Gazdasági Ismeretek | Tanulmányok, esszék » Ellenőrzés és verseny a kórház-finanszírozásban, az angliai tapasztalatok

Ellenőrzés és verseny a kórház-finanszírozásban – Az angliai tapasztalatok Dr. Fendler Judit, az Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók Szakmai Egyesületének Elnöke IME VIII. ÉVFOLYAM 2 SZÁM 2009 MÁRCIUS A túlkódolás a teljesítmény-elszámoláson alapuló finanszírozási rendszerek elkerülhetetlen diszfunkciója, mivel a szolgáltatók érdekeltek abban, hogy szolgáltatásaikat minél értékesebbnek tüntessék fel (kódolják ki és jelentsék le) a finanszírozó felé [1]. Az amerikai állam és a biztosítók szigorú szankciókkal, és több lépcsős, magas színvonalú ellenőrzési rendszerrel igyekeznek a túlkódolást visszaszorítani. Ez azonban nem az egyetlen módszer Az alábbiakban a preventív módszert, az angol állami biztosító, az NHS (National Health Service) megoldási módját mutatja be. Befejezésképpen rávilágít arra, hogy hazánkban adott az informatikai és tudásbeli háttér ahhoz, hogy minimális erőforrásokból egy

hatékony ellenőrzési és auditrendszert hozzunk létre. Overcoding is an inherent dysfunction of the DRG technique of hospital reimbursement. Author presented the American control-system to reduce overcoding in her former article. (Control and competition in hospital reimbursement IME – Journal of healthcare managers, VII., No 5[1]) The American federal authorities and insurance companies operate a multilevel and high quality control-system. In this publication author will outline the audit-system of the NHS of England. Finally, she compares the Hungarian control-system to the American and the English ones. The conclusion is as follows: in Hungary the IT and knowledge background of the National Health Insurance Fund (OEP) would allow the implementation of an efficient audit system. BEVEZETÉS A kórház finanszírozás leghatékonyabb és ma már legelterjedtebb technikája a DRG alapú teljesítményfinanszírozás. Az elmúlt két évtizedben számos ország tett sikeres vagy

kevésbé sikeres kísérletet arra, hogy az amerikai DRG (diagnosis related groups) rendszer logikáján alapuló saját teljesítmény-elszámolási rendszert fejlesszen ki. A módszer lényege: a kórházi esetekre jutó ráfordítások alapján és a betegségek kezelési igénye szerint csoportokat képeznek, a csoportokhoz pedig a szükséges ráfordítások alapján pénzösszegeket rendelnek. A DRG rendszer adaptálásában Magyarország ért el először átütő sikert 1993-ban, mára azonban egyértelműen az 1998-ban bevezetett ausztrál ARDRG rendszer lett a legpontosabb és legkifinomultabb kórház- finanszírozási technika. A kódolással és a besorolással kapcsolatos szoftverek és tréningek ma már valóságos „ausztralikumnak” tekinthetők, az ausztrál elszámolási rendszert vette át például Németország 2003-ban (G-DRG) és Románia 2008-ban (az utóbbi a 2004 óta használt amerikai rendszert cserélte le az ausztrálra). A DRG nemzeti mutációi

között említhető még az észak-európai országok NORDDRG- je, a francia GHM vagy az osztrák LKF, valamint a cikkben bemutatásra kerülő angol adaptáció, a PbR (payment by results) azaz eredményalapú kifizetések technikája. A DRG technika szigorú takarékosságra, gyors és költséghatékony ellátásra ösztönzi a kórházakat, éles versenyt támasztva közöttük a pénzügyi forrásokért. Mivel a verseny felülkódolásra ösztönzi a szolgáltatókat, a DRG rendszer csupán hatékony ellenőrzés mellett működhet megfelelően. Az állam és a finanszírozó biztosító(k) nem kerülhetik meg, hogy az ellenőrzési rendszerhez szükséges marginális pénzügyi, technológiai és humán erőforrásokat biztosítsák. Képzeljük csak el, milyen lenne a gazdasági élet, ha a beszállítók nem ellenőriznék rutinszerűen egymás felé kiállított teljesítésigazolásaikat, illetve ha az állam az APEH szervezetén keresztül nem őrködne folyamatosan a

költségelszámolások és a jövedelembevallások adatszolgáltatása felett! Korábbi írásomban [1] az amerikai példát mutattam be, ahol a szolgáltatókat elsősorban a biztosítók, másodsorban az állam (azaz egy „Egészségügyi Számvevőszék” típusú szervezet) ellenőrzi. Ebben a cikkben egy merőben más és az amerikainál a magyarhoz lényegesen közelebb álló, egyetlen monopolhelyzetű állami egészségbiztosítón alapuló egészségügyi rendszer, az angol NHS tapasztalatait mutatom be a korrekt kódolás és teljesítmény-elszámolás biztosítására. AZ ANGOL ÉS FILOZÓFIÁJA AZ AMERIKAI ELLENŐRZÉSI RENDSZER ELTÉRŐ Az amerikai teljesítmény-finanszírozási rendszer ellenőrzési szemlélete abból indul ki, hogy a szolgáltatók maximálisan kihasználják a kódolási lehetőségeket, mi több, hajlamosak azokkal visszaélni: ténylegesen nem teljesített szolgáltatások után akarnak bevételre szert tenni, ezért a biztosítóknak,

valamint az Egészségügyi Minisztérium mellett működő Egészségügyi Felügyeletnek (Department of Health and Human Services, Offices of Inspector General) fő feladata az ellenőrzés és a szankcionálás. Az amerikai ellenőrzési rendszert egyfelől drákói szigor jellemzi [1], másfelől aprólékos és többlépcsős ellenőrzések sűrű hálója, amelyek miatt a finanszírozás akár 180 napot is késhet a teljesítményjelentéshez képest. A szigorú ellenőrzési rendszer két legfontosabb oka: (a) Amerikában a DRG rendszer negyed évszázados múltra tekinthet vissza, így a szolgáltatók minden csínját-bínját ismerik annak, hogyan tüntethetnék fel minél nagyobbnak az általuk teljesített szolgáltatásokat; (b) a magánfinanszírozás aránya a fejlett országok közül, Amerikában a legmagasabb, a magántulajdonú szolgáltatóknak pedig rendkívül erős a motivációjuk arra, hogy a lehető legnagyobb finanszírozáshoz jussanak teljesítményeik

után. Az angol ellenőrzési rendszer az amerikaival szemben lényegében preventív jellegű. Anglia (és az Egyesült Királyság) kórház-finanszírozásában csupán 2004-ben jelent meg a teljesítmény-elv és a verseny, amikortól már nem csak tervezési célokat szolgált a HRG besorolás (az angol megfelelője a DRG-nek, a Healthcare Resource Groups rövidítése), hanem a szolgáltatók (providers) és a finanszírozók (trusts) közötti elszámolás, kifizetés is a teljesítményjelentések alapján történik. A DRG rendszer bevezetésének oka, mint mindenhol, Angliában is a hatékonyság növelése, elsősorban a várólisták lerövidítése volt; ennek egyik legfontosabb eszköze a kapacitások jobb kihasználása, amit a szolgáltatók között támasztott versennyel értek el. Hogy a szabad verseny feltételeit megteremtsék, a „PbR” technikával egyszerre bevezették a szabad kórházválasztást is a betegek számára. Mivel az egészségügyi ellátás

meghatározó részben közfinanszírozáson alapul, ezért a szolgáltatók profit-éhsége Amerikához képest kisebb, a kórházigazgatók pedig mind a mai napig inkább bürokraták, mint piaci babérokra törő menedzserek. A 2007-2008-AS ELSŐ AUDIT CÉLJA ÉS MÓDSZERTANA [2] A helytelen klinikai kódolás a következő területeken káros: • finanszírozás: nem az elvégzett teljesítmény kerül finanszírozásra • a szolgáltatóval kötött szerződésben meghatározott terv nem az elvártak szerint teljesül (tételes, HRG szintű tervezés jelentőségéről később írok) A hibás kódolás félrevezető, félreértésekre, hibás következtetésekre adhat okot a következő területeken: • az egészségügyi kiadások tervezésénél és monitorozásánál, • statisztikai, epidemiológiai adatgyűjtéseknél és elemzéseknél, • a szolgáltatói teljesítmények megítélésénél és összevetésénél. A fentiek miatt az NHS, az állami biztosító

2007-től kezdődően előírta a szolgáltatók számára a kötelező évi külső auditot, amely a Health Department (Egészségügyi Minisztérium) által kifejlesztett standard metodológia alapján lefolytatott finanszírozási-elszámolási auditot jelent. Az államilag akkreditált auditor cégek a kapott eredmények alapján intézkedési javaslatokat tesznek, melyekben tételesen elemzik a hibákat, javaslatot tesznek a szolgáltató kódolóinak képzésére, az intézmény belső audit rendszerének fejlesztésére, a kódolók képzésére és monitorozza is javaslatainak megvalósítását. Az előző pénzügyi évben (2007 április 1. – 2008 március 31) alkalmazták először a kötelező teljesítményjelentési auditok rendszerét. Az első évben 171 szolgáltatónál 50 ezer esetet auditáltak Az 50 ezer eset az összes kórházi eset (16 millió/év) 0,3%-át tette ki, összegszerűen pedig 72 millió fontot. Az auditmetodológiát („PbR Data Assurance

Framework”) a biztosító (NHS) keretén belül működő Audit Bizottság (Audit Commission) dolgozta ki, az alábbi célokkal: • független külső audit program kialakítása és országos bevezetése, • auditálható és összehasonlítható adatokat tartalmazó mutatószámrendszer kialakítása, • a fentiek eredményeit feldolgozó, rendszeres országos elemzések és tanulmányok készítése. A Nemzeti Audit Bizottság a lehetséges hibákat standardizálta és hibakódokkal látta el. Az elemzések, mutatószámok és összehasonlító adatok nyilvánosak (bár természetesen anonimek), így megfelelő bázist jelentenek a szolgáltatók számára az elérendő belső kódolásellenőrző rendszer, minőségi indikátorok meghatározásához. A szolgáltatók belső audit folyamataik kialakításánál figyelembe veszik mind az országos adatokat, mind pedig a külső audit által kimutatott problémákat. A klinikai kódolás a minőségbiztosítási rendszer részét

képezi, az ellenőrzési pontok kijelölésével, a mutatószámrendszer kialakításával, valamint a mérések megtervezésével és végrehajtásával. Az Audit Bizottság által kialakított és folyamatosan karbantartott Országos Mutatószámrendszer („National Benchmarking”) elősegíti a szolgáltatók saját kódolási minőségbiztosítás indikátorrendszerének kialakítását. A klinikai kódolás területén mérik többek között a különböző „minősített” HRG-k, a „komplikációval” kódolt esetek arányát, a komplex időskori szorzóval jelentett esetek arányát. A szolgáltatók számára ajánlás, azonban nem kötelező, hogy rendelkezzenek a kódolást ellenőrző belső audit programmal. Ezen programok túlmutatnak a szűken vett kódolási területen, a belső auditok keretében összefüggésében áttekintik a kódolási hibák pénzügyi következményeit is. AZ ANGLIAI AUDIT LEGFONTOSABB EREDMÉNYEI [3] Az 50 ezres mintában a vizsgált

esetek 12%-át kódolták hibásan (1. ábra) A vízszintes tengelyen az egyes regionális finanszírozók (trusts) szerepelnek, a függőlegesen az adott trust által finanszírozott szolgáltatók által hibásan kódolt esetek százalékos aránya (trust value) szerepel. Láthatjuk, volt olyan trust, ahol a szolgáltatók az esetek 52%-át hibásan kódolták Az audit eredményei szerint az alulkódolás és a felülkódolás pénzügyi hatása nagyságrendileg kiegyenlíti egymást, túlkódolásra utaló tendenciákat tehát nem figyeltek meg országos szinten (lásd 2. ábra, negatív előjellel a túlkódolás hatása) Mint említettem, a szolgáltatók versenye a pénzügyi forrásokért Angliában is deklarált cél, a trust és a szolgáltató közötti szerződésben rögzített terv túlteljesítése többletforrásokat jelent a szolgáltatónak. Ennek ellenére – mint a 2 ábra mutatja, – az angol szolgáltatók nem törekszenek túlkódolásra, alulkódolás is

tapasztalható, jóllehet, a magasabb teljesítmény a szerződött HRG-k fölött 5%-ig automatikusan, e feletti értékeknél indoklással kifizetésre kerül. Az elemzett évben a vizsgált esetek 21%-ában a fődiagnózis, 25%-ában a társult betegség meghatározása nem volt megfelelő, míg ugyanez az arány az elsődleges és másodlagos beavatkozásoknál 17% és 27,4% volt. A hibák aránya az elsődleges beavatkozásoknál a legalacsonyabb. A 2007-2008-as audit során megállapításra került, hogy az auditált esetek 60%-ában egyáltalán nem találtak kódolási hibát, az esetek 20 %-ánál volt 1 hiba, és mindössze az esetek 3%-ánál találtak 5 vagy ennél több hibát. A téves kódolás az összes auditált eset 3,5%ában sorolta téves HRGbe az esetet A 3 ábra szerint a hibák 83%-áért a klinikai kódolók (coder) a felelősek. A hibás kódolás elsősorban a hiányos, olvashatatlan, rossz minőségű betegdokumentációnak köszönhető (a kórházak

döntő hányadában a dokumentációt kézzel vezetik), másodsorban a kódolást végző munkatársak nem megfelelő képzettségének és alacsony motivációjának tudható be. A belső kódolási minőségbiztosítás és az audit-metodológia hiányos volta is jelentős mértékben közrejátszik a hibás kódolásban. AZ AUDIT SZAKMÁNKÉNTI EREDMÉNYEI A vizsgált első évben az országos audit csupán 3 szakmára terjedt ki teljes körűen: a traumatológia és ortopédia (egy szakmaként vizsgálva), kardiológia, végül gyermekgyógyászat; ehhez társult kötelezően választhatóan további egy szakma. A 4 ábra a hibás kódolások százalékos arányát mutatja szakmánként, balról jobbra haladva a következő sorrendben: trauma és ortopédia; kardiológia; gyerekgyógyászat. Vízszintes tengely: a trustokra összesített szolgáltatók; függőleges tengely: a téves HBCs-be (HRG-be) sorolt esetek százalékos aránya. A 2007-2008-as évben a fenti három szakmán

kívüli szakmáknál a vizsgált esetszám olyan alacsony volt, hogy az eredmények csupán óvatos következtetések levonását, illetve további ellenőrzési irányok kijelölését tették lehetővé. Legnagyobb százalékban a reumatológia (46%) és az onkológia (38,4%) területén jeleztek téves kódolást, továbbá 20% fölött volt a hibásan kódolt esetek aránya a geriátriai ellátás területén is. Az egyik következtetés az volt, hogy azoknál a szakmáknál – így pl. a reumatológiánál is – ahol több a járóbeteg ellátás keretében elvégzett kisebb beavatkozás (nota bene, Angliában a járóbeteg-ellátás is HRG-k alapján kerül kifizetésre), ott nagyobb a hibás kódolás gyakorisága. Az onkológia és a geriátria esetében az orvosi dokumentáció hiányos voltát, valamint a társult betegségek nem megfelelő regisztrálását jelölték meg elsődleges hibaforrásként. Feltűnő végül az onkológiai esetek nagyarányú hibás kódolása,

egyes HRG-k esetében a kódolás 60-80%-ban nem felelt meg a betegdokumentációban rögzített diagnózisoknak és beavatkozásoknak. A HRG ALAPÚ TERVEZÉS ÉS SZERZŐDÉSKÖTÉS A finanszírozás kétlépcsős. Az NHS lélekszám és kvóta alapján utalja a regionális pénztár, a PCT (Primary Care Trust) számára rendelkezésre álló finanszírozást. A PCT pedig szerződést köt a területén lévő kórházakkal. A szerződések alapja az éves terv, ami osztályonként HRGkben van meghatározva A terv az előző évi teljesítményen alapul, a szolgáltató havonta ennek az 1/12 részét kapja meg mintegy előlegként, majd negyedévente kiegyenlíti a szolgáltató és a PCT a 3 havi előleg és a tényleges teljesítmény különbségét (negyed éves reconciliation). (A rendszer Romániában is hasonlóan működik) 5 százalékos felülteljesítésig a PCT automatikusan finanszírozza a többletteljesítményt, e felett pedig csak akkor, ha a szolgáltató

betegforgalmi és népegészségügyi adatokkal alá tudja támasztani a többletkibocsátást. 5%-os alulteljesítésig a már kifizetett előlegből kell visszafizetni, az adott évi terv azonban nem módosul. Ennél nagyobb alulteljesítés tervmódosítással jár KONKLÚZIÓK: KIS LÉPÉSSEL VISSZA A SZAKADÉK SZÉLÉRŐL? A fejlett országokban az egészségügyi kiadások növekedésével párhuzamosan egyre inkább növekszik az elszámolások ellenőrzésének és auditjának fontossága. Az ellenőrzés nem csupán a közpénzek korrekt, transzparens felhasználását biztosítja, hanem a betegekért versengő, hatékonyan működő intézmények finanszírozását is. A jelenlegi magyar ellenőrzési rendszert összehasonlítva az angollal és az amerikaival, azt a következtetést vonhatjuk le, hogy a nagy múlttal rendelkező magyar HBCs ellenőrzési rendszere alacsony hatékonyságú, mivel az angol és az amerikai rendszer két legfontosabb pozitívumát nem

tartalmazza. Egyfelől hiányoznak az OEP vagy a szakminisztérium által kifejlesztett számszerűsíthető, összemérhető és számon kérhető standard audit módszerek. Az ellenőrzések módszertana esetleges, eredményei nem nyilvánosak, a szankciók alkalmazása nem kiszámítható, mértéke nem visszatartó erejű, a rendszer tehát nem rendelkezik azzal az elrettentő erővel, amivel az amerikai rendszer. „Tudni, de nem cselekedni, annyi, mint nem tudni”, mondja egy japán közmondás. A hazai döntéshozók vagy elfelejtették, vagy pedig egyszerűen nem törődnek vele, hogy a teljesítményarányos finanszírozást a szolgáltatók közötti verseny megteremtése miatt, nem pedig l’art pour l’art vezették be Magyarországon. Tisztességes és hatékony verseny az erőforrásokért azonban elképzelhetetlen a szabályok betartatása, tehát ellenőrzés nélkül. Ahogy láttuk az angol példán, a pontos, megkövetelt tervezés, a konzisztens belső ellenőrzés

és az utólagos külső audit megakadályozza a nagyobb kilengéseket, a kisebb, a kassza 2-3%át meg nem haladó túllépés pedig egyéb, a versenyt nem ellehetetlenítő eszközökkel könnyedén kezelhető. Magyarországon az USA-ban alkalmazott és az angol módszer együttes felhasználása – valamilyen leegyszerűsített formában – minimális anyagi forrásokból megvalósítható lenne, és azt eredményezné, hogy újra feltámadhatna az ellenőrzött verseny a kórházak között. Az újonnan bevezetésre kerülő vegyes finanszírozás (70% előző évi bázis + 30% verseny) bevezetése csupán félmegoldás, a 30%-ba eső teljesítmények esetleges „pörgetése” aránytalanságokat fog előidézni, előnytelen helyzetbe hozhat önhibájukon kívül kórházakat, és eltérítheti a finanszírozást a valódi teljesítményektől abban az esetben, ha nem biztosítjuk az elszámolások kiszámítható, tervezhető kontrollját. Mivel a teljesítményjelentések

ellenőrzésének informatikai háttere adott, a magyar kórházi informatika fejlettsége pedig meghaladja az angol kórházakét, a megfelelő audit programok alkalmazása, egy könnyen kezelhető és transzparens audit metodológia kialakítása és bevezetése az angol NHS mintájára kis befektetéssel megvalósítható lenne. Mindössze egy országos audit-módszertan kidolgozására lenne szükség és a gyógyító kapacitások működtetésének hatékonysága máris jelentősen növekedne. IRODALOMJEGYZÉK [1] Fendler J.: Ellenőrzés és verseny a kórház-finanszírozásban IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja VII évf. 5 21 old [2] www.audit-commissiongovuk/reports/NATIONAL-REPORTasp [3]http://www.auditcommissiongovuk/pbr/assuranceframeworkasp?CategoryID=ENGLISH^574^SUBJECT^4700 Fendler Judit bemutatása lapunk VII. évfolyamának 5 számában olvasható