Medical knowledge | Reumatology » Dr. Bodolay Edit - Nem Differenciált Collagenosis

Nem Differenciált Collagenosis Dr. Bodolay Edit DEOEC III. sz Belgyógyászati Klinika Poliszisztémás autoimmun kórképek –SLE, MCTD, Sjögren szindróma, SSc, PM/DM, RA diagnosztizálásának szigorú kritériumtünetei vannak: – típusos klinikai- és – immunszerológiai eltérések NEM DIFFERENCIÁLT COLLAGENOSIS (NDC) kórállapot – poliszisztémás autoimmun betegségnek csak gyanúja merül fel, – nincs meg az adott kórkép diagnosztizálásához szükséges tünetcsoport és autoantitest Poliszisztémás autoimmun kórképek evolúciója GENETIKUS HÁTTÉR - környezeti hatások gyógyszerek IMMUNSZEROLÓGIAI ELTÉRÉSEK progresszió IMMUNSZEROLÓGIAI ELTÉRÉSEK + KLINIKAI TÜNET NDC progresszió SLE, MCTD, Ss, SSc, PM/DM, RA Poliszisztémás autoimmun betegség gyanúját keltő eltérések KLINIKAI TÜNETEK IMMUNSZEROLÓGIAI ELTÉRÉSEK Raynaud jelenség ANA Polyarthritis/polyarthralgia Sejtmag és citoplazma komponensek Bőr

érintettség (erythema, fotosens.) ellen termelődött autoantitestek Pleuritis/pericarditis (aDNS, aRNP, aSm, aSSA, aSSB, Xerostomia/xerophtalmia aScl-70, a Centromer, aJo1, anti-KL) Központi idegrendszeri eltérések (convulsio, fejfájás, migraine, trigeminus neuralgia) NDC diagnózis = 2 klinikai Perifériás idegrendszeri tünetek Funkcionális és morfológiai légzőszervi tünet és 1 nem szerveltérések specifikus autoantitest Egyéb okkal nem magyarázható láz jelenléte Egyéb okkal nem magyarázható gyorsult vvt süllyedés (Bodolay és mtsai, Clin Exp Rheumatol, 2003) Klinikai tünetek Raynaud jelenség Polyarthritis/polyarthralgia Pleuritis/pericarditis Bőr erythema Keratoconjunctivitis sicca Központi idegrendszeri eltérések (convulsio, fejfájás, migraine, trigeminus neuralgia) Perifériás idegrendszeri tünetek Funkcionális és morfológiai légzőszervi eltérések Egyéb okkal nem magyarázható láz Egyéb okkal nem

magyarázható gyorsult vvt süllyedés •Lézer doppler •Izotópos microcirculáció vizsgálat •Kapillármikroszkópia Szimmetrikus Kézen és lábujjakon a Raynaud jelenség poliszisztémás autoimmun betegségre gyanús KLINIKAI TÜNETEK Raynaud jelenség •Polyarthritis/polyarthralgia Myalgia/myositis Pleuritis/pericarditis Bőr erythema Keratoconjunctivitis sicca Központi idegrendszeri eltérések (convulsio, fejfájás, migraine, trigeminus neuralgia) Perifériás idegrendszeri tünetek Funkcionális és morfológiai légzőszervi eltérések Egyéb okkal nem magyarázható láz Egyéb okkal nem magyarázható gyorsult vvt süllyedés Differenciál diagnózis -Bakteriális fertőzés (Bang, Widal, Yersinia, Chlamydia) -Degeneratív elváltozások Adott klinikai tünetek észlelésekor a klinikusnak milyen immunszerológiai kérése van? KLINIKUM Láz Serositis Fotosensitivitás Polyarthritis Artériás vagy vénás thrombosisok Ismétlődő abortusok 

 IMMUNSZEROLÓGIA KIMENET ANA – homogén (RR=168,3) Anti - DNS SLE anti - Sm a - cardiolipin a - phosphatidilserin LA 2GPI a-annexin SLE APL Adott klinikai tünetek észlelésekor a klinikusnak milyen immunszerológiai kérése van? KLINIKUM Raynaud jelenség Sclerodactylia  Polyarthritis Raynaud jelenség  IMMUNSZEROLÓGIA ANA nucleolaris a-centromer a-Scl70 ANA granularis Anti-U1RNP (70 kD, 33 kD, 22 kD) KIMENET SSc MCTD Adott klinikai tünetek észlelésekor a klinikusnak milyen irányú immunszerológiai kérése van? KLINIKUM IMMUNSZEROLÓGIA Artériás vagy vénás thrombosisok Ismétlődő abortusok a-cardiolipin a-phosphatidilserin LA 2GPI a-annexin  KIMENET APL NDC-s kórállapotok kimenetele Definitív autoimmun betegségbe mehet át Megmarad az észlelt stádiumban A tünetek megszűnnek • Definitív CTD-be való átmenetre predisponál – – – – Xerophtalmia We gyorsult Eróziók ANF pozitivitás Differenciál

diagnosztikai nehézségek NDC-ben Ismert okok kizárása Ismételt tüneti jelentkezés Újabb tünetek fellépése Családi anamnézis Immunológiai vizsgálatok pozitivitása Steroid kezelésre való reagálás NDC-s betegek kezelése és gondozása KEZELÉS Kortikosteroid 20 % Citosztatikum 12 % Antimaláris szerek 8 % GONDOZÁS - 3-4 havonta immunszerológiai kontroll - Képalkotó eljárások (mellkas rtg, csont Rtg, HRCT, MR), - Funkcionalis tesztek (légzésfunkció-tüdő) - Izotóp technika (izület, csont, nyelőcső, tüdő, szív), - UH A kevert kötőszöveti betegség (mixed connective tissue disease - MCTD) kórlefolyása, a kórfolyamatban szerepet játszó tényezők vizsgálata Dr. Bodolay Edit 1972 Sharp és mtsai: Autoimmun betegség Polyarthritis Raynaud jelenség Myositis Orsószerűen duzzadt ujjak Veseérintettség ritka Nukleáris RNP elleni autoantitest jelenléte A tünetek jól reagáltak kortikosteroid kezelésre A kórlefolyást

jóindulatúnak találták Új autoimmun betegség: MIXED CONNECTIVE TISSUE DISEASE (MCTD) 1970-es évek végéig kérdés: MCTD önálló betegség vagy a Nem Differenciált Collagenosis-hoz (NDC) hasonló állapot? Mi az MCTD? • Sajátos klinikai tünetegyüttes • Típusos autoantitest (anti-U1-RNP, hn RNP) • Genetikus predispozíció (HLA-DR4HLA-DR2, HLADRB1*04/TNF1 haplotípus) • MCTD prevalenciája: 10/100.000 • Nő/férfi arány 9:1 MCTD klasszifik klasszifikációja MCTD ációja Alarcon-Segovia és Villarreal (1987) KLINIKAI ELTÉRÉSEK:  Raynaud jelenség Polyarthritis  Kézhátduzzanat az ujjak orsószerű megvastagodásával  Myositis (EMG és/vagy biopszia)  Sclerodactylia (proximalis sclerodermával vagy anélkül) AUTOANTITEST:  Nukleáris RNP elleni antitest (Szenzitivitás: > 90 %, specificitás: > 90 %) Autoantitestek MCTD-ben Spliceosoma komponensei: 1972 Tan - sn RNP hn RNP Extrahálható nuklearis antitest (ENA) -

snRNP és Sm RNP és az Sm ugyanazon makromolekuláris komplexa spliceosoma részei U1-, U2-, U4-, U5-, U6-RNP és Sm komplex MCTD-s szérum anti-U1-RNP reaktivitás SLE-s szérum anti-B/B’, D1 reaktivitás izület – Raynaud vese MCTD Anti-U1-RNP – genetikai háttér 1990-1995 Hoffman HLA-DR4, HLA DRw53 HLA-DRB1 *0401 duzzadt kéz, arthritis Anti-U1-RNP DQB1 *0303 serositis HLA-DRB! *0101/-DQA1 03/-DQB1 DQB1 0301 haplotípus 2003 Hassan Anti-U1-RNP Anti-U1-RNP MICA4/HLA-DRB1 *04/TNF1 haplotípus MICA 5.1-51 genotípus Antinukleáris matrix antitest • hn- RNP- kb 30 különböző KD protein • A1, A2, B1, C1, C2- hnRNP core proteinek, (34-43 kD) • MCTD-ben hnRNP-A2/RA33 elleni antitest (40%) • Klinikai jelentősége: eroziv arthritis MCTD-s betegek klinikai tünetei I. Raynaud jelenség-82 % Duzzadt kéz, orsószerűen megvastagodott ujjak64 % - gangréna nem alakul ki - az ujjak végén, a körömágy mentén vasculitis - capillarmicroscop – „bushy”

capillarisok Polyarthritis-80 % reggeli izületi merevség – deformáció kontraktura erosiv arthritis extensor izmok tenosynovitise MCTD-s betegek klinikai tünetei II. Myositis-61% Focalis – diffúz gyulladásos myositis EMG, izombiopszia, CK enzimszint emelkedés Légzőszervi eltérések-65% - Interstitiális pneuminitis- 55% dyspnoe, láz, köhögés mellkas rtg légzésfunkciós teszt - Vascularis eltérések Obliteratív vasculopathia – tüdő kisartériák intima proliferációja noninvazív: HRCT Tc scan - alveolocapilláris blokk invazív: tüdőbiopszia Interstitialis pneumonitis terápiája •Kortikosteroid 2 g/tskg/ nap •500-1000 mg Cyclophosphamide iv. –3 hetente 5 alkalommal Össz dózis: 3-6 g PULMONALIS HYPERTENSIO TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEI MCTD-BEN • Immunmodulátorok Kortikosteroidok Cyclophosphamid • Prosztaglandinok Eporostenol (iv) SQ eporostenol Inhalált vagy iv iloprost Beraprost • Endothelin-1 antagonista szerek • Antikoaguláns

szerek • Inhalált NO • Vazodilatátorok Kalcium csatorna blokkolók Angiotenzin konvertáz gátlók Alfa-adrenerg blokkolók • Foszfodieszteráz gátlók • Serotonin antagonisták MCTD-s betegek klinikai tünetei III. Bőrtünetek típusa és gyakorisága MCTD-ben Fényhatásra provokálódó erythema Rheumás csomó Chronikus discoid LE Hypo-hyperpigmentáció Teleangiectasia Veseérintettség – GN 5-10 % Egyéb: Atériás és vénás thrombosis Lymphadenomegalia Malignus hypertonia Laboratóriumi, immunszerológiai eltérések MCTD-ben • • • • • • Gyorsult We érték Leukopenia (4000/mm3) Thrombocytopenia (50.000 /mm3) Hypergammaglobulinaemia RF titer emelkedés CK enzimszint emelkedés • ANA-granularis IF, magas titerben pozitív • U1- RNP elleni autoantitest – aktivitás függő Terápia • 1 mg/kg/nap Prednisolon legalább 6 hétig • 500-1000 mg Cyclophosphamide iv. –3 hetente Össz dózis: 3-6 g • 7,5-10 mg/hét per os

Methotrexát • Cyclosporin-A • NSAID- relatív nyugalmi szakban • Trental 800 mg/nap • ACE gátló • Ca csatorna blokkolók