Medical knowledge | Nephrology » Anaemia okai idült veseelégtelenségben

Anaemia okai idült veseelégtelenségben • elégtelen stimulus : erythropoietin hiány (döntő ok) – se-EPO nem felel meg az anaemia mértékének – EPO termelés helye: vese: peritubuláris interst. sejt (fibroblast) máj: magzatban 100%, felnőttben 15%-ban • csökkent csontvelői válasz (a meglévő EPO-ra) – gyulladás, infekciók cytokinek↑ – vashiány, folsav/B12 hiány – sec. hyperparathyr, Al intox • csökkent vvt élettartam (kb. 60-80 nap, norm 120 !) – külső ok: dialízis -vérvétel - GI vérzés – belső ok: chr. haemolysis, hypersplenia M t p o c r y h ig J EPO kezelés előnyei • transzfúzió szövődményei elkerülhetők: vírusfert.↓, hemosiderosis↓, HLA immunizáció↓ • életminőség javul: – anaemiás tünetek megszűnnek – jobb fizikai-szellemi teljesítőképesség – jobb psyches közérzet, rehabilitálhatóság • élettani funkciók javulnak – tápláltság, endokrin/sexualis funkciók javulnak –

vérzékenység, infekcióhajlam csökken • cardiorenális anaemia circulus viciosusa: anaemiaperctérfogat↑balkamra hypertrophia↑ szívelégtelenség vesefunkció romlása EPO termelés↓ anaemia↑ EPO cardiovascularis morbiditás↓, túlélés↑ M t p o c r y h ig J Anaemia vizsgálata veseelégtelenségben • vizsg. indokolt: praemenop. nő: Hb <120g/l férfi, postmenop. nő: Hb <130 g/l • Kötelező vizsgálatok – anaemia mértéke? Hb/Htc – micro-macrocyter? MCV/MCH – csontvelői válasz? reticulocyta – vasraktárak telitettsége? ferritin – funkc. vashiány: Tsat vagy hypovvt% vagy CHr – van-e gyulladás? CRP • szüks.e kiegészítő vizsg, okok kezelése • EPO hiány (renalis anaemia) valószínű – anaemia egyéb oka kizárható + GFR< 60ml/p • anaemia gyakorisága – GFR-től függ: 30ml/p: 15%, 15ml/p: 67% M t p o c r y h ig J EPO adása veseelégtelenségben • indokolt: egyéb ok nincs + Hb célérték alá

esik – predialízis >50%, dialízis 80-90% • cél Hb: 110-140 g/l között – mindig egyéni, függ: fiz. aktivitás, klin - card állapot – súlyos szívelégt.: <120g/l, kiv: súlyos tü pl angina • mód - gyakoriság: készítménytől függ • korrekció üteme: lassú, 6-10 hét alatt – kezdő epoetin dózis: sc. 60-100 E/kg hetente – Hb kontroll: kezdet 2-4 hét, ha stabil 6-8 hét – optimális Hb emelkedés: 10-20 g/l havonta – dózis módosítás: 25-50%-kal, 2-4 hetente M t p o c r y h ig J Renalis anaemia kezelési lehetőségei: erythropoesist stimuláló ágensek (ESA) • rekombináns human erythropoietin: rhEPO t1/2: iv 8ó, sc >24ó elnyújtott stimulus – epoetin-alfa: Eprex (gyakoribb PRCA miatt csak iv) – epoetin-béta: Neo-Recormon (sc 25%-kal ↓ adag) • rhEPO módosítása stabilitás -specifikus aktivitás↑, antigén termelés nélkül – darepoetin-alfa: Aranesp (+szénhidrt1/2: iv.25ó) – pegylalt epoetin-béta:

CERA (Cont.ErytRecAkt) • oralis, EPO hatást utánzó molekula (fejlesztés alatt) – HIF prolyl-hydroxylase inhibitorok M t p o c r y h ig J Erythropoesist stimuláló ágensek alkalmazása vesebetegekben Predializált, PD-vel kezelt, transzplantált Hemodializis kezelésben részesülő beteg javasolt mód subcután subcután (vagy intravénás) adagolás a korrekciós fázisban EA: nem adható EB: heti 1-3x DA: heti 1x EA: heti 3x i.v (kizárólag) EB: heti 1-3x s.c (vagy 3x iv) DA: heti 1x (sc. v iv) adagolás a fenntartó fázisban EA: nem adható EB: heti 1-3x DA: 2 (1-3) hetente EA: heti 3x (csak i.v) EB: heti 1-3x (s.c v iv) DA: 2 (1-3) hetente (s.c v iv) M t p o c r y EA: epoetin-alfa (Eprex), EB: epoetin-béta (Neo-Recormon) DA: darbepoetin-alfa (Aranesp) h ig J Vaspótlás EPO kezelés során • vasanyagcsere vizsgálata: 3 havonta – raktárak: ferritin (cél 200-600μg/l, fals↑, ha CRP↑) – funkcionális hiány jelzői: transferrin

saturatio: Tsat (cél 20-40%) v. hypochrom vvt%: hypovvt%, (cél <5%) v. reticulocyta Hb: CHr (cél >29) • vaspótlás oka: fok. képzés miatt fok igény + vesztés – abszolút hiány: ferritin <100μg/l – funkcionális: ferritin >100μg/l mellett Tsat<20% vagy hypovvt>5% vagy CHr • pótlásban részesítendő: mindenki folyamatosan kivéve: hemosiderosis (Tsat>50%, ferritin>800) • módja: predializis/CAPD: po. 200mg/n elemi vas – HD: iv. kb 2 g/év, pl Ferrlecit 62,5mg/2 hét M t p o c r y h ig J EPO resisztencia • heti igény >300 E/kg epoetin, >1,5μg/kg darbepoetin • gyakori okok: – vashiány (abszolút vagy funkcionális) – vérvesztés (GI, nőgyógy., vérvétel, heparin) – gyulladás, tumor (cytokin gátlás, RES blokád) – hyperparathyr. (csontvelő fibrosis, direkt PTH) • ritkább okok: – csontvelő dysfunctio (aluldialízis, myelodyspl.) – haemolysis (hypersplenia, gyógyszer, formald.) – B12 és/vagy

folsav hiány – aluminium intoxikáció (haem szint. gátlása) – terhesség – gyógyszerek (azathioprim, ACEI) M t p o c r y h ig J Gyulladás és anaemia • gyulladásos cytokinek szintje VE-ben ↑: ok: gyakoribb heveny vagy idült fertőzés ↓immunvéd., ISU th, alapbet pl vesecysta inf HD/PD: fistula/katéter, Tx: CMV/opport. fert „gyulladás”, nem fertőző ágens miatt VE: cytokinek és AGE renalis clearence↓ bioincompat., dializáló foly, acut-chr rejekció • következmény: atheroscler., malnutritio, anaemia • anaemizáló hatásuk lehetséges okai • • • • • M t csontvelői erythropoesis gátlása máj hepcidin term.↑Fe felszívódás↓+RES tárolás↑ erythropoietin képzés gátlása fokozott gastroint. vérzés r y h ig p infectio miatti funkc. vashiány dg: o c ferritin > 500ug/l, Tsat <20%, CRP: magas J Szűrővizsgálat Rezistencia oka További teendők Hb, Htc, MCV, MCV microcyter macrocyter fvs, thr

reticulocyta magas vashiány, Al intox. folsav/B12 hiány gyulladás, myelodyspl. haemolysis, ac. vérzés se Al, Desferal teszt se folsav/B12 quali, CRP, haematológus haptoglobin, LDH, Coombs vvt resist., Hgb elfo csontvelő vaspótlás, occult vérzés? C-vit., desferroxamin vaspótlás után kontroll endoscopiák gócvizsg., labor, tenyésztés immun, képalk., biopsiák nyaki UH, calcitriol, műtét dialízis dózis emelés táplálás EPO + dialízis adag↑ kezelés módosítás, EPO↑ csontvelő alacsony ferritin alacsony magas Tsat, hypovvt %, CHr széklet occult vér 3x CRP parathormon BUN, s-cr, KT/V albumin nőgyógyászat gyógyszeres kezelés haematológus konz., PRCA vashiány, abszolút haemosiderosis vashiány, relatív GI vérzés akut/idült infectio gyulladás, tumor hyperparathyreosis aluldialízis malnutritio terhesség azathioprin, ACEI myelodyspl., tumor M t p o c r y h ig J Mellékhatások EPO kezelés során • hypertonia jelentkezés,

súlyosbodás: 20-30% – oka: hypoxias vasodil. megszűnése, viszkozitás↑, direkt vasokonst. hatás (ET-II?) – teendő: vérnyomáscsökkentők adagjának emelése dializáltban „száraz testsúly” csökkentés EPO↓, refracter esetben kihagyás – megelőzés: lassú korrekció • fokozott thrombosis hajlam? fistula, dializátor ok: eleve rossz funkciójú fistula teendő: új fistula készítés, sz.e heparin emelése • EPO ellenes antitest pure red cell aplasia – sc alfa-EPO mellett 1998-2002 közt kb. 200 eset – ok: stabilizáló human albumin helyettesítése szer stabilitás↓, tárolás-kezelés be nem tartás? M t p o c r y h ig J Pure red cell aplasia (PRCA) • igen ritka, súlyos anaemia, a csontvelő szelektív erythroid aplasiájával • teendő rhEPO okozta PRCA gyanújakor súlyos anaemia ? (transzf., Hb↓>10 g/l /hét) reticulocyta < 10 G/l? fvs és thr : normális? csontvelő: erythroblast <5%? PRCA anti-rhEPO antitest

vizsgálata ha neg. : PRCA egyéb oka? idiopath., thymoma, SLE, RA, parvovírus • teendő PRCA igazolásakor – rhEPO azonnali kihagyás, más ESA sem adható – transzfundálás – immunsuppressiv kezelés, (vesetranszplantáció) – ha anti-EPO már nem detektálható újrakezelés? M t p o c r y h ig J