Medical knowledge | Nephrology » A glomerulopathiák fogalma, jelentősége, osztályozása

A glomerulopathiák fogalma, jelentősége, osztályozása • fogalma: a veseparenchyma azon betegségei, melyekben elsősorban (nem kizárólag) a glomerulusok érintettek • jelentősége: világszerte milliók betegsége végstádiumú veseelégtelenség (ESRD) gyakori oka fejlett államok: diabetes 30-40%, GN 15-20% fejlődő államok: malária, shistosomiasis 80-90%-a subklinikus • osztályozás szempontjai – kóreredet: immunpathomech. glomerulonephritis nem immunpath. glomerulopathia – hisztológiailag: proliferatív - nem proliferatív – klinikailag: syndromák M t p o c r y h ig J Glomerulopathiák kóreredete • Immunpathogenesisű glomerulonephritis – T-sejt dysfunctio (lymphokin) – immuncomplex lerakódás v. „in situ” képződés – autoantitest közvetített (aGBM, ANCA, aDNA) Immunfolyamatot elindító ok: ismeretlen (idiopathiás) ismert (infectió, gyógyszer, tumor) szisztémás immunbetegség (sec. GN) • Nem immunpathogenesisű

glomerulopathia – metabolikus ok (diabetes mellitus) – dysproteinaemiak (amyloidosis) – microangiopathiák – örökletes tényezők (collagen-IV, podocyta betegség) M t p o c r y h ig J Glomerulonephritisek gyakori ismert okai szövettan ismert ok megjegyzés Minimal change lymphoma, leukémia NSAID ritka, tumorkutatás nem kell gyakran interstitialis nephritis is Focalis glomerulosclerosis nagy vesék HIV, parvovírus, heroin genetika: podocin, Alport steroid reziszt., elektronmikr kisebb vesék, nincs nephrosis korábbi nephronvesztés IgA-nephro pathia alkoholos májcirrhosis coliakia, yersinia Hemophylus, CMV,EBV többség tünetmentes gluten-tejmentes diéta javíthat tonsillect. haematuriát javíthat M t Membranas bronchus, GI tumor nephropathia arany, penicilla., NSAID hepatitis B, SLE 50 év felett tumorkutatás kihagyás után 3-12 hó gyógyul endemiás területen gyermekkor első manifesztáció lehet Membranoprolif. cryoglob. és anti-HCV

mindig gyermekben gyakori ok felnőttben mindig kizárni HCV, endocarditis, absc. komplement defektus SLE, CLL, lymphoma p o c r y h ig J Glomerulonephritisek klinikai megjelenése • tünetmentes proteinuria (PU) / haematuria (HU) vizeleteltéréseket klinikai tünet nem kiséri • nephrosis syndroma PU> 3,5/n, s-albumin<30g/l, oedema, hyperlipidaemia • heveny nephritis hirtelen vesefunkció↓, HU, RR↑, mérs. PU, oedema + korai spontán oldódás • gyors progressziójú glomerulonephritis (RPGN) nephritis + vesefunkció gyors (napok, hetek) romlása • idült nephritis fokozatos-rejtett nephritis + vesefunkció lassú (évek) beszűkülése M t p o c r y h ig J Glomerulonephritisek hisztológiai beosztása, jellemző pathogenezisük hisztológiai típus pathogenesis nem-proliferatív minimal change GN (MCD) T-sejt focalis segmentalis glomeruloscler. (FSGS) T-sejt membranosus nephropathia (MNP) IC „in-situ” proliferatív

mesangioproliferatív (leggyakr. IgA-NP) IC endocapillaris diffúz (postinfectív) IC focalis proliferatív/necrotizáló membranoproliferatív (MPGN) M t h ig IC, ANCA p o c r y diffúz extracapillaris (félholdas-crescent) IC IC, aGBM, ANCA J GN-ek morfológiai jellemzői • • • • • • • • kiterjedtség: diffúz (glomerulusok > 80%-ában) v. focalis elhelyezkedés: egész glomerulusban v. segmentalisan sejtdússág: mesangialis/endothel prolif. v fvs exsudatio mesangialis sejtinterpositio (jelentős sejtprolif. miatt) mesangium lebenyezett, GBM kettős konturú kapillariskacs megvastagodás IC depozitio miatt (sebendo- subepithelialis v. intramebranas) nekrotizáló glomerulitis: glom. segmentalis lysise, helyén fibrinoid anyag, a többi kacs ép félholdképződés: epithel-fibroblast-macrofág prolif. majd fibrin dep. Bowman-tokon belül, glom compressio sclerosis, hyalinosis, fibrosis: chronikus elváltozások M t p o c r y h ig J

Kapcsolat a klinikai tünetek és a hisztológia megjelenés között GN-ekben • A klinikai kép önmagában ritkán jellegzetes kiv.: gyermekkori nephrosis, postreptococcalis GN itt a hisztológia nagy valószínűséggel megjósolható • A kapcsolat a legtöbb esetben nem szoros ugyanazon sy hátterében különböző morfológia ugyanazon pathológia mellett különböző klinikum vesebiopsia végzése szükséges! • Klinikum és szövettan együttes értékelése szükséges: kóreredet, prognózis, terápiás válasz előrejelzése céljából M t p o c r y h ig J Immunserológiai vizsgálatok GN-ekben • minden esetben elvégzendő (bármilyen GNre utaló sy-ban) – antinuklearis faktor (ANF) – komplementrendszer (CH50, C3, C4) – immunglobulinok (IgG-A-M) – cryoglobulin – anti-streptolysin-titer AST v. anti-dezoxiribonukleáz-B – hepatitis markerek (HBsAg és anti-HCV) • acut - RPGN illetve vasculitis gyanúkor – ANCA, anti-GMB • Vesebiopsia ill.

egyéb leletek birtokában – sejtmag ell. at-ek: SLE, PSS, SS, MCTD igazolása – immunelfo, immunfix. elfo: myeloma gyanú – antiCL, anti-beta2glikoprotein: antifoszfolipid sy gyanú – HIV ell. at: FSGS M t p o c r y h ig J Immunpathogenezisű GN-ek spec. kezelése • Lehetséges kiváltó ok megszüntetése – infectiók kezelése: antibiot., antivirális szerek góctalanítás (tonsillectomia) – gyógyszerek kihagyása, kerülése – tumorok korai felismerése, kezelése • Immunsuppresszív kezelés idiopathiás esetekben – steroid (P) oralis, methylprednizolon pulzus (MP) – cyclophosphamid (CP) pulzus, orális – cyclosporin (CsA) – azathioprim (AZA), mycophenolat mofetil (MMF) – monoclon. antitestek, immunglobulinok (IVIG) – plasmaferesis (PF), immunadsorptio M t p o c r y h ig J Immunsuppressív kezelés glomerulonephritisekben Szövettan Indikáció Báziskezelés Időtart Alternatív th minimal change nephrosis gyerek nephrosis

felnőtt gyak. relap gyerek steroid dependens steroid rezisztens 60 mg/m2 P 4 hét 1 mg/kg P 2-3 hó alternáló P CP 1,5-2 mg/kg (re)biopsia 3-4 hó 5-6 hó 2 év 3 hó - levamizol CyA 4 mg/kg ? CP / CsA Focalis glomerulosclerosis nephrosis steroid dependens steroid rezistens recurráló, postTx 1 mg/kg P 3-4 hó CsA 4 mg/kg CsA 4 mg/kg CsA 6-20 mg/kg 6-8 hó 18 hó 18 hó 2-3 hó CP 1,5 mg/kg CP 1,5 mg/kg ? + PF IgA-nephro- nephrosis, norm. Scr P 0,5-1 mg/kg 18 hó pathia RPGN MP + CP 2mg/kg 3 hó r y membranas PU>4g/n, romló Scr P 0,5+CP 1,5 mg PU>8g/n /kg együtt/váltva 6-9 hó membranoproliferatív PU>4g/n, romló Scr P 1 mg/kg, ?+ CP 1-2 év RPGN MP + CP 2mg/kg p o c M t J AZA 2 mg/kg ? +PF, IVIG h ig CP mono P + CsA ? P+AZA ? + PF Glomerulonephritisek kiegészítő kezelése • proteinuria (hyperfiltráció) csökkentése – fehérjeszegény diéta – ACEI (ARB) (normotensio esetén is) • antihypertensiv kezelés (PU-ban cél < 120/80

Hgmm) ACEI (ARB), Ca-ant. diuretikumok • oedema megszüntetése – sómegszorítás, thiazid és/v. aldosteron antagonista – furosemid, egyszeri adag és gyakoriság emelése po. – mannitol, human albumin, ultrafiltrálás • anticoagulálás (heparin, Syncumar) ha: s-alb.<25g/l, nagyadag steroid, korábbi thromb • lipidcsökkentés (statinok) • szövődmények megelőzése, kezelése M t p o c r y h ig J