Medical knowledge | Nephrology » Analgetikum nephropata

Analgetikum nephropathia • Def.: rendszeres, tartós analgetikum szedés miatti papilla necrosis + idült tubulointerst. nephritis idült veseelégtelenség • Epid. nő:ffi = 6-7:1 , életkor 40-60 év – incidencia napjainkban Ny-Eu-ban csökken Svájc, Belgium, Ausztrália: ESRD>10%5% • Magyaro.: gyakoriság napjainkban nő ! DOTE 1990-2004: HD programba vettek 10% ! oka: fájdalomcsillapítók vénynélküli elérése kórkép jobb ismerete, diagnózisa (CT) idősek dialízisbe vétele M t r y h ig p HANS (Hungarian Analgesic Nephropathy Study) o c J Patológiai elváltozások • Capillárisok sclerosisa a felső húgyútak nyh-ban • Vesepapilla necrosis csúcson kezd., lat terjedés, demarkáció, calcif • Chr. intersticiális nephritis (ritkán gyors VPN esetén hiányozhat !) tubulus atrophia, interstitialis fibrosis, ly infilt. • FSGS (hypertrophiás területben glom. hyperfiltr) glom. collapsus, teljes oblit (atrophias regió) • Pyelon és

húgyhólyag tumorok M t p o c r y h ig J Patogenetikai tényezők analgetikus nephropathiában kombinált készítmények: additiv, synergista toxicitas (ált. APC= Aspirin+Phenac/Paracet+Coffein/Codein hozzászokás!) aspirin phenacetin paracetamol P450 dep. reaktív metabolitok + salicylat glutathion depléció magas medull. cc M t PG képzés gátlása h g medulláris ishemia i lipidperoxidáció r y p o c szöveti hypoxia, sejthalál J Hazai, veszélyes, kombinált analgetikumok (gyakoriság HANS-ban) készítmény (mg) phena cetin Antineuralgica tbl 46% VN 300 Pulv. antineuralg ex 300 Dolor tbl 150 16% ex-98 150 Salvador tbl Pulv.analgeticus 8% VN 200 ex Pulv. antidoloricus 13% 500 ex Pulv. codacetini ex 300 Pulv. spasmalgeticus 400 ex 16% ex-88 300 Karil tbl Pulv. combinatus 38% VN Saridon VN Demalgon tbl VN Barbamid tbl VN Quarelin VN Kefalgin tbl Pulv. Barbamidi com Pulv. Coffacyli VN Pulv. Coffacyli c cod parace pyra aspi tamol zol rin 200 200 150 150

300-450 300 500 300 200 400-200 150 350 500-350 250 150 270 284 400 150 280 500 500 coff codein barbit ein morph urat 50 50 10 80 75 70 30 50 20 10 30 100 50 50 180 130 60 40 60 10 120 50 50 20 p o c r y h ig M t J Renális tünetek analgetikum nephropathiában • Idült veseelégtelenség (végül végstádiumú) • Folyadék, elektrolit, pH zavarok gyakran (Na-K vesztés, acidosis, polyuria) • Concomittáló húgyúti inf. (tünetmentes - sepsis) • Vesekő (necr.papilla calcif, urea bontó bakt) • Ureter obstructio (VPN-kő-tu, tünetmentes-colica) • Hypertonia (parenchymás + gyakori RAS) • Acut veseelégtelenség gyakori fellépte (dehidráció, vérzés, AMI, sepsis, ACEI-NSAID, ureter obstr., miatt) M t p o c r y h ig J Extrarenalis tünetek analgetikum syndromában • Gastrointestinalis: ulcus, erosiv gastr., recid pancreatitis • Haematológiai: korán anaemia (VE, vérzés, haemolysis) • Cardiovascularis: gyors artherosclerosis (AMI,

bill.calcif, a ren stenosis) • Mozgásszervi: osteodystrophia, sec. hyperparathyr, köszvény • Neuropsychiátria: fejfájás, neurosis, depressio, egyéb addikció M t p o c r y h ig J Diagnózis analg. nephropathiában • Anamn.: min 3 kg (> 3000 db) kevert por v tbl (pl. napi 2 tbl 5 évig, v napi 1x 10évig) nincs egyéb VE-hez vez. ok • TIN igazolása: biopsia nem kell ! ↑ BUN-crea, steril pyuria, hypostenuria, Na-K vesztés, acidósis, mérs. proteinuria • Vesepapilla necrosis kimutatás : urografia, antero/retrograd pyelografia UH, natív CT(↓vese, calcif., hullámos kontúr) • Diff. dg: papilla necrosis egyéb okai diabetes mell., sarlósejtes anaemia obstructiv/reflux nephropathia M t p o c r y h ig J M t r y p o c J h ig De Broe M. et Elseviers M NEJM 1998;338:446-52 Terápia analgetikum nephropathiában • Analgetikum, NSAID szedés teljes abbahagyása dializáltban is! (GI vérzés, urol. tu, fejfájás) • Folyadékbevitel

fokozása (VPN, UTI megelőzés) diuretikum óvatosan ! • Renalis manif. kezelése (más CVE-hez hasonlóan) hypertonia, UTI, acidosis, osteodystrophia, anaemia, hyperuricaemia, Na-K háztartás • Rendszeres szűrővizsgálatok UTI, obstructio, kő, pyelon és húgyhólyag tu a.renalis stenosis, ISZB, egyéb vasc betegség M t p o c r y h ig J Adminisztratív intézkedések az analgetikum nephropathia megelőzésére • Svédország, 1961 • Kanada, 1973 • Ausztrália, 1967-77 1979 • Nagy-Británia, 1980 • USA, 1983 • Németország, 1986 • Belgium, 1967-81 1987 phenacetin, paracetamol receptre phenacetin/aspirin komb. receptre phenacetin fok. kivonása, kombinált analg. csak receptre phenacetin kitiltása phenacetin kitiltása phenacetin kitiltása phenacetin fok. kivonása, phenacetin kitiltása M t p o c r y h ig J Phenacetin a felelős? Inkább a paracetamol! • Phenacetin kivonása (helyettesítése mással) ellenére nem csökkent az AN

incidencia 5 év múlva (pl. Austrália 196775, Belgium 1972-85) • A csökkenés a keverékek OCT forgalmazásának megtiltása (Au: 1980, Belgium 1987) után kezdődött (Au: 1985, Belgium 1992) • Phenacetin a vesét csak igen kismennyiségben éri el, mert a máj first-pass során átalakul, fő metabolitja a paracetamol • Állatkisérletekben a phenacetin kevesebb papilla necrosist okozott, mint a paracetamol v. aspirin, v keverékük (Prescott LE: Drugs 1982;23:75-149.) M t p o c r y h ig J Veseelégtelenség rizikója rendszeres phenacetin ill. paracetamol szedés esetén Phenacetin Paracetamol Steenland (USA, 1976-84) 2,7 (1,0-6,8) Dubach (1969-78) 8,1 (2,8-23) Murray (1978-1979) 4,0 (0,4-36) Morlans (Barcelona, 1980-83) 19 (2,3-157) Sandler (USA,1980-82) 5,1 (1,8-15) 3,2 (1-9,8) Pommer (Berlin, 1984-86) >1 kg 4,3 4,1 > 5 kg 9,2 (2,1-40) M t Pernerger (USA, 1991) >5.000 tb h ig p o c r y2,4 (1,2-4,8) J Miért kisebb a mégis a VE rizikója

paracetamolnál mint phenacetinnél? • Kisebb az intrinsic vesekárosító hatása? • Ugyanolyan a rizikó a kettőnél: – nagy, ha kombinációban alkalmazzák – kisebb, ha monokomponens szerként adják • M Kisebb rizikó oka esetkontroll vizsgálatokban t h – paracetamolt kombinációban és egyedül ir gis y – phenacetint mindig kombinációban adták -adják p o c J Analgetikum nephropathia = jelentős részben megelőzhető betegség • Phenacetin kivonása és a többkomponensű fájdalomcsillapítok vénykötelessé tétele jelentősen csökkentette az AN incidenciáját ESRD-ben >10%-ról 2% alá Ausztália, Svédo., Svájc • Magyarországon évente kb. 100 új beteg dialízise elkerülhető lenne (1400 x 7%) • Közvetlen költségmegtakarítás: (HD+EPO) min. 500 Mft (100 x 5M ft) M t p o c r y h ig J NSAID által okozott vesekárosítások • • • • Oedema (diuretikum hatásvesztése) Hypertonia (antihypertenzív szer

hatásvesztése) Hyperkalaemia (renin↓, aldosteron↓) Nephrosis, proteinuria – minimal change – membranas nephropathia • Acut veseelégtelenség – prerenalis: haemodinamikailag mediált – renalis: acut interstitiális nephritis – postrenalis: papilla necrosis • Idült veseelégtelenség p o c r y h ig M t J NSAID okozta prerenalis VE-re hajlamosító állapotok • Csökkent plasma ill. vérvolumen – exsiccosis (hasmenés, hányás, diuretikum) – shock (vérzés, sepsis, műtét) • Csökkent effectiv plasma volumen – cardiális decompenzáció – májcirrhosis ascitessel – nephrosis sy • Beszűkült vesefunkció – idős kor – nephrosclerosis, veseart. stenosis – egyéb nephrotoxikus szer p o c r y h ig M t J