendő Enyhe splenomegália lehet. Labor+csv. Anaemia, MCV, R.sz, indirbil, LDH, Schilling-teszt, seB12 szint, megaloblastos vérképzés Gastroscópia!! Atrófiás gastritis követése. B12 hiány oka  IF hiány: anaemia, gastrectomia,  Competition B12 : Vak bél kacs sy., Diphylobotrium latum  a felszívódás az ileumban: Sebészi rezekció, Chron bet.  Transzkobalamin hiány ritka  Csökkent bevitel ritka Fólsav hiány:  Csökk.bevitel ritka  Nem szívódik fel: sprue, gyógyszerek  Megnövekedett igény: chr.hemolysis, terhesség, expholiatív bőrbetegség  Fokozott veszetség: dyalisis  Aktív formába nem tud átalakulni: MTX B12 Folsav Macrocytás = Megaloblastos erythropoesis = Hisztamin refrakter anaciditás Ált. hiányzik Atrophiás gastritis Ált. hiányzik Schilling + N Neurológiai tünetek

Hiányzik Alacsoiny B12 se.szint Alacsony se. és vvt(!) fólsav Th: B12 Th: fólsav (alkoholistákban gyakori) B’” hiány esetén: Folsav nem adható ha nem biztos a folsav hiány dg.-a, mert az IDR-i tünetek súlyosbodnak az anaemia rendeződése mellett. 3 3.ea Fe hiányos an márc 28 A Fe hiánynak gyak nem sok köze a hematológiához. A másodlagos okot kell keresni a háttérben Fe (tulajdonságai, jellemzői lásd.gyógyszertan) A fe megoszlása: ffi nő Hgb 2,4g 1,7g Myogloboin 0,15g 0,12g Haem enzimek 0,02 0,015 Funkcionáló vas(citokróm, kataláz) Transzferrinhez kötött 0,004 0,003 Ferritin és hemosiderin 1g 0,3g Ferritn: apoferriti+vasfoszfáthidroxi mag, az apoferritin 4000-5000Fe atom megkötésére képes, Szintézisét a fe fokozza, nem toxikus formában tartja a fe-at Táplálék fe: ferri-hidroxid, HaemFe(húsok), ferri fehérje komplex. A táplálék fe 90%-a nem haem fe, ennek 5 %-a szívódik fel. A haem fe 20-30%-a felszívódik A 10-20mg bevitel 10

%-a szívódik fel 12mg a szükséges! Felszívódás: duodenum, folsav-jejunum, B12-term.ileum (gondolni kell bélbetegségekr,glutén érzstb) Gátolja: foszfát, Ca, antacida Segíti: Aminosavak, ascorbinsav Befoly: gyomorsavsecr., bélmotilitás, sebészeti beav Szabályozás: a fe felszívódását a prox.vékonybél nyhsejtjei szabályozzák 1.absorptio 2Raktározás(mucosa blokk) 3Fe transzport a plazma felé 1. befolyásolja a fe raktárak állapota, erythropoetikus aktivitás, hypoxia (maxfelszívódó napi mennyiség 3-5mg, fiziológiaianapi veszteség 1 mg + menstr 1,5mg terhesség alatti igény 2mg) 2. 1tarnszferrin plazmában és az ec térben biztosítja a szövetek közti feanyagcserét Apoferritin két homológ alegység, randomszerűen nagy aff-sal köti a fe-t. Formái: apotranszferri, monoferri-transzferrin, diferri-transzferrin. Termelés helye: hepatocyta 2. Tf-R: 2 alegység, 4 fe kötésére képes, az affinitás a szaturációtól függ (minél több fe annál

nagyobb aff.) 3. Ferritin – ferrihydroxi és apoferritin koplex se.Ferritin a fe hiány jó jelzője, de nem tökéletes (a direkt csv-i Fe festés a 2.vizsgálat ami még jó a fe hiány megitélésére Fe hiány fokozatai: Praelátens – a raktározott Fe mennyisége Látens – a se.Fe a seTf kompenzáció), a Fe felszívódás Manifeszt – microcyter, hypochrom an., a Hgb  RDV-a vvt szélességi megoszlása anisocytosisra poikilocytosisra utal. Labor: Hgb 135-175 g/l – 115-155 g/l Htc 0,4-0,5 Vvt 4,5-6,5 T/L – 3,9-5,6 T/L MCH (átl.vvthgb) 27-34 pg MCV (átl.vvttérf) 80-95 fl MCHC (átl.vvthgbkonc) 30-35g/dl Reticulocyta sz. 1 0-50G/L ---- Erythtropoetikus aktivitást jelzi Fe hiányban nő, súlyos fe hiányban csökken, apl.an esetén csökken seFe 14-29 umol/l (fe hiány: csökk, tumor csökk) TVK 45-72 umol/l (fe hiány: nő, tumor: seFerritin 20-300 umol/l (fe hiány: csökk, tumor: nő=ún. rigid vas, nem mobolizálódik, beépül). Transzferrin

2-3,8g/l (kevésbé szenzitív) Transzferrin szaturáció 16-45% 4 Berlini kék reakció (macrophagok. Erythroid prekuzorok) Tünetek: Befolyásolja - a kialakulás gyorsasága pl. 60hgb jól lehet chr vérzés esetén - vérszegénység súlyossága - életkor - Hgb O2 szaturáció görbe (2-3difoszfoglicerát) - cardiális állapot Ált.: fáradékonyság, terhelési dyspnoe, gyengeség, fejfájás, palpitatio, angina pectoris, cardiális decompensatio, zavartság, halvány nyh, subfebrilitás, systolés zörej. Obj: Glossitis (nem gyakori), szájnyh.atrófia, égő érzés, atrófiás aspecifikus gastritis Anguláris cheilosis, stomatitis Plummer-Vilson-sy. Szokatlan ételek evése Koilonycha (kanálköröm) Száraz bőr HAJHULLÁS Évekig tartó cystitis Okai: TUMOR kizárása! Chr vérvesztés: GI, gynecológia(mestr), hematúria Fokozott szükséglet: terhesség szoptatás, serdülőkor Malabsorptio: gastrectomia, coeliacia Nem megfelelő étrend Kivizsgálás: Labor (telj

vérkékp, thr-fvs sz., We, LDH, Fe, TVK, seFerritin, Kenet: morfológia fvs vvt:MCHC, MCV) Nőgyógyászat Gasztroenterológia: tu irányú rect.digvizsg, benzidin, hasi UH, endoscopia-biopszia, felszívódási zavar tisztázása(hemostasis, totál protein, Ca, cholesterin,) alacsonyak. Mellkas rtg. Széklet féregpete Angiográfia Vizeletvizsgálat (hematúria, hemosiderinúria) Kez.: Alapbet kez. Ferro-szulfát (Tardyferon 80mg; aktiferrin 34,5mg; Sorbifer durules –fe + C vit.100mg; 4-6 hónapig, az egyéni tolerancia különböző a készítményekre i.v Ferolecit (62,5mg) – 4-ferriglucanát? i.m Jectofer – nem annyira előnyös Fe hiányos labora: seFecsökk, TVK nő, seFerritin csökk, mcv-mchc-mch csökk; csv – RES vasraktár csökk, erythroblastok csökk, a Hgb elfo N Qualitatív: hypochr.microcyter, céltáblasejtek, poikilocytosis, anisocytosis,R-thr szám stb Diff dg.: chr gyulladás, tumor, thalassaemia, spherocytosis, DMPS 5 4.ea Haemolytikus anaemiák

(veleszületett formák) A vvt-ek pusztulásának oka: vvt-ék struktúrájának változása:corpusculáris(erythrocytopáthiás) A sejtkörnyezet kóros hatása:extracorpusculáris(serogen,toxikus)hemolysis /a corpusculáris okok ált. veleszületettek/ A haemoglobin mol.szerk:Haem-csoport, két alfa, két béta globin lánc, 2,3DPG ami a B láncokat kapcs.össze és stabilizálja a redukált hgb-t így csökkenti a hgb oxigén-affinitását A vvs-mebrán szerkezete:a glycophorinok átszövik a membránt. Szénhidrátok, vércsoport antigének, különféle sejtreceptorok, spektrinek találhatóak többek között a membránban, és egy hexagonálisrácsszerkezetet alkotnak. A spektrin és az ancirin is hozzájárulnak az aniontranszporthoz(?) A vvs-membránfehérjéket SDS PAGE (poliakrilamid gélelektroforézis) segítségével analizálják. A heamolysis ált.jelei: reticulocytosis, hyperregeneratív csv-i kép  Intrvasc.haemolysis:

vvs-hb-haptoglobin-csökken,-RES-aktíválódik, szabad hb-szint nő, haemoglobinúria, haemosiderinúria, seFe-LDH  Extravasc.haemolysis: a vvs-szétesése a RES-ben, sebilir  pleiochrom epe, urobilirubinaemia, bilirubinaemia nélkül(acholúriás icterus) Akut, chr, epizódikus. Tü: nagy deréktáji fájdalom, elesettség, icterus, láz, etc Splenomegália kialakulása és a lépben sequestrátió (keringésből kirekesztett vértömeg) következtében kialakuló súlyosbító tényező. Kompenzált és dekomp.haemolysis fogalma: a csv Kapacitása 6-8-szoros; occult vagy látens haemolysis, haemolyticus crisis. Aplasticus (aregeneratín crisis)-pl parvovirusB19 infekció hatására block az erythropoesis elkötelezett sejtjeiben és hirtelen sejtszámcsökkenés). Diák: Cabot-gyűrű,csv-kép hemolysisben, target sejtek,Howell-Jolly test,Heinz test,basophil punctatio Reticulocyta festése: Brillant-Krezil kék – a rez.RNS festődik=substantia reticulofilamentosa Zöldre

Festődik(kék+vvt-hgb vörös szín=zöld). 1. a mebrstruktúra zav Spherocytosis hereditaria: (Minkowski-Chauffard) Jell: spherocyták, reticulocytosis, Coombs- , +családi anamnesis,de sok at ünetmentes hordozó (a spherocyták mérete kisebb, mint a vvt, de a haematológiai automatánál a nagyobb átmérőnél lehet kifejezettebb növekedés, oka – heterizygótáknál, reticulocytasz.emelkedése is AD öröklődés. A lakosság 0,02%-a, gótikus szájpad, spina bifida, turricephalia A ’Na pumpa nem jól működik’. A vvs osmotikus rezcsökken (norm0,45-0,32% NaCl) Kétcsúcsú Price-Jones tip.görbe Th: splenectómia, ha transzfúziós igény alakúlt ki (100g/L alatt) gyakran van cholelithiasis, emiatt cholecystectomia. (facettált bilirubinkövek!-egymást több kő csiszolja) Herediter elliptoovalocytosis (nálunk ritka) 2. G6PDH-hiány - glycolysis zavara A vvs E szolgáltatásának a elégtelensége. X-recesszív öröklődés. Oxidáló szerek vagy fertőzések

hatására haemolyticus crisisek léphetnek fel. Enyhén kóros perifériás kenet Csökkent a G6PDH szint Favismus. A vicia fava babféle oxidánsai (isouramil, divicin) gyakran váltanak ki crisist Az USAban a feketék 10%-a. (szelektív előny a maláriával szemben) Az enzim hiánya miatt az O2-ből hidrogén-peroxid keletkezik, toxikus károsodás éri a vvs membránt, enzimeket---- Haemolysis, Heinz-test képződés. Th: a kiváltó tényetők kerülése, splenectómia. PK-, gluthation-reduktáz-szintetáz hiány. 3. A hgb struktúrájának megváltozása (a globin molrendellenessége) Qualitativ zavar, quantitativ zavar:haemoglobinopáthiák. Thalassaemia. Az anaemia mértékéhez képest jelentős fokú a microcytosis A családi anamnesisben szereplő, vagy az egész életet végigkísérő microcyter anaemia van. Kóros vvt morfológia: microcyta, achantocyta, céltábla alakú (target) sejtek. Itt is lehet facettált bilirubin kő 6 MCV MCH MCHC nagyon alacsony.

Howel-Jolly-testek: May-Grümwald-Giemsa festéssel is látszik. Béta-thal.: Nagyobb az A2(adult) és az F(foetalis)-hgb.szint (hgb-elfo) Földközi-tenger vidékén gyakoribb (thalasos=tenger), az alfa a távolkeleten. Hgb-F kimut.:hematológiai automatákhoz kontrollnak köldökzsinórvért lehet kérni a Szül-ről Borvidékek kapcsolata: filoxária gomba kipusztította a szőlőt Mo-on és olasz telepeseket hívtak be akik filox.rezisztens szőlőket hoztak be (letelepedésük)Másik magyarázat: mutáció HbA(alfa2 beta2), HbA2(alfa2 delta2), HbF(alfa2, gamma2) Béta-thalassaemia syndromák. Klinikai kép Béta-globin gének HbA HbA2 HbF% Homozygota béta Homozygota beta 0 Homozygota beta + Thalassaemia intermedia Homozygota beta + (enyhe) 97-99 0 <1 90-96 0-30 1-3 4-10 4-10 0-10 Thalassamia minor 80-95 80-95 4-8 4-8 1-5 1-5 Normális Thalassaemia major Heterozygota beta 0 Heterozygota beta + Thal-major v. Cooley-anaemia Alfa-thalasaemia syndromák Alfa globin

gének Syndroma Htc 4 N N 3 Tünetmentes hordozó N 2 Thalassaemia minor 32-40 60-75 fl 1 Haemoglobin H betegség 22-32 60-75 fl 0 Hydrops foetalis 6-100 MCV Th: súlyosabb formákban csv. átültetés jöhet szóba, jövőben őssejtmanipuláció ! A Howel-Jolly test splenectómia után jelenik meg. Ha eltűnik, akkor Splen umbulus-melléklép nő, fel kell keresni és el kell távolítani. 4. Sarlósejtes anaemia és rokon symdromák Az „anomális hemoglobinok” abban különböznek a normálisaktól, hogy a polipeptid láncpárok egyikében egy aminosavat egy másik helyetesít. HbS(alfa2 beta2 6-Glu-Val) HbC(alfa2 beta2 6-LysVal) A perifériás kenetben irreverzibilis módon sarló alakú sejtek láthatók. Pozitív a családi anamnesis, a beteg anamnesisében egész életen át tartó haemolyticus an.szerepel Visszatérő, fájdalmas epizódok kísérik a lép-infarctusokat. Másféle thrombosis is gyakori. A hb.elektroforézis során jól látható a hbS

(In vitro Na2So4-al provokálható) Drepanocytosis (sarlósejtes anaaemia) Főként négereken fordul elő. Az amerikai négerek 10%-a érintett A Hb-S mennyisége arányos a betegség súlyosságával. Klinikum: haemolyticus crisisek. Relatív malária rezisztensek (negatív szelekció) 7 5.ea Agarnulocytosis, Aplasticus anaemia (Udvardy Miklós) Agranulocytosis (=akut neutropénia az angolszász irodalomban)Diff.dgNeutropénia egyéb okai:517o OKA: szinte mindig vmilyen gyógyszer hatására ÉRÉSGÁTLÁS a Neu vonalon. Lényege: - az érett Neu-Myeloid sejtvonal hiányzik a csv-ből(60-70% segment 1-2%-ra csökk) a perifériás vérből (PB) - minden egyéb normál (pl.: nem anaemiás) Amidozophen /láz, fejfájás/ a leggyakoribb oka, de nagyon alacsony a neutropenia ahhoz képest, ahányan szedik. Angliában betiltották – talán tulzó Metotyrin /hyperthyreosis/ hetente fvs ellenőrzés kell a gyógyszer ajánlás szerint. Ticlopydin (thc aggregáció gátló) 0,8-1%-ban

is okozhat neutropéniát. Chlorocid /20g kumulatív dózis 4x0,5g hastífuszban---- agarnulocytosis Aplasticus an. is okozhat minden 5-50ezredik emberben, 1 csepp irrev aplan-t is okozhat KLINIKAI megjelenést /jugend, stab, segment számok alapján/ az abszolult Neu szám hat.meg <1500 Enyhe Komolyan veszélyeztetett <1000 <500 <250 ul Komoly Súlyos Kritikus Tünetek vannak, Életveszélyes áll. torokfájás, láz 60-80%halálozás kezelés nélkül * A számok irányadóak és prognosztikusak. *oka: elveszti az Ag-prezentáló képességet és a fagocytosist. TÜNETEK: láz, fejfájás, torokfájás, kisebesedett garat(elhanyagoltabb). Kb48óra alatt alki a tünetek, és ez alatt esik le 4-5ezerről 1,5e-re. Ha vki agarnulocytosisra hajlamos, és gyógyszert szed ami kiválthatná, akkor hetente jöjjön sejtszámolásra, de ha a tünetek jelentkeznek, hagyja ki a gyógyszert és jöjjön be sejtszámolásra, ha tovább szedi

Fertőzések:G+,G-,Candida,Aspergillus;gyakori a pneumónia DG: -IZOLÁLT NEUTROPENIA -Csv vizsg. kellhet, mert aleukémiás akut leukémiával összekeverhető – utóbiban az erythroid elemek eltérnek erythropoesis N, megakaryocyta N, lymphoid N, zsírtartalom N, Myeloid eltérés. 1.Myeloblast 2.PML Nagyon súlyos Átlagos súlyos, ha az érés itt reked meg 1-2% n, 20%felett leukémia 3.Myelocyta Enyhe -Nincs olyan in vivo próba, amellyel igazolni lehetne a szerre az érzékenységet! KEZ.: Az adott gyógyszer szedésének felfüggesztése. Ha 1000-500 alatti 1. csíraszegény szoba/nem látogatható, szájmaszk, sterilező kézmosó stb/ 2. széles spektrumú Ab 1000 alatt(lázas esetben 2-3 kombinálva)3genC 3. antimikotikum 500 alatt 4.G-CSF 500 alatt (CS(steroid)hatástalan!!!) A kezelés hatására 5-10 nap alatt gyógyúl, G-CSF hozzáadásával 1-2 nappal rövidül, de nagyon jelentős minden nap amit nyernek vele. (akár egy egészséges egyénnek enyhe

pneumoniában is meghalhat)! A gyógyszer újabb szedése után szinte 100%-ban bekövetkezik az agranulocytosis. Aplasztikus anaemia ismeretlen eredet. A csv-i sejtek quntitativ, qualitqtiv hiánya jellemzi DG:csv-Nagy zsírsejtek+néhány Ly;nem nagyon van Myeloid sejt,Megakaryocyta nincs!=Sivatagi csv 8 1.pancytopénia + csökkretikulocytaszám 2Hypocelluláris csv 3kóros sejt nincs Diffdg: Egyéb páncytopéniák. Myelodysplásia, akut leukémiák(de itt kóros sejtek), HCL(kóros sejt+splenomegália), TTP, SLE SÚLYOSSÁG: a Granulocytaszám hat.meg itt is 500 alatti Gransz SAA(súlyos aplasztikus an) Anaemia – ált. nem túl súlyos Thrombocytopaenia – vérzések, ált. nem túl súlyos Prognosis:1. 500 alatti Gransz; 2 a reticulocyta 1% alatti; 3 a csv cellularitása kisebb mint 20%; 4 thcsz 20000 alatti Ha ezekből 3 jelen van, akkor a túlélés 3 hó és 20% él 1 évnél tovább. OKAI: Haemopoetikus, pluripotens őssejt károsodása vagy szupressziója, ami

pancytopéniát okoz.  Parvovírus B19 (szerencsés esetben csak az erythropoesist érinti, ez reverzibilis.  HBV,HBC (halálos, rossz prognosis, főleg fiatalok)  Chloramphenicol, egyéb gyógyszerek,toxinok  Krizoterápia (Au készítmények, amit pl.RA esetén alkalmaznak)  Paroxizmális nocturnális hemoglobinúria (a C’rendszerrel szemben kevésbé ellenálló, Hemolysis, pancytopenia, thrpenia. Ez az egy hemolysis, ahol van pancytopenia!) CD56,CD59 = MUF Tünetei: Anaemia(fáradékonyság, sápadtság), neutropénia(bakteriális fertőzések), thcpénia(nyh, és bőrvérzések). Hepatosplenomegália, lymphadenopátia, csontfájdalmak nincsennek. !!!Általánosan: A purpura lehet: Száraz purpura – bőrön, Nedves purpura – nyh-án, ez a veszélyesebb, ferőzések! KEZ: Supp: Izolálni kell a beteget Antibiotikus, antimikotikus védelem Állapot javítása thcpenia, anaemia – transzfúzió ha kell! Súlyos esetben, csak akkor, ha muszály, mert a

transzplantáció esélyeit rontja! Csak szűrt és besugárzott készítmény adható, az idegen fvs GVH reakciót okoznának! A betegség kezdetén rögtön hisztokompatibilitási vizsgálatot kell megpróbálni Kuratív, Transzplantáció: 30-35 év alatti, ha van testvér, allogén csv trpl. /szent László Kórház) 20-25é alatti,nincs testvér:csv bankból kell keresni,ha tudnak hisztokompatibilitást nézni 35é felett – gyógyszeres kezelés, ez hatásos. Gyógyszeres CyclosporinA – fél-egy évig 4-8mg/ttkg ATG(AntiThymocytaGlobulin)Ez a döntő!4nap40mg/ttkgInfúzió.Hatása 2-3hét-3hóig CS 1-2mg/ttkg pár hétig – jobb eredmények GM-CSF (Sorgamostim) esetleg, de az előzőeket 3-as komb.alk Ha SLE-ében van plasmapheresis + Nagy D Prednisolon 9 6.ea ITP,HUS (Udvardy Miklós) Közös a kettőben a thcpénia ITP(immunthrombocytopénia)  Izolált thcpénia: nincs splenomegália,nincs egyéb vérképeltérés  CSV: a csv-ben sok megakaryocyta (izolált

megakaryocytás thcpénia). Mech: autoantitestek kötődnek rá, ezek vérátömlesztéssel átvihetőek, megbetegíti a recipienst. Diff dg:HUS,TTP,SLE,CLL,Gyógyszer!-HIT=Heparin indukálta thcpénia (leggyakoribb). PSEUDOTHCPÉNIA – EDTAval gátolt minta, arteficiális, thc-ák összecsapzódnak, az automata csökk thc.számot számol Ismételt vérvétel kell más alvadásgátlóval 1.Acut – gyermekek, fiatal felnőttek; vírusfertőzés, gyógyszer, darázscsípés expozíció után izolált thcpénia. TÜNETEK: Purpura, petechia, gingiva-ny.hvérzés, ritkán KIR-i tünet) Nincs tapintható splenomegália (ahol van az nem ITP).Ritkán UH-al 1-2 cm-es Th: 1mg/kg Prednisolon – thc.sz nő, az antitest okozta sequestráció a lépben megszűnik 8-10 nap alatt magától is meggyógyúl! ?Kell-e akkor kezelni – mai álláspont szerint igen, mert ha megsérül 10,000 alatti thc.sz alatt nagy lehet a vérzésveszély pl otthoni sér. 2.Chr - lassan kialakuló, hónapokkal

előtte is vérzéses tünetek lehetnek - általában 10,000 alatti thc.sz esetén jelentkeznek - ált. 40év körüli nők - csv Megakaryocytás (kicsivel több, mint acut esetben, de ez szubjektív) DG. Th: 1mg/kg/napPrednisolon 6-8 hétig. Kb2-3 hét alatt nő a thcsz10-15%; áltnem reagál A steroid mh-a:ulcerogén,ezért savszekréció gátlás kellQuamatel + K ion is kell, a fok.vesztés miatt Splenectómia, 2/3-ban hatásos, hatásosságban nincs összevethető egyéb tartós hatású eredményes kezelés.Lehetőleg ne adjunk műtét alatt thcszuszpenziót, mert az At-ek szétverik a thc-kat, hatástalan; másrészt az alapfolyamatot rontja, csak életveszélyben adható. Műtét előtt 4-5 nappal poliklonális nagy D-ú Ig kezelés(IVIG) 1g/kg 2 napon 1x, így a thc.sz nő Iv adható antiD savó Rh+ egyénben. (Monincs, csak im, ez nem jó) Iv 75mg/kg, a hemolysist blokkolja a Ma-ok blokkolásával Splenectómia veszélyei:fertőzések, majd sepsis és FULMINÁNS DIC

alakúlhat ki (3-as tipus). Ahol a splenectomia nem hatott, gyógyszeres, de nincs igazán hatásos szer, a legjobb a CyA, de toxicus. 1.CS; 2Vincristin 1,5mg/kg 4-6hétig 3CyA (a három szer kombinációja), 4.Azathioprin, 5 Cyclophopsphamid TTP-HUS-komplex A kettő pathológiailag uaz, de klinikailag eltérő. Moskowitc-sy – 90%-os halálozás gyermekben. HUS 60%-os HUS-vesetünet dominál ITP-IDR-i tünet dominál Th.: 1normál plazma beadással szinte 85% gyógyúl meg Valószínűleg az Ig Fc-része hat 2. Plazmapheresis + IVIG Pathogen: E.coli EHEC E7H157, verotoxinttartalmaz, ami a thc aggregálja, a vvt-t károsítja, a BM-t károsítja. A verotoxin kisér endotheljein-R-hoz kapcsolódik-apoptózis-thc aggregátió-a kisérlumen szűkülését okozza, ami a vvt-ék hemolysisét váltja ki. (Gyerekekben az endothelen van a legnagyob R sűrűség, kevesebb a pancreasban, agyban mégkevesebb, felnőttben fordítva.Felnőtteknél malignus hypetermia követheti?) A veseerek

elzáródása, nincs átfolyásvizelet csökken- uraemia! Egyéb toxin is okozhatja: shigella, HIV, CyA, terhesség ITP DG: leukocytosis, LDHnő, IDR-i tü(zavartság, hozzátartozót nehezen ismeri fel), DIC nincs, Megakaryocytás csv. Th: 1. Plasmapheresis amíg 100-150 G/L lesz a thcsz 2. Steroid, IVIG stb 3. Splenectómia (30-40% hatékony) 10 DIC /nem önálló betegség, nincs idiopáthiás DIC/ Chr.: paraneoplásiás vénás thromboembólus képzés fokozódása (a tuhatására véralvadási faktorok mobilizálódnak). PTI rövidebb, thc N, fibrinogén N Th: anticoaguláns heparin kezelés, Syncumár profilaxis Akut: szövetszétesés, égés trauma, (sepsis? lehet a 3.tip) --- nagy mennyiségű TF jut a keringésbe- VII faktor inaktív formája ?Yutah faktor komplexet képez- X aktíválódásprotrombin- trombin- fibrinogén- fibrin JELL. - Súlyos, drámai vérzékenység(nincs alvadási fakt., nincs thc) Diffúz vérzékenység mindenhol. - Véna punctiós helyekről

spontán vérzések - Szervperfúzió károsodása- végtaggangréna, mellékvesekáros.stb, Shock DG. thc 10G/L alatt, APTI TI Fibrinogén csökk, FDP D-dimer Th: sem plazma adásnak, thc adásnak, sem heparin adásnak önmagában nincs létjogosúltsága. A kiváltó ok megoldása is kell. 1. Faktor, thc adása 10-15mg/kg FFP /itt is nőhet a trombus képzés, de kevésbé/ KI:! A faktor és thc koncentrátumok, mert a trombusképzés nő! 2. Heparin 7E kg/óra, (jó 5Eis) kb 200-300/nap (önmagában elvérezne) Septicus DIC Gyakori, mikrotrombózis- szervperfúzió romlik- MOF, MOD Ok: toxin endothel apoptosis coaguláns hatás Kez: - Ez APC-vel megakadályozható (Mo.még nincs) - Plazmapheresis óvatosan - Jó O2 szaturáció (pulzoximéter monitorozás) 90%-os min. - Dopamin, dobutamin tilos! Oka a VC révén fokozza a károsodást. 11 7.ea Heveny myeloid leukémia (Kiss Attila) 525o A leukémia a vérképző sejtek malignus, proliferatív betegsége,

amely a vér sejtes összetételének mennyiségi és minőségi változásával jár. Az akut megjelölés a leukémiás sejtek éretlen vonalára vonatkozik, és nem jelenti szükségszerűen a betegség gyors progresszióját és rapid lefolyását. Klonális betegség. Az AML a myeloid ir-ban elkötelezett őssejt kontollálatlan szaporodása, de a leukémiás sejtek enm oszlanak gyorsabban, mint az egészségesek. A kóros differenciálódás a primitív sejtek felszaporodásához (akkumuláció) vezet. A malignus tumorok 10%-a, és a malignómák között a huszadik. A leukémiák 25%-a AML, és a középkorúakban és az idősebbekben a leggyakoribb Az össze-leukémiás esetek incidenciája: 13/100ezer személy/év azaz az AML 3-4/100ezer/év (Mo. 3-400 beteg/év is lehet. Ez azt jelenti, hogy a hematológiai központokban 40-60 beteg fordulhat elő évente) Etiológia: nem tisztázott, de dokumentált leukemogén faktor ismert. Öröklött tényezők (Down-kór, Fanconi

anaemia, ha az egypetéjű ikrek egyike beteg lesz a másik kockázata is nagyobb, ionizáló sugárzás /leukémia kockázat a kumulatív dózissal nő/, vírusok szerepe /humán protoonkogének aktíválódnak/. A HTLV-szerepe egyértelmű Környezeti tényezők (benzén, benzol, szerves oldószerek) egyéb malignus betegségek irradiáió, kemoterápiát követően fellépő secunder leukémia. TÜNETEK: 1. Rendszerint (látszólag) rövid előzményi adatok 2. Csontvelői-elégtenség tünetei a. anaemia, gyakran súlyos b. vérzés (bőr, íny, orr, GI, GU-traktus, KIR-i haemorrhagia) c. infekció: száj-orális ulceráció (gyakran Candida-fertőzéssel kapcsolatos, HSV, bacteriális infekció), perineum, bőr laesiók, tüdő, oesophageális candidiasis. 3. Szöveti infiltráció a. lymphadenopathia, splenomegális (AML M%) b. csontfájdalom, ízületi duzzanat c. KIR d. Renális zavar e. Tüdő infiltráció f. Bőr laesiók (’leukemoid’) 4. Általános tünetek: tss csökk

(10%-át), bacteriális virális infekció nélküli láz, éjszakai izzadás, gyengeség, anorexia 5. Egyéb tü: a. hyperuricaemia (köszvényhez, ill renális elégtelenséghez vezethet) b. DIC (különösen M+-ban) /a korai dg-hoz valamilyen marker kellene, Ph-kromoszóma, de ekkor már 10 a 12-ik malignus sejt van!/ a betegek 10-20%-ban dg-i problémát okozó preleukémiás-fázis állapítható meg, sokszor utólag. Ez a kérdés vezethet el a myelodysplásiás vagy dysmyelopoetikus sy fogalmához. Az osztályozás a kóros, de már felismerhető domináló sejttípus alapján történhet a FAB-ajámlat szerint. ALL (Tk!!!) L1 - kisméretű L2 - 2 Ly nagyságrendű, macrolymphocytás L3 - Burkitt tipusú cytoplazma vacuolizáció. AML M0 Akut differenciálatlan leukémia M1 Akut myeloblastos leukémia differenciálatlan sejtek, homogén csv, plasmaszegélyben granuláció szerű képlet lehet. M2 Akut myeloblastos leukémia differenciálódási hajlammal sejt plasmája basophil

granuláció (blast-prolymphocyta közti) 12 M3 Akut promyelocytás: pathológiás promyelocyták (3-5%), nagy vérzékrnység jell rá, a granulumokból alvadásaktív anyagok szab.fel – DIC; 2 forma microgranuláris, macrogranuláris; Auer rózsanyalább. Th: Retinsav- retinoid sav- a sejtek kiérlelhetőek, komplett remisszót eredményezhet, 15-17 kromoszóma PML/RAR transzlokációja, ezek R-ira hat a retinoin. Alkalmazásával a PI normalizálódik M4 kevert myelomonocytás (myeloblast +monocytoid blast) M5 Akut monoblastos leukémia: Monocytoid blastok (magi befűződés), 80% jelentős gingiva hyperplásia, de ez nem fogágybetegség, fertőzés miatt. (Liquor blastok lehetnek) M6 Erythroleukémia M7 Megakaryoblastos leukémia Th: Speciális centrumokban. 1. Supportív – haemoterápia: vvt-thc koncentrátum Irradiált és szűrt vérkészítmények az immunológiailag kompetens lymphocyták eltávolítása végett, ui ezek megnehezítik a csv.trpl-ót és a megfelelő

vérkészítmény adását  Ab, antimikotikum  Antiemetikum  Paróka (2-3hó után kinő)  Centrális kanül, mert a vénahálózat a citosztatikus kezeléssel károsodik  Félsteril osztály  Meningeális prevenció vagy kezelés  Koponya irradiáció  Pszichés vezetés 2. Destrukciós=citosztatikus kez 4 alapelve van: 1 A leukémia a sejtek betegsége, 2 Ezek klonálisan és genetikusan elkülönülnek a N sejtektől, 3. A betegséget okozó faktor a betegség kezdetén már nincs jelen, 4. A betegség a leukémiás sejtek elpusztításával gyógyítható. Cél: remisszió létrehozása, majd konszolidáció, ill fenntartó terápia=a residuális leukémiás sejtek számának csökkentése 10 a 12-ről 10 a 8-ra. Protokollok: DAT, COAP, Idarubicin, HDA(doxorubicin, citozin-arabinozid), OPAL (Onkovid=vincristin, Prednisolon, Adriamycin, ) 3. Differenciálódást indukáló kezelés M3 csop esetén Súlyos hemorrhágiás diathesis, atipusos promyelocyták

jelenléte, specifikus kr.transzlokációt(15q+;17q-) , nagyfokú anthracyclin érzékenység, jobb prognosis a többi aml-hez képest.retimoinsav alkalmazásával a malignus promyelocyták differenciálódásra késztethetők., ami átmenetileg a betegeknél CR eredményez. A szer (al-transz-retinoinsav) Vesanoid 45mg/m2 p.os, azonban hyperleukocytosis felléphet, ezért indikált a kombinált DAT kemoterápia. 4. HLA-identikus donor esetén 55-60é alatt indokolt Autológ csv trplindikációja is fennállhat. Prognosis: javuló, de a leukémiás centrumokban is csak 20-25%-os gyógyulással számolhatunk az összleuk.populációban Fiatalokban lehet akár 50%-os Kedvezőtlen prognosis. Nagy sejtszám, idős kor, praeleukémiés fázis, M5-M7 tipusok, némely citogenetikai eltérés. Cytokémiai reakciók: Sudan fekete: lipid a. feketéssé válik PAS: perinukleáris granuláris pozitivitás NSA: Mo leuk+ Savi foszfatáz: T-ALL+ Tükörsejtes Lymphoid Leukémia Auer pálca

Monoklonális At-ek: B: CD19, 20; T: 7/Tdt, cd3/cd33, cd3/Tdt; AML cd13/cd5, cd3/Tdt stb. Cytogenetikai reakciók:Phyladelphia-akut, t8-21-jó prognosis, t15-17promyelocyta, 16kr vesztése-M4, Myelodysplásiás sy lap! 13 8.ea Heveny lymphoid leukémia (Telek Béla) Myeloblastok Lymphoid blastok (leukémiák)elkülönítése. Szemcsék, granulációk Agarnuláris Sudán+ SudánMPO+ MPOAuer pálca + * PAS+ *20%-ban van, de ha van biztos, hogy AML leukémiás CSV festés May-Grümwald-Giemsa, a differenciáció a kezelés szempontjából fontos. A gyerekkori ALL 70%-a kezelhető ALL Akut leukémiák 20-25%-a Klonális betegség (1 sejt malignusan transzformálódik=1db lymphoid progenitor sejtmalignus transzf- érés gátlás- akkumuláció, proliferáció) Lymphoblastos infiltráció (csv, PB, egyéb szervek) Etiológia ismeretlen (irradiáció, kémiai a.-ok, citosztatikumok, EBV(Burkitt-lymph),HTLV-1 (ATLL)=1 olyan malignus haematológiai bet. ahol a vírus infszerepe biz

Klinikai tü.  Csv-i elégtelenség tünetei: ízületi panaszok, gyengeség,(anaemia), vérzékenység(thcpénia), láz(neutropénia)- infekciók, stomatotis, ízületi fájdalom  Csontfájdalom  IDR-i érintettség (meningeális leukémia) ! myeloidban nincs!  Testis érintettség- gyermekkorban  Mediastinális tumor (T-ALL) Fizikális: Bőr és nyh vérzések, stomatitis, mérsékelt hepatosplenomegália, lymphadenopáthia. (nem jell a nagy máj és lép) Labor:  Anaemia, leukopénia, thcpénia (pancytopenia)  Leuokcytosis (blast-sejtek)  LDH nő, hyperurikémia!!  Liquor eltérések – sejtszám nő ha van KIR-i érintettség Dg: pancytopenia + keringő blastsejtek = leukémia Hypercelluláris csv 30% feletti lymphoblast FAB osztályozás: L1 – kis lymphoblastos (gyerek gyakori, felnőtt ritka) L2 – kis és nagy lymph.(felnőttek) L3 – Burkitt sejtes (May-Grümwald-Giemsa – Basophil cytoplasma Vakuolizáció), ma ez a legjobb prognosisú.

Immunológiai oszt. I. B-sejtes ALL 80% II. T-sejtes ALL 20% I.  Granuláris PAS pozitivitás  Tdt+  B-sejt markerek: CD10, 19, 20, 22  Immunglobulin-génátrendeződés Altípusok: Common ALL cd10+, TdT+ Null? ALL cd10-, TdT+ Pre ALL cd10+,TdT+, CIg+(citoplazmatikus Ig) B-ALL(L3, Burkitt) ritka; felszíni Ig+ (itt már van), TdT-(ez az egy) 14 th:BFM német protokoll II.  Fiúkban gyakoribb; mediastinális érintetség!, kifejezett leukocytosis!  T-sejt marker +, CD2, 5, 7  TdT+  Fokális paranukleáris acid foszfatáz aktivitás!! Nagyon specifikus  T-sejt-R génátrendeződés! Diff.Dg: CLL (gyakorlottnak nem csv) NHL (leukémiás fázis!) Aplasticus an.(itt is pancytopenia van, de nincs blastos infiltráció CGL lymphoblastos infiltráció – nehéz elkülöníteni: itt ált nagy lép van, Ph+ kb 90% Prognosztikai faktorok: kor; Philadelphia+ 25%-uk, rossz prog nem gyógyíthatóak kemoterápiával, trpl-ni kell!; kifejezett leukocytosis –

30.000/ul diagnóziskor; mennyi idő alatt kerül remisszióban – 6 héten belül jó. Th: 1. Remisszió indukció – Vincristin,Prednisolon,Daunorubicin,L-asparagináz (OPAL) 2. IDR-i profilaxis 3. Konszolidációs kezelés 4. Fenntartó kezelés 1. eredménye - 70-80%-ban CR(komplett rem) = 5% alatti bastsejt a csv + minden N - Indukciós kezelésnél halálozás 5-10% /infekció , vérzés/ - Non-responder 2. 6hét – it(intratechális) MTX v alexát v citarabin /protokollok szerint más/ Koponya irradiáció 3. 9 hónap, változó protokollok szerint 1. intenzív kemotherápia, több ciklus, gyakori relapsus 2. allogén csv trpl, ha rosszabbak a progfakt-ok, de nagy mortalitás, kevés relapsus 4. 2-3 év kevésbé intenzív MTX, Mercaptopurin (tartós kis D) Refrakter esetek és a relapsus kezelése: Nagy D Alexan; FLAG-IDA prot. – Fludarabine, Idubinin?, nagyD Alexan + G-CSF Allogén csv trpl. Mindenkinek kell Suppurtív kezelés: a legnehezebb!!!, a többi a protokollok

szerint Vvt transzfúzió,thc transzfúzió 20.000/ul,izolálás,széles spekAb(3gen ceph+aminog) Növekedési faktorok(G-CSF, GM-CSF), Allopurinol, 5-HT-R anatgonisták. Kezelési eredmény: CR- 70-80%, remisszió időtartama 1-2év, 5 éves leukémia mentes időszak 15-30%, csv trpl 50-60% gyógyulás. Hibrid leukémiák, 1 bifenotípusú, 2 bilineális 15 9.ea CML (Udvardy Miklós) A krónikus myeloproliferatív betegségek csoportjába tartozik. Ez az a betegség csoport, amelyben a haemopoetikus őssejt, dominánsan, szinte kizárólag a myeloid őssejt szintjén következik be károdás. Krónikus malignus, klonális, proliferatív betegségek. Közös jellemzőjük még, vannak bizonyos transzformációk. A lymphoid vonal viszonylagosan megkímélt 4 nagyobb típus (van több altip.is): Betegség típusa Közös jellemzője CML Polycytaemia Myelofibrosis Ess. thrombocytaemia Krónikus malignus klonális lymphoploriferatív Kezelésük Leukémiába való átmenet

valószínűsége 100% Hydroxy urea, Interferon 12-15% mindegyikük 30-50% ketelésében haszonnal 1-2% alkalmazható CML: évente 20-30 új eset Mo-on 2-3 új egy-egy megyében. összesen 250-300 beteg, nők túlélése kb.fél évvel jobb Áltközépkorúak, 4-5 éves a bet lefolyása - 3 fázisa van. 1.Nyugodt fázis:3-5 évig tart, a Myeloblastok + Promyelocyták együtt 5% alatt (PB és BM is) 2.Acceleratio: 10-15% a kettő aránya együtt (PB-perifvér, BM-csontvelő) 3.Blastos fázis: 20% a kettő együtt, 0,5 éven belül†; 20% Myeloblast = AML - gyógyszeres kezeléssel gyógyíthatatlan, kérdés az 5 éves túlélés gyógyulás-e? Tünetcsoportok: 1. Gyakori, hogy fvs számolásra megy, évenkénti orvosi ellenőrzés a munkahelyeken Vérkép, mintha minden érési alak kint lenne a periférián („mintha a csv kiömlött volna a perifériára”) 2. Szinte minden esetben van splenomegália(lehet fájdalom, hasi diszkomfort) Diffdg ha pl.a lép nagy köldökig érő,

és a fvssz100000, akkor CML valószínű, de ha 17000, akkor myelofibrosis. 3. Anaemia, kezdetben általában nincs, sőt erythrocytosis lehet 4. Thc általában emelkedett (ok erythropoesis fokozott) 5. 2-3%-ban bizarr thrombosisok A betegség mol.háttere: GAPA Cytogenetika t(9;22) Ph+, Bcr-abl transzlokációja. Az abl tyrozin kináz aktivátor, 210kDa tömegű feh(P210) – a kóros fe.szint a sejtciklus zavarrához vezet. Progresszióval egyéb genetikai eltérés is jelentkezik. Blastos fázis várható! Dg: vérkép: balra tolt, teljes sejtsor látható, a csv. hasonló; a flowcytometer nem jellegzetes, cytogenetika döntő jelentőségű(Ph+) (a betegség neve ma CML az utóbbi időben, nem CGL. A CML 95%-a Ph+ cytogenetikával, a maradék ¾-e is pozitív FISH-el (így kb.98%) A maradék 1-2% CML-ben bizonytalan a Ph pozitivitás, egyesek a Ph+ eseteket nevezik CGL-nek) Th: 1. Hydroxiurea  Tünetileg kezelhető a krónikus fázis, akut fázisban AML vagy ALL protokoll,

attól függően myeloid vagy lymphoid jellegű.  4-5 hónappal lehet hosszabb a túlélés a kezeléssel.  Fvs számot csökkenti (normalizálja). Thc szcsökkenti, ha alacsony volt kissé növeli A fvs sz.csökkentésével a KIR is kialakuló leukastasist megszünteti, ami pl200000-nél van, ezáltal javítja a microcirculatiot. 2. alfa-INF 16   napi 3-5 millió E/m2 (láz, fejfájás, influenza szerű tünetek), legkisebb heti 20 millió E 30-40% cytogenetikai válasz kb.1 év = akkor, ha 65% alá csökken a Ph+ás (az adott klón visszaszorulására utal), az 1.-nek ilyen hatása nincs A bcl-abl eltűnik, ami PCR-al kimutatható. Csak trplesetén múlik el teljesen, de még akkor is visszajöhet A cytogen-ilag válaszolók 10-15 évig is nyugodt fázisban lehetnek. Hematológiai remiszió 50-60% = N vérképp kb.0,5-1év alatt  Folyamatos D emelés; Hydroxiureával kell kezdeni, 10-15ezerig kell a sejtszámot visszaszorítani, hogy az INF mellékhatásai

elfogadhatóak legyenek. 3. Liveg – Imatylin-metylát  Az abl-dependens Tyr-kinázt gátolja 95%-osan, amely Tyr-k a P210 feh.szintézisét generálja Úgy tűnik, elpusztulnak a Ph+ sejtek.  Előnye: - tabletta; 4-6 tabl/nap (4x100mg) - nem gátolja a szervezet teljes tyr-k aktivitását, nem cytostatikum kisebb megterh. - balstos fázisban is jelentkezhet remisszió, de ez átmeneti - mellékhatás kicsi  90% hematológiai remisszió, 55-60% cytogenetikai válasz. 0,5 év alatt Ph-ak lesznek  Mo-on nincs. Egyedi igény szerint hozzáférhető Indikáció: nyugodt fázis, INFt nem toleráló vagy egy év alatt 60%os cytogenetikai választ nem mutatók, blastos fázisban. 4.Trpl  Autológ csv átültetésnek nincs helye. Nem jobb az INF-nál az elért eredmény  Allogén 35 év alatt. Testvér vagy csvbank, relatív jó prognosisú esetben 55-60 alatt. Akinek van kompatibilis testvére, és nincs nagy anaemia, splenomegália, a thc.szN, tehát reljó prognosis - Ez

az egyetlen biztos gyógyulási lehetőség. De akut leukémia protokollal kell kezdeni, etoposid, cyclophosphamid, + teljes test irradiátió. 0,5 év alatt remisszióba kell hozni a trpl-ra. - 17%-os halálozású - akik INF kezelést kaptak, azoknál nem lehet trpl-ni. ? – melyiket érdemes választani(a prof se tudja). A betegnek kell döntenie a felvilágosítás után. Általában a gyógyszeres kezelést választják Trpl inkább 45 alatt, a legkisebb várható trpl-ós szövődményekkel járó esetekben. 17 10.ea CLL (Udvardy Miklós) A NHL közé tartozik. A 2000-e WHO lymphoma osztályozás jó, és érvényes NHL – B sejtes (90%) - Prekuzor Bsejtes: pl B sejtes akut lymphoblastos lymphoma - Perifériás Bsejtes: - folliculáris lymphoma(20-30%) - kis lymphocytás lymphomák: pl.CLL - extranoduláris lymphomák pl.gyomor MALT-lymphoma - anaplásiás B sejtes (ésT) - aggresszív B sejtes, Burkit lymphoma - plasmocytoma - köpeny-sejtes lymphoma (kezelése nem

megoldott) – T sejtes - Prekuzor T sejtes - Perifériás T sejtes Indolens lymphoma: az összes perifériás lymphoma ide tartozik. Lassú a lefolyás A kis lymphocytás B sejtes, indolens, érett a Ly, (T sejtes chr.lyleukis van, ez csak 5%, ezért a B sejtest értjük a CLL alatt). B-NHL: Perifériás tip.: - B-CLL 95% - HCL (hajas sejtes leukémia) - Lymphoplasmocytoid lymphoma - Kis lymphocytás lymphoma: nem leukémiás a vérkép, döntően ny.cs lokalizáció, tehát lymphomaszerű a megjelenés, döntően érett Ly-k vannak benne, mint CLL-ben, az immunfenotípus is uaz., csak itt nem jut ki a perifériára.  Talán a leggyakoribb leukémiás vérképpel járó betegség. Fiatal felnőttekben nagyon ritka Ritka 40 év. Ált60 év felettiek Ffiak aránya kissé magasabb  Izol. lymphocytosis: amelyre jell, hogy nagyon lassan nő a Ly aránya Nincs egyébb vérképi eltérés  Periféria: - 10.000 a Ly szám ismételt vizsgálattal, és immunfenotipus eltérés van Ez

CD5 CD19 vagy CD20 koexpresszio. A CD5 egy T sejt marker ami megjelenik ezen B sejteken. Ez jellemző a hosszú emlékezetű memória B sejtekre Ezek hosszú élettartamú sejtek. Az azonban nem bizonyított, hogy ezen sejtekből származna - Kenetben látszólag érett B sejtek arány 90%. Grumpecht árnyék van a kenetben  Csv.: 20-30% lymphocyta arány, amelyek diffúz, vagy gócos megjelenést mutatnak  ALL-vá képes átalakúlni ritkán. 200 eset a világon  Klonális evolúció közel a felében van – gyakran prolymphocytoid sejt lesz: nagyobb sejt, a sejtmagja szabálytalan, nincs élesen határolt nucleolusa.  Anaemia a csv infiltráció növekedésével a N erythropoesis kiszorulása, ezért lesz anaemia, alacsony reticulocytaszámmal a periférián. (ezen vérképi változások a progresszióval jelentkeznek, és eltérő klinikai stádiumokat jelölnek)  Thrombocytopenia. Rossz jel, ha a csv infiltrációja miatt alakúl ki Az anaemia és a thcpénia oka is

lehet immunhemolysis (a tarnszfúziót megnehezíti). Ezek Coombs+ak (elég gyakori lehet). Jell: icterus, anaemia, a hemolysis labor jelei, Coombs+ Kezelése: - steroid - kemotherápia, javíthatja, de olykor rontja - splenectómia, ha th. refrakter ITP dg-a: a csv-t meg kell nézni. Ha van N számú Megakaryocyta, akkor ITP valószínű, steroid kezelés kell. Ha alacsony a megakaryocyta szám, ez rossz prognosis, megfelelő kemoterápia kell.  Hypoglobulinaemia. Ig csökkent, 4g/l körüli, vagy alatta Kövfertőzésekre fogékonyság, a halálozás oka ált.ez, ezért bármilyen légúti fertőzésre Ab kezelés kell, pneumóniát és ÚTI-t kettős kombinációval kell kezelni: Carbopenem, Imipenem + 3.genCephalosporin; Monoth: 4genCephalosporin 18 Ha elégtelen, akkor IVIG 0,2-0,4g/kg 2 egymás utáni napon. (! nem az ITP-és 1g/kg, ami Immunszupresszív dózis) Az Ig azért alacsony, mert a N lymphoid sejtek kiszorúlnak a csv-ből, és nincs kiérett B sejt. De!

termelnek Ig = paraproteint, de ez a sejtek felszínén marad (ellentétben plasmocytoma paraproteinjeivel). Ezen paraproteinek az egér vvt-vel M-rosetta képzést mutatnak Régen ez diagnosztikus volt, ma flowcytometer. Prognosis: az előrehaladottságtól függ. (Rai- ezt használják inkább, de nincs lényegi különbség, Binett osztályozás) Rai stádium Rai 0 Rai I Rai II Rai III Rai IV Binet stádium A B C Három stádiumú rendszer Klinikai tünetek Átlagos túlélés években Alacsony kockázat Lymphocytosis csak a vérben és a csvben Rai 0 + ny.cs megnagyobbodás Közepes kockázat Rai I + splenomegália, +hepatomegália Rai II + anaemia Nagy kockázat 10-12 10 7 Rai III + thcpénia Klinikai tünetek 1-1,5 Átlagos túlélés években Ny.cs megnagyobbodás nem éri el 3 régiót, nincs anaemia és thcpénia 3 v. több nycs régió érintett Nincs, lehet anaemia és nincs thcpénia. Van thcpénia is. Kezelés: 12 7 2 Ha 150.000-t eléri a sejtszám

(lehet 500-600ezer is, de itt nem okoz leukostasist) Ha a sejtszám megkettőződik egy évnél rövidebb idő alatt. Ha II stádium. 1. Chlorambucil – lökésterápia, 1-1,5 év remissziót hozhat 0,6-1mg/kg 6 hónapig 2. < 65év Fludarabin 25-30mg/m2 4-6 alkalommal, esetleg Cyclophosphamiddal 3-3,5 remisszó, költséges, nem biztos, hogy a túlélést növeli. > 65év CVP – Cyclophosphamid, vincristin, prednisolon (ha vki 58éves, és rossz állapotban van, nagyon „öreg” akkor is lehet, tehát a kor nem általános határ csak irányadó) 3. Anti-CD52 monoklonális At /Compath/ - 6millió Ft Csak ritkán egyedi esetben 4. Ha <55év alatti, és van hisztokompatíbilis testvér akkor úttörő törekvés, az Allogén trpl Gyógyulást lehet elérni. Remisszió indukció kell hozzá (egyébb protokollok: CHOP – Cyclophosphamid, Adriamycin(hydroxydanurobicin), Oncovid (vincristin), Prednisolon; CEEP – Cycloph, Etoposid, Prednisolon) 19 11.ea Myeloma multiplex

= KLL féle betegség(Telek Béla) Plasmasejtek (legérettebb Bsejtek, Ig-t termelnek) klonális betegsége = 1 plasmasejt malignusan transzformálódik. Monoklonális Ig-t képeznek, de egy fajta kappa vagy lambda könnyűlánc van! Etiológia: Ismeretlen. (sugár kez, citosztatikum; nehéz bizonyítani, óvatosan kell nyilatkozni erről a beteg felé, az okok csak lehetségesek) Tünetek: - Csontfájdalom, DERÉKfájdalom, bordafájdalom. Gyakran rheumatológián jelentkeznek - Infekció, az immunitás csökkent, mert a N Ig term.csökkent, a celluláris immis - Anaemia, 20%-ban van már a dg idején. - Veseelégtelenség,20%kreatinin 200umol/l mértéktől akár a hemodyalisisig előfordulhat - Idegrendszeri, paraplégia, inkontinencia, harántlézió – idegsebészeti műtét szvt-i dg után a MM dg után belgyógyászati kezelés, további gócok keresése. Fizikális: nem jellemző (máj, lép nagyobb lehet, de ált nincs, anémiás tünetek lehetnek) Labor: Gyorsult We:100

körüli de nem mindig emelk.,Anaemia,Renális elégtelenség (urea, kreatinin), HyperCa, Paraprotein (immunelpho – M csipke), Összfehérje nő (N 80g/l, itt 100-140g/l) Csvelő vizsgálat és dg-kus triász  Myelóma-sejtes infiltráció. (15% feletti myeloma sejt 7 malignus plasmasejt)  Osteolysis – Rtg, a csontscintigáfia nem alkalmas. Osteoclast aktíváló faktort termel, osteolytikus laesió, koponya-, gerinc-, medence- rtg + ha pl fáj a karja arról is.  Paraproteinaemia – IgG IgA IgD, Bence-Jones proteinúria (K ésL könnyűlánc ürítés). IgM soha, akkor ez Waldenström macroglobulinaemia. A dg-hoz 2 elég vagy önmagában elég az első a csv., lehet pl nonsecretoros típus is Szövődmények  Anaemia: a csv infiltráció miatt, de a veseelégtelenség is hozzájárulhat. Az anaemia mértékéhez képest elégtelen erythropoesis.  Renális elégtelenség. okai: - Bence-Jones proteinúria - tubulus károsodás, talán ez a legfontosabb - hyperCa -

hyperuricaemia - infekció (chr.pyelonephritis) - vese myelómasejtes infiltrációja  Amyloid: szívelégtelenség, neuropátia  Patológiás törések (csigolya, humerus)  Hyperviscositás: összfeh nő – cardiális elégtelenség, szemészeti problémák, hemostasis zavar – vérzékenység pl IgE tipusban.  Gerincvelő harántlézió: paraplégia + incontinencia /széklet, vizelet/  Infekciók  HyperCa – obstipáció, somnolentia, súlyos esetben komatósus  Plasma-sejtes leukémia:2000et meghaladó plasmasejtszám a perifériás kenetben.Ritka, rossz prog Diff,dg - Benignus gammopáthia: nincs osteolysis, nincs veseelégtelenség, van paraprotein. Átmehet MM-be. - Tumorok: osteolyticus metastasis, nincs paraprotein, nincs myelóma-sejtes infiltráció. - Waldenström-macroglobulinaemia. Csv: lymphoplasmocytoid sejtek, máshogy néz ki mikroszkópban Nincs osteolysis Hyperviscositas van IgE szaporulat - Soliter plasmocytoma: csak egy csontban van pl

medence. Kezelés lokális irradiátio vagy sebészi megoldás. Prognosis - Durie-Salamon stádium I-III. (II st a kettő között, a tendencia a lényeg); A– nincs,B– van veseelégt Hgb Ca Osteolysis Paraprotein I N N Kevés III Anaemia HyperCa Rtg 20 Sok -  mikroglobulin, nagyon fontos prog.tényező!; - LDH Therápia 1. Kemoterápia 60 év felett - Melphalan(alkiláló szer) + Prednisolon (tabletták) - VAD /Vincristin, Adiamycin, Dexamethason/ gyorsabb remisszió, de a túlélés nem jobb. Régen az első terápiára rezisztenseknek fejlesztették ki. - M2 - EDAP /Etoposid, Dexamethason, Adrimamycin, CisPlatin/ 2. Perifériás őssejt transzplantáció 60 év alatt. Nem kuratív VAD protoklollal kell kezdeni, amely előnye, hogy a progenitor sejtet kíméli, veseelégtelenségben is alkalmazható. G-CSF-al kezelik a perifériáról nyert őssejteket, majd visszaadják a betegnek, ez az autológ, amely 5% alatti halálozással jár. Jobb, mint a kemoterápia

fiatalabb betegeknél. 2 egymást követő őssejttrpl-val jobb eredmények Allogén, testvér esetén, kuratív, de a halálozás 25%-os. 3. Supportív kezelés a. Transzfúzió, EPO (60-70% reagál, a legjobb eredményeket epoval ebben a betegségben érték el hematológiai betegségek közül) b. HyperCa kezelése (hydrálás, steroid, furosemid, ivbisphosphonát! – Codronat) c. Infekció kezelése d. HD – a veseelégtelenség a kemoterápiás kezelés után megszűnhet e. Plasmapheresis – ha tünetei vannak: szédülés, fejfájás, fullad, cardiális elégtelenség f. Lokális irradiátio + Ordexon /Dexamethason/ (nem laminectómia) – ha vkinek harántlésiója van és biztosan MM van, akkor irradiálni kell, és nem operálni, de ha nincs MM dg és harántlésió tünetei vannak, azonnali műtéti indikáció, a szvt-i dg kell. g. Bisphosphonát: osteolytikus laesio esetén csökkenti a patológiás törés valószínűségét (osteoporosisban is alkalmazzák) NAGY

LÉP!! – Myelofibrosis, CGL, HCL(nagy lép+pancytopénia) 21 12. ea Lymphogranulomatosis = Hodgin-kór = Hodgin lymphoma(Udvardy Miklós) Malignus, klonális, ploriferatív betegségek. Bilológiai tulajdonságában eltér a többi lymphomától NHL A csv.vizsgálatkor homogén HL A Ried-Steinberg rejtek száma alacsony Csv /pattogatot kukorica szerű mag, Ly lehet körülötte, környezetébe sok reaktív sejt/ Betegség Első tü észlelésekor gyakran többszörös 1-ik régióról a másikra terjed, hosszú terjedése lokalizáció, nincs régióról-régióra ideig respektálja a rekesz határát, hosszú terjedés, gyakori a csv érintettség, B idő után generalizálódik. tünetek. Kezelés Elkülönül A Ried-Stenberg sejt eredete tisztázódott 2000-re. B sejt eredetűek, IgH (nehézlánc) génátrendeződés van, ez minden B sejtes lymphomában van. Ratkóczi Sándor a rtg besugárzásos kezelés kitalálója. A háború után Torontóban alkalmazza Eredménye,

hogy az 5 éves túlélés 60%-ra emelkedett, akkor ez volt a legjobb az onkológiai bet-ek közül. E tanulmány után állították fel a stádium rendszert is 1. 1 nycs régió érintett 2. több nycs érintett, a rekesz határ respektált 3. a rekesz mko-án van nycs érintettség 4. extranoduláris (máj!, lép, a csv HL esetén ritkább) Szövettean: LP /lymphoid predominancia/ 5% Prognosis jó NS /Noduláris sclerotikus Ly sejt/ 30-50% Átlagos 30% Átlagostól kissé rosszabb MC /kevert sejtes/ LD /lymphoid depléció/ maradék Nagyon rossz B tünet: Fogyás: a ts 10%-át meghaladó 0,5 év alatt Láz: hónapok óta visszatérő 37,5C fokot meghaladó lázas időszakok Excesszív éjszakai izzadás, ált a lázzal együtt Viszketés: 10-20%, nagyon intenzív, kínzó viszketés (nem tudni miért) Jell: általában a fiatalokat érinti, 20 év körül van csúcs és 60 év körül is, de egyesek szerint ez a második csúcs nincs, ez val. valamilyen nhl Tünetek:

fájdalmatlan, tömött (’radírgumiszerű’, hasonló) nycs, reakciómentes, általában elmozdítható, össze nem kapaszkodó nycs, de szvt-i dg kell. Ált.a nyak bal oldalán supraclaviculárisan jelentkezik Oka? Dg.: labor We CRP enyhén  -mikroglobulin enyhén  vérkép ált N /lymphocytosis lehet/, albumin, LDH érdemes megnézni képalkotó Rtg: de nem elég ap irányú, CT is kell a hilusi nycs pontos meítélésére Hasi UH: máj, lép, nycs, ha kell hasi CT Lymphográfia: kellemetlen, ma már nem nagyon, microcirculátiós zavart okozhat. /CT kell a státus rögzítésére + követés céljából/ csv.: Van aki megnézi,általában nem nézik meg, mert ritkábban érintett. Diff.dg: Toxoplasma /szerológia/ stb Nycs: Hisztológia (sebészi nycs kimetszés); CD15+, Ried-Steinberg sejtek /a Dunán innen több a HC tip, a Dunán túl több az NS tip, mintha a Duna vonala határ lenne/ 22 FONTOS: ha a hilusban, mediastinumban a nycs megnagyobbodás 10cm

v.nagyobb!!!, vagy a mediastinum 1/3-át meghaladó, akkor Balky-diseasenek hívják. (CT kell) KEZELÉS: 2002.áprilisi - ha 24éves, nő, bal oldali supraclaviuláris nycs érintettség, 1 nycs régió érintett, NS tip, nincs B tünete, a CT, Rtg, UH negatívak, akkor standar rizkójú = kedvező prognosisú I/A - ha 40é, ffi, MC 3.st, B tünetekkel, vagy 2stBalky-disease, LDH akkor nagyon rossz prognosis I.A 1 régióra 30-36Gray IRRADIATIO (csak itt indikált), az 5éves túlélés 92-95%, ami gyógyulást is jelent. De 10 év után, mellkasi irradiatio esetén 2x az emlőrák kockázata I.B /B tünetek/ ABVD (Anthracyclin, Bleomycin, Vincristin, Drakarbazin?) NEM COPP!!! A kezelés rizikótól függően 4-6 ciklus.Nem több,mert több a mh + rezisztens sejtvonalak Nem copp oka: (cycloph, oncovid, prokarbazin, prednisolon) 1. 10x annyi sec acut leukémiát okoz 3-8 évvel később; 2. 70-90% oligospermia(spermabank!); 3 Tüdőrák IV.B ABVD – a köztesekben is Ez

kopaszodást okoz 85% feletti 5é túlélés 1% alatt a sec.AML kialakulása 20-30% oligospermia kialakulása, érinti a potenciát is, a másik is Balky-disease - ABVD 4 ciklus, majd CT megismétlése, esetleg 2-3 ABVD megismétlés. - Lehetőleg ne legyen ma már irradiatio (kombinált). Ugyancsak nő az AML Relapsus - Ha kemoszenzitív, autológ trpl lehet. Allogén egyéni elbírálás DHAP, ha erre reagál eltűnik a relapsus, akkor kemoszenzitív. - Nem kemoszenzitív, még rosszabb prognózis. 23 13.ea NHL Nem-Hodking Lymphoma (Telek Béla) Általános szempontok: - A lymphoid (immun) rendszer malignus betegsége - 20-40 év között a leggyakoribb neoplásia - Legtöbbször disseminált betegségként jelenik meg, a csv csaknem mindig érintett. - Az NHL 90% B sejt eredetű - Heterogén, különböző altípusok - A klinikai st. meghatározása kisebb jelentőségű, mint HL esetén, ahol a kezelést döntően a st határozza meg, nem a szvt, míg NHL-ben inkább a

szvt-tól függ. Etiológia: /ismeretlen/  Immunhiányos állapotok, immunszupresszív terápia köv.  AI betegségek  Kemoterápia, irradiatio  Vírus EBV-Burkitt, HTLV1-ATLL/Japán/, HIV-gyakoribb a primer cerebrális lymphoma, de akinek ez van nem biztos, hogy hiv+. Ny.cs egyszerű rajza, kiindulás helye:  Sinus: Anaplasztikus, Nagy sejtes  PC: Perifériás Tsejtes, Cután Tsejtes  F: Folliculáris, Burkitt, Mantle cell, Marginális zóna  MC: (medulláris kötegből) kis B lymphocytás CLL stb, Waldenström Klinikai tünetek:  Fájdalmatlan lymphadenomegália. Szvt kell a dg-hoz Ha porckemény-akkor inkább cc metastasis, rugalmasan tömött-inkább NHL HL, ha kis nycs, puha és minden N 4-6 hét alatt visszahúzódhat, nem kell rögtön szvt.  Mellkasi-köhögés, Hasi diszkomfort-lép, nycs. megnagyobbodás  Bőrlézió- T sejtesre jellemző  Gv kompresszió- Myeloma  Idr-i érintettség ritka NHL  B tünetek ritka NHL Fizikális: lép ,

máj nycs lép N 150g, lymphomák közül HCL-ben a legnagyobb. Labor: LDH, alkalikus foszfatáz(májérintettségre utalhat), We(a bet aktivizálódására utal, mint HL), Anaemia(Myeloma, ATLL), hyperuricaemia, paraprotein (MM, Waldenström) Osztályozás: 1996 WHO (ez itt egy pár példa) Indolens: lassú lefolyás, kezelés nélkül is 5-6 évig élhetnek, kis érett Ly nem szenzitívek, nem gyógyíthatóak. Bsjetes: B-CLL, HCLL, Folliculáris lymphomák Aggresszív: kez.nélkül hónapok alatt meghal Bsejtes: MM, Mantle cell, Burki-szrű, BALL, B-lymphoblastos ly, Tsejtes: perifériás (Mycosis fungioides, Sezary-sy), Anaplasticus stb. Nagyon aggresszív: hetek alatt meghalnak kez.nélkül éretlen blast sejtek, érzékenyek, kb 40% gyógyítható. B: Burkitt, precusor B sejtes ly/leuk, Plasma cell leuk, T: precusor T lymphoblastos ly/leuk, T-ALL, ATLL Dg: Mindig szvt, fontos a csv vizsgálat, ha vkinek lymphomája van. St.: Uaz mint a HL esetén (Ann Arbour

beosztás), itt a csv szinte mindig érintett IV st Módszer: Fizikális vizsgálat! Radilológiai.: mellkas rtg ct; hasi uh ct; csv; Staging laporotómia ma már nem csak ha máshol nincs nycs megnagyobbodás, ha lehet laporoscópos biopszia. Lymphogárfia, ma már nem. Alkalikus foszfatáz 24 Terápia Indolens = mérsékelten malignus lymphoma  Lassú prog, több éves túlélés  Mérsékelt szenzitivitás /palliatív terápia/  Indikáció: - tünetek vannak: hasi, mellkasi panasz, láz fogyás, nycs máj lép, anaemia thcpénia, nagy tumortömeg Balky lymphoma - lymphoma progresszió - csv elégtelenség - Bulky tu Korai st. (I-II): Radioth + kemoth Előrehaladott st. (III-IV): kemo: CVP, CHOP, fludarabin tartalmú kombináció. A túlélés nem javul, ha aggresszívebben kezelem. Antitest CD20 /2-3millió/ Stem cell trpl kuratív kezelés,remisszó indukció után;a túlélés növekedése nem biz. Kifejezett malignitású lymphomák  Gyors progresszió

/sűrgősen kezelendő-pár hét alatt kez.nélkül meghal/  Kifejezett szenzitivitás /kuratív jellegű terápia lehet/ Korai (I-II): Ritka, CHOP + Irradiatio Előrehaladott: (III-IV) – disseminált Prognosztikai faktorok: LDH, Ann Arbor st, beteg ált.állapota, kora 60 felett v alatt, extranoduláris érintettség. Ezekből számolható az IPI = Nemzetközi prognosztikai index, így van kis rizikójú, kis és nagy intermedier, nagy rizikójú csoport. CHOP – nemzetközi tanulmányok alapján nincs értelme aggresszívebb terápiának /drágább, toxikusabb, a túlélést nem növeli/. M-BACOD Ha a chopra th rez, rossz prognósis, DHAP kezelés. Trpl – ha nagy intermedier v nagy riz.csop első th DHAP /Dexamethason, Cisplatin, High dosis Ara-C, Prednisolon/, ha kemoszenzitív, akkor trpl. Mantle Cell Lymphoma: nem chop, Hyper C VAD protokoll 25 14.ea Thromboembóliák (Boda Zoltán) 1. Trombus tipusai Artériás: mechanismusában az érfal-thc kölcsönhatás a

fontos! Vénás: 90%-ában alsó végtagi. A mechanizmusban fontos: 1alvadási faktorok; 2PC, PS, antithrombinIII deficitek; 3.stasis Rizikófaktorok: idősek, lábgipsz – immobilizáció, malignus bet, terhesség, fogamzásgátló !!! a cholesterin, dohányzás, RR, DM – NEM AZ vénás tip.esetén Artériásnál az! Intarcardiális: 1.coronária, 2szívüregek pl:pitvarfibrilláció-60év felett a populáció 60%-a,70é 70% 3.billentyű-, műbillentyű thrombosis Diffúz:DIC,TTP=Moskowitzsy,HUS=Gasserkór,HIT,HITT-heparin indukáltathcpénia trombosisal 2. AMVT Dg – akut mély vénás trombózis Occlusív tipus: könnyebb felismerni. Non occl.tip: kis fájdalom tészta tapintatú, kis térfogat különbség, kissé cyanótikus, fényes bőr, nem hideg,soha nem fehér artériás. /Homans jel – hajlított térd mellett láb dorsálflektálása-fájdalom, nincs túl nagy jelentősége/  Color duplex scan: nem invazív, ismételhető(2. És 7nap), - látható és

hallható az áramlás  Labor: D-Dimer, főleg ha ELISA-val  Phlebográfia: invazív drága, nehezen ismételhető, spec.szakember igényesMa nem alkam 3. Predisponáló tényezők  Malignus betegség  Immobilis állapot  3 napnál hosszabb ágynyugalom  3 cm-nél nagyobb tf.különbség a láb vénái között  thromboembólia az anamnesisben  orális fogamzásgátló  + családi anamnesis – ha + (szülei, testvérei), akkor érdemes trombofíliára szűrni 4. Thrombophilia (trombosist szeretőt jelent)  45 év alatti tromboembólia  ismétlődő tromboembólia  családi halmozódás  „atípusos trombózisok” (cerebrális, hasüregi) 5. Szűrővizsgálatok (thrombophilia gyanú esetén) - AntitrombinIII hiány – ha 50%-os rendkívűl súlyos, ha homozigóta életképtelen hemofília, ahol 1% alatt súlyos hemofília, középsúlyos 3-5%, enyhe 5% feletti faktorszinteknél. - Protein-C /Purpura fulminansként jelenik meg csecsemőben/ -

Protein-S - FV-Leiden mutáció = APC rezisztencia a leggyakoribb. 506 Arg – Glu-ra cserélődik Az APC nem tud hozzákötődni, nem tudja az V-s faktort inaktíválni, a koaguláció aktív marad, fokozott trombózis hajlamot eredményez. Gyakoriság: 5-7%!! a FV-Leiden mut.heterozygota előfordulás Nem súlyos, de ha prvokáló tényező jön az lehet pl.hormonális változás, műtét A Leiden esetén 7x-es, fogamzásgátló esetén 6x a rizikó a trombosisra. A kettő együtt közel 40x-es 30x rizikó esetén szinte biztos, hogy bekövetkezik a trombózis. - FII polimorfizmus: 2%-os gyakoriság. - Hyperhomocysteinaemia: öröklött v. szerzet pl:leukémiák 30 (vmi?) fölött kell kezelni a középsúlyos és súlyos eseteket. Kezelése: FOLSAV + B6 vitamin 6. AMVT kezelése 1) Már a gyanú esetén a trombin hatás felfüggesztése érdekében, hogy a trombus növekedését gátoljuk, már a color doppler vizsgálatra küldéskor, azonnal iv. 5000NE Na-Heparin (1ml) 2)

Na-Heparin infúzió 30.000NE/24ó, vagy Ca-Heparin 2x17500NE (ma ezeket ha van LMWH akkor nem). LMWH 2x10E/tskg (2x1mg/tskg) 3) Orálisan: Syncumar kezelés. A heparin kezelés min4-6 napig A heparin kihagyható, ha 4 napig együtt kumarinnal az INR 2.0 két egymást követő napon (a beteg mobilizálható) 26 Labor kontroll: APTI 1,5-2,5 között. Heparin assay 02-04 E/ml között 7. Heparin rezisztencia (ritka)  Ha 40.000 E/nap heparin sem elégséges, az APTI nem nő  Ok: FVIII és heparin kötő fehérje mennyisége a plazmában nagy, gyulladásokban gyakori.  Teendő: LMWH adása, ez nem kötődik a fehérjéhez sem. UFA – unfruction heparin: kötődik az endothelhez, thchoz, fehérjéhez is. Az LMWH szinte 100%ban az antithrombin-III-hoz kötődik (így biovalibility 100%), ebben konformáció változást okoz, így gátolja meg a véralvadást 8. LMWH  Olyan effektíven hat, mint az UFH  Fix dózis (testsúlyhoz, kontroll nem szükséges)  Hosszú a

T1/2, jó a biologiai hasznosulás  Specifikus kötés az antitrombinIII-al 9. Orális anticoaguláns terápia  Warfarin É-Am, kumarin-EU. INR 20-30  Indikáció pl: műbill, pitvarfibrilláció estén élete végéig (artériás tip) Vénásnál 2 esetben: ismétlődő trombosisok után genetikai hiba igazolódik, vagy genetikai hiba ismert  Antikoaguláns hatáshoz csökkent protrombin szint szükséges, ehhez min.72 óra kell, de a Protein-C hamarabb csökken, ezért a kezelés első 72 órájában hypercoagulábilitást okoz (ezért is kell heparin párhuzamosan)  Heparin csak akkor szüntethető meg, ha az INR két egymást követő napon 2.0 feletti (ha proximálisabban van trombózis, nehezebben hagyható ki) 10. Anticoaguláns kezelés szövődményei Vérzés, thcpénia – HIT a leggyakoribb gyógyszer indukálta thcpénia, osteoporosis, bőrnecrosiskumarin miatt, mert a kezelés korai szakában hamarabb csökken a Protein-C 11. A vérzéses szövődmények

kezelése UFH: Protamin-szulfát injekció 100NE-re 1 mg iv. LMWH: a protamin-szulfáthoz sem kötődik jól, többet kell adni 30%-al. Kumarin: a kívánt INR 2-3.  Ha 3-5 között (vérzés nincs) – a dózis csökkentése  INR 5-10 (vérzés nincs) – 1-2 napig a kumarin kihagyása, és 2,5-5mg K vit.tabl  INR mérhetetlen (nem vérzik) – 5-10mg K vit.tabl  INR mérhetetlen és a beteg vérzik – 10mg K vit.iv, és mivel nem hat azonnal, ezért 400 FFP, a K vit.12óránként ismételni A vérzésveszély megszünésével a kumarin visszaépítése a heparin védelmében. 12. HIT - a heparin azonnali kihagyása, LMWH adása is kontraindikált(KI) - Hirudin v. Orgaran azonnali adása Kivétel KI – terhességben, mivel kis molekulatömegű, a placentán átjut. 13. Trombolysis (ritkán alkalmazott terápia) 1) MVT-SK 250NE 20 perc alatt, majd 100.000NE/óránként Indikáció: - Flegmasia colrea? dolens – az egész végtagott érintő - Magasra terjed: VCI – ha

eléri, akkor a másik lába is megdagad V.renális – ha eléri anúria, nincs vizelet 2) PE-100mg tPA/2óra alatt 14. Sebészi VCI-ba filter, ha ineffektív pl: ha a heparint adva az INR nő, de mégis tüdőembóliát kap, vagy KI az anticoaguláns kezelés pl: GI vérzés Sebészi trombectómia: ÉRSEBÉSZ (artériás) /vmilye Folgy katéterrel/. Csak ha a trombolysis KI és a végtag veszélyben van. 27