Egészségügy | Betegségek » Dr. Landherr László - Fej-nyak daganatok

72 / Tabularium oncologiae IX. FEJ-NYAK DAGANATOK Landherr László dr. IX.1 tábla Bevezetés A fejlett országokban az összes daganatok 4-6%-a. A daganatos halálesetek 2-3%-a. 60%-uk elõrehaladott állapotban kerül felismerésre. Fej-nyak daganatok / 73 IX.2 tábla Nasopharynx tumorok (folytatás) 1. 2. 1. Sinus ethomoidale 2. Sinus sphenoidale 3. Uvula 4. Fossa parapharyngeale 3. Etiológia Dohányzás: +++ Alkohol: +++ Virusok (HSV-1, HPV): ++ Genetikai faktorok: + Nikkel expositio, azbeszt: + Táplálkozás: + 4. Kivizsgálási algoritmus Kórtörténet, rizikófaktorok Gondos fizikális vizsgálat, nyaki nyirokcsomók megtapintása Indirekt tükrös és esetleg direkt scopos vizsgálat Biopszia, FNAB a nyaki nyirokcsomóból CT, MRI, esetleg nyaki echographia, mandibula rtg. (OP felv) Mellkas rtg., vagy CT Lokálisan kiterjedt tumor esetén hasi echographia Rutin laborvizsgálatok IX.2 tábla Nasopharynx tumorok TNM (American Joint Committee on Cancer, 1997) Primaer

tumor TX T0 Tis T1 T2 T2a T2b T3 T4 Nyirokcsomók Nx N0 N1 N2 N3 N3a N3b Metastasis Mx M0 M1 Primaer tumor nem mutatható ki Nincs primaer tumor Carcinoma in situ Tumor a nasopharynxon belül Lágy szövetekre vagy a fossa nasalisra terjedés Nincs parapharyngealis terjedés Van parapharyngealis terjedés Csontdestructio Intracranialis terjedés Regionalis nyirokcsomók nem mutathatók ki Nincs regionalis nyirokcsomó áttét Egyoldali, <6 cm-es nyaki nyirokcsomó Kétoldali, <6 cm-es nyaki nyirokcsomók >6 cm-es nyaki nyirokcsomók Supraclavicularis árokra terjedés Távoli áttét nem mutatható ki Nincs távoli áttét Távoli áttét van (folytatás a következõ oldalon) Szövettani megoszlás 90% epidermoid vagy anaplasticus carcinoma. 10% lymphoma, (nagyrészt large-cell NHL), esetleg plasmocytoma, sarcoma, melanoma. Klinikai tünetek Nasalis beszéd, orrvérzés. Egyoldali halláscsökkenés, középfül transsudatum, fülfájdalom. Fõleg a n. oculomotorius és a

n abducens involvatiója 60-87%-ban megnagyobbodott nyaki nyirokcsomók. Kezelés Sebészi A koponyaalap közelsége miatt nem lehetséges Percutan irradiatio 50-70 Gy opponáló mezõkbõl, vagy 3D conformalis besugárzás. Sugárforrás: 60 Co, 4-18 MV foton Brachyterápia Kiegészítõ (boost) kezelés a sugárforrás nasopharynxba (Interstitialis juttatásával sugárterápia) Chemotherapia Neoadjuvans, adjuvans vagy concomittans szerek: cisplatin, 5-fluorouracil Retreatment Kiújulás vagy progressio esetén újbóli 40-60 Gy percutan besugárzás, esetleg brachytherápiával kombinálva 5 éves túlélés T1-2, T1-2, T3-4, T3-4, N0-1: N2-3: N0-1: N2-3: 45-70% 10-50% 10-20% 7-40% 74 / Tabularium oncologiae Fej-nyak daganatok / 75 IX.5 tábla Szájüregi daganatok IX.3 tábla Orr és orrmelléküregek tumorai Sajátosságok Férfiakban kétszer gyakoribb. 90%-ban laphámrák, 10%-ban kis nyálmirigy tumor és melanoma. Gyors tumorterjedés a csontokra, koponyaalapra, os

sphenoidaléra. 5-15%-ban van nyirokcsomó metastasis. Ide tartoznak: Felsõ és alsó ajak, buccogingivalis áthajlás, bucca, felsõ és alsó gingiva, keményszájpad, szájfenék, nyelv elülsõ kétharmada. Szövettan: Csaknem mindig planocellularis carcinoma, ritkán kis nyálmirigy adenocarcinoma. A nyelvben elõfordul myoblast myoma, esetleg metastasis Metastasis képzõdés elsõdleges helyei Stádiumbeosztás Felsõ ajak St. I Szerven belüli tumor St. II Szomszédos szervre terjedõ tumor (orbita, nasopharynx, paranasalis sinusok, bõr, pterygomaxillaris árok) St. III Koponyaalap vagy pterygoideus patkó infiltratiója Alsó ajak Bucca Gingiva Kezelés Vestibulum Orrüreg Os ethmoidale Elsõdlegesen sugárkezelésre való Mûtét és postoperativ sugárkezelés, 5 éves túlélés 75-85% Ha lehetséges, medialis maxillectomia és en bloc ethmoidectomia, postoperativ radioterápia Sinus maxillaris Esetleg praeoperativ irradiatio, mûtét majd postoperativ

sugárkezelés percutan és/vagy brachyterápia formájában IX.4 tábla Nyálmirigy tumorok Parotis Anatómiai és tumorPathologiai sajátosságok sajátosságok A legnagyobb Tumorainak csak nyálmirigy 20%-a malignus, Posterolateralisan ezek fõleg benne fut a nervus mucoepidermoid cc., facialis a processus vagy acinus sejtes styloideus cc. irányában A pleiomorph adenoma szövettanilag benignus, az összes parotis tumorok 65-75%-a Kezelés Opus, lehetõleg nervesparing technikával, ha nyaki metastasis is van, akkor dissectio. Postop. irradiatio, ha residualis tumor van, vagy ha a tumor inop. A neutron terápia a leghatásosabb A pleiomorph adenoma mûtétje után bizonyos esetekben irradiatio Submandi- Nagyon gazdag Az adenoid cysticus Elsõsorban sebészi, bularis lymphaticus cc. a leggyakoribb majd postoperativ nyálmirigy drainage a 44%-ban felismerés- irradiatio a primer submandibularis és kor már nyirokcso- tumor helyére és mindkét nyakfélre subdigastricus mó

áttét van nyirokcsomókhoz Szájfenék és nyelv Submandibularis, periauricularis és parotidealis nyirokcsomók Submandibularis és subdigastricus nyirokcsomók Submandibularis és subdigastricus nyirokcsomók 15-20%-ban cervicalis nyirokcsomók, a muscularis propriae hiánya miatt gyors terjedés a csontra Felismeréskor már 30-65%-nál nyirokcsomó metastasis, gyakran kétoldali Kezelés Kis, jól körülírt tumorok: széles kimetszés vagy besugárzás (percutan és/vagy interstitialis technikával) egyenértékûek. Elõrehaladott, metastatisáló tumorok: kiterjesztett mûtét nyaki dissectio és postoperativ besugárzás, esetleg adjuváns chemotherapia. Inoperabilis tumorok: teljes dózisú irradiatio, esetleg radio-chemotherapia (paclitaxel, platinavegyületek, fluorouracil), inductiós chemotherapia a daganat megkisebbítése céljából, sugárérzékenyítõ anyagok használata. IX.6 tábla Nyelvgyök és garattumorok Bilateralis és contralateralis nyaki

metastasisok gyaNyelvgyök koriak. (a papilla circumvallata T1-T2 tumoroknál nyelvgyökresectio és nyaki dismögötti terület) sectio, esetleg postop. sugárkezelés ajánlott T3-T4, de operabilis tumoroknál esetleg supraglotticus resectio is szükségessé válhat, az adjuváns sugárkezelés kötelezõ. Chemotherapia: platina-származékokkal elõnyös lehet. 5 éves túlélés: T1-2, N0: 30-65%, T1-4, N1-3: 15%. Fõleg laphámrákok, de 10%-ban malignus lymphoma Tonsilla és garatív is elõfordul. Magas metastasis incidencia (60-70%). T1-T2 tumorok sebészi vagy sugárkezelése egyenértékû. T3-T4 tumorok mûtéti megoldása után adjuváns sugárkezelés kötelezõ. Lymphoma esetén a stagingnek megfelelõ radio-chemotherapia. 5 éves túlélés: T1-2, N0: 55-60%, T3-4, N0: 30-35%, T1-4, N1-3: 3-40%. 76 / Tabularium oncologiae Fej-nyak daganatok / 77 IX.7 tábla Hypopharynx daganatok IX.9 tábla Szemdaganatok A garat legalsó része, amely összeköti azt a

nyelõcsõvel. Három részre osztható: sinus piriformisok, posterolateralis garatfal és a postcrycoid regio. A nyirokelvezetés a jugulodigastricus, felsõ és középsõ jugularis nyirokcsomók felé halad. Sajátosságok A tumorok 2/3-a sinus piriformisokból indul ki. Gyakran van pajzsporc infiltratio. Igen gyakori a nyirokcsomó metastasis, már kis tumorok esetén is. A tumorok 95%-a laphámrák Sebészi kezelés Konzervatív mûtét, de ha transglotticus terjedés, porcdestructio vagy piriformis-csúcsi infiltratio van, akkor radicalis mûtét total laryngectomiával. Azonos oldali nyaki dissectio mindig kötelezõ. Sugárkezelés T1-2 tumoroknál egyedüli megoldásként is szóba jön. Postoperativ irradiatio mindig kötelezõ. Primaeren irresecabilis daganatoknál praeoperativ célú sugárkezelés után esetleg a mûtét elvégezhetõ. Kombinált kezeléssel a kis sinus piriformis tumorok túlélése 70% körül van. Uvea melanoma A malignus szemtumorok 75%-a. Anterior

melanoma megoldása: iridectomia, iridocyclectomia A posterior melanoma esetén csak enucleatio jöhet szóba. Válogatott esetekben radioaktív plaque kezelés végezhetõ Co60, J125, Au198 isotópokkal. Retinoblastoma A malignus szemtumorok 25%-a. Genetikai abnormalitás áll a hátterében. (hereditaer) Legtöbbször 3-4 éves korban jelenik meg és kétoldali. Terápiás modalitások: localis (Ru109, Ir192, J125,) és külsõ sugárkezelés, kombinációs chemotherapia. Opticus glioma Lassan növõ, fiatal felnõtt korra jellemzõ tumor. Sugárkezeléssel jól befolyásolható. Orbita tumorok Rhabdomyosarcoma: gyakran sugárérzékeny, kiterjesztett mûtét helyett radio-chemotherapia javasolt. Lokalizált malignus lymphoma irradiatióval jól gyógyítható. Anatómia IX.8 tábla Gégetumorok Anatómia Sajátosságok Sebészi kezelés Sugárkezelés Supraglottis: epiglottis, álhangszalagok, aryepiglotticus redõk, arytenoid. Glottis: valódi hangszalagok, commissura

anterior. Subglottis: a processus vocalisok alatti terület. Az összes daganatok 2%-a. Erõs carcinogen tényezõ a dohányzás A subglotticus tumoroknál a diagnózis felállításakor 55%-ban egyoldali, 16%-ban kétoldali, fõleg subdigastricus nyirokcsomó áttét már van A glotticus tumoroknál a metastasis ritkább. A tumorok 98%-a planocellularis carcinoma Törekedni kell a beszédfunkció megtartására (chordectomia, hemilaryngectomia, supraglotticus laryngectomia). Subglotticus tumoroknál a total laryngectomia az egyedüli alternatíva. In situ hangszalagtumornál: ajánlott. T1-2 glotticus tumoroknál csak sugárkezeléssel is 80-95%os tünetmentesség biztosítható, ezért a mûtét csak relapsus esetén ajánlott. Nagyobb tumoroknál postoperativ, vagy definitív irradiatio jön szóba. Kis supraglotticus tumoroknál a sugárkezelés ugyanolyan hatásos, mint a mûtét+adjuváns irradiatio. IX.10 tábla Füldaganatok Külsõ fül basocellularis és planocellularis

tumorok: mûtéti és/vagy sugárkezelés a kiterjedéstõl függõen. Belsõ fül tumorai: mastoidectomia és os temporale resectio+adjuváns sugárkezelés. IX.11 Chemo-radiotherapia elõrehaladott, nem resecabilis fejnyak laphám tumoroknál Az utóbbi években számos klinikai vizsgálat bizonyította, hogy a chemoradioterapia hatásosabb, mint az egyedüli irradiatio. A fokozott toxicitas kivédésére már a klinikumba került az elsõ radioprotectiv szer az Amifostin