Egészségügy | Betegségek » Dr. Vastagh Ildikó - Az agyi vérkeringés zavarai, Cerebrovascularis betegségek

Az agyi vérkeringés zavarai Cerebrovascularis betegségek Dr. Vastagh Ildikó 2006. március Az agyi keringés szabályozása • Agy súlya az egész test súlyának 4.5%-a, vértartalmának 15-20%-a táplálja. Percenként 750-1000 ml vér folyik át 100 mg agyszövetre számítva 50 ml/min. Szükreállomány 4x! • Autoreguláció: a regionális agyi vérátáramlás az artériás középnyomás széles határai között (50-100 Hgmm) állandó. – 1. Arteriolák tágasságának fizikai szabályozása (fizikai szabályozás intraarterialis nyomás) – 2. Kémiai szabályozás (pCO2 > pO2) – 3. Naurogén szabályozás (agytörzsi vasomotor központ, capillarisok) Agyi keringészavarok felosztása • Agyi ischaemia • Agyvérzés Agyi keringészavarok felosztása - kóreredet szerint • Agyi ischaemiák 85% • Agyvérzések 15% • 1. Nagyerek betegsége • 1. Hypertoniás 12% (atherosclerosis, atherothrombosis) 45%, territorialis agyi inf. • 2.

Kiserek betegsége (lipohyalinosis) 20%, lacunák • 3. Emboliák (szívből, nagyerekből) 20%, territorialis infarctusok, multiplex infarctusok, lacunák • 2. Malformatioból 3% Agyi ischaemiák rizikófaktorai • • • • • • 1. Hypertonia (relativ kockázat 4-5x) 2. Szívbetegség, pitvarfibrilláció (5-7x) 3. Dohányzás (15-3x) 4. Diabetes mellitus (15-2x) Alkoholbetegség (1-4x) Valószínű kockázati tényezők: magas vérviszkozitás, hyperlipidaemia, ülő életmód, elhízás, rassz • Fiatalkorban: cardialis tényező, fokozott thrombozis készség, fiatalkori diabetes, oralis anticoncipiens, hyperlipidaemiák, infekciók (syphilis, AIDS), drogok Agyi ischaemiák kórlefolyás szerinti felosztása • 1. Tünetmentes carotis stenosis • 2. TIA (transiens ischaemiás attack): 24 óránál rövidebb ideig tartó tünetek; halmozott TIA, crescendo TIA • 3. RIND (revezibilis ischaemiás neurológiai deficit (24 óránál hosszabb, 21 naponál

rövidebb) • 4. Progressing stroke, stroke in evolution – romló tüneteke • 5. Completed stroke (cerebrovascularis betegség stabil tünetekkel) Az agyi ischaemiák tünetei vérellátási területek szerint I. A.carotis interna területi ischaemia • A.ophthalmica: amaurosis fugax • A.cerebri anterior: ellenoldali hemiparesis alsó végtagi túlsúllyal • A.cerebri media – elülső ágcsoport: ellenoldali bénulás és érzéskiesés – arc, kéz és felső végtag maximummal, motoros aphasiával – hátulsó ágcsoport: ellenoldali érzéskiesés, homonym hemianopia, sensoros aphasia – perforáló ágak (a.lenticulostriata, achorioidea): arcon, végtagokon egyenlő mértékű gyengeség és hemihypaesthesia contralateralisan A vertebralis, a.basilaris területi ischaemiák tünetei • Összetett tünetek: dysarthria, kettőslátás, szédülés, ataxia, hányás • Keresztezett tünetek: agyidegbénulás az érintett oldalon (ipsilateralisan),

hosszúpályatünetek az ellenoldalon (contralateralisan) – alternáló hemiparesis! • Kétoldali tünetek: corticalis vakság, tetraparesis Az agyi keringészavarok diagnózisa • 1. Anamnesis: időbeli lefolyás!, vascularis rizikófaktorok, családi anamnesis • 2. Fizikális vizsgálat: részletes belgyógyászati fizikális és idegrendszeri vizsgálat, EKG, ausculatio • 3. Laboratóriumi vizsgálatok: vérkép, vércukor, ionok, fibrinogén, prothrombin, aPTT, vérzsírok – Reológiai vizsgálatok: viszkozitás, vvt- és thrombocytaaggregáció, haematokrit – Fokozott alvadékonyság (ATIII, protein C és S, APC, stb.) Az agyi keringészavarok diagnózisa II. • 4. Képalkotó vizsgálatok: – CT-vizsgálat (vérzés hyperdens; ischaemia hypodens, csak órákkal később látszik, néhány mm átmérőjű lacuna csak 24-48 óra múlva) – MR-vizsgálat: sokkal érzékenyebb (de az acut vérzést nem tudja differenciálni, ischaemiát viszont perceken

belül kimutatható perfúziós és diffúziós technikával). 5. Nyaki ér duplex UH: extracranialis artériák fala, plakkok, stenosis, occlusio, stb. ------> DSA (digitalis subtractios angiographia • 6. TCD (transcranialis Doppler) • 7. Echocardiographia • 8. EEG (electroencephalographia) Agyi ischaemiás kórképek kezelése I. • Thrombolysis (rtPA), lehet intraartériás és systemás (iv.) – Indikáció: 1. ischaemia, kezdete ismert! 2 3 óránál rövidebb idő alatt beadható. 3 Tünetek súlyossága!!! – Kontraindikáció: gyorsan javuló tünetek; 3 hónapon belül fejsérülés v.stroke; 14 napon belül sebészi beavatkozás, agyvérzés korábban, RR>185/110 Hgmm, SAV gyanuja, gastrointestinalis v.urogenitalis vérzés 3 héten belül, epilepsziás roham, 48 órán belül heparinkezelés, emelkedett aPTT érték, thrombocytaszám < 100 T/l, vércukor (hypo-, hyper-) Heparin és heparinoidok (LMWH): szív eredtű embolisatio, a.basilaris thrombosis,

artériadissectio Acenocumarol (Syncumar) Agyi ischaemiás kórképek kezelése II. • 1. Reológiai kezelés – hypervolaemiás haemodylutio (htc > 47%, fibrinogen > 5 g/l, magas vérviszkozitás) • 2. Secunder prevenció – thrombocytaaggregáció-gátlás (acetilszalicilsav, ticlopidin, clopidogrel) • 3. Neuroprotectiv kezelés: piracetam (NMDA rec.blokkoló, vinpocetin) • 4. Rizikófaktorok kezelése! • 5. Sebészi kezelés, endovascularis kezelés Az agy vénás keringészavarai - sinusthrombosis • A betegek többsége nő, jellegzetes a fokozatos tünetfejlődés, állandó fejfájás, organikus psychés tünetek, idegrendszeri gócjelek, fokális vagy generalizált epilepsziás rohamok, pangás a papillán. • Képalkotó vizsgálatok artériás ellátási területnek nem megfelelő ischaemiás vagy vérzéses infarctusokat rajzolnak ki (cord jel a CT-n és a sinusok telődésének hiánya az MR vénás angiogramokon. Az agyi vénák

elzáródásánek okai • Gyulladásos folyamatok: sinusitis, mastoiditis, fog eredetű gyulladás (!), arc gennyedés, meningitis, encephalitis, ritkán sepsis • Fokozott véralvadással járó állapotok: APC rezistencia, ATIII, protein S, protein C hiány • Terhesség és a gyermekágy időszakában (sinusthrombosisok 78%-a) • Eclampsia idegrendszeri szövődményei néha nehezen különíthetők el a sinusthrombosistól (fejfájás, görcsök, corticalis vakság) Agy vénás keringészavarok kezelése • Heparin, LMWH (kevesebb infarctus vérzik be) • Agyoedema csökkentése: mannitol, acetazolamid • Társuló phlebitis: antibiotikum • Epilepsziás roham: epanutin, status epilepticus: benzodiazepin, barbiturát • Eclampsia: magnesium sulphat Agyvérzések tünetei • Fejfájás - fokozott intracranialis nyomás • Hányinger, hányás - fokozott intracranialis nyomás • Neurológiai gócjelek (hemiparesis, hemihypaesthesia, stb.) - a vérzés

lokalizációja szerint • Epilepisziás roham - ritkábban, corticalis laesionál, temporlais lebeny vérzésnél • Tarkókötöttség - ritkán, amennyiben a vér a liquortérbe kerül Agyvérzés • 1. Hypertoniás eredet: 60%-a striatocapsularis (ffi betegek 60% krónikusan alkoholizál), 10-20% thalamus, 510% híd, 2-10% cerebellum • 2. Agyi amyloid angiopathia: lehet multiplex, ismétlődhet • 3. Véralvadászavarokban: primer, secuner • 4. Agydaganatok bevérzése, primer gyakrabban • 5. Cavernomák, arteriovenosus malformatiok • 6. Moya-moya betegség • Diagnózis: CT - hyperdens laesio Agyvérzések kezelése • 1. Konzervativ kezelés: intracranialis nyomásfokozódás csökkentése (iv. mannitol, hyperventillatio) – Keringés és légzés támogatás, mélyvénás thrombozis megelőzése • 2. Sebészi kezelés: 50 cm3 térfogatot meghaladó subdominans lebenyvérzés, cerebellaris és agytörzsi vérzés (beékelődés veszélye),

liquorkeringés zavarában kamradrain (fertőzésveszély!) Subarachnoidealis vérzés (SAV) • Tünetei: hirtelen, ütésszerű fejfájás, hányinger, hányás, kötött tarkó, átmeneti eszméletvesztés • Diagnózis: CT, amennyiben nem igazolja, liquorvizsgálat! – DSA vizsgálat – MR vizsgálat, Mrangiographia – TCD: vasospasmus detektálása, követése SAV kezelése I. • A vérzés után az első 6-12 órán belül kimutatott aneurysma esetén a komplikációval nem járó SAV-as beteget azonnal, de nem később mint az első 24 órában meg kell operálni! • Az optimális időpontban nem operált, vagy fel nem fedezett SAV a 3., 7, 14nap körül ismétlődhet! • Komplikáció: vasospasmus! • Intraarterialis embolisatio SAV kezelés II. konzervativ kezelés • Indikációk: – műtét optimális időpontja elmúlt és a vasospasmus miatt nem lehet operálni – Betegnek súlyos gócjelei vannak és/vagy tudatzavara van – Ismételt

angiographiás vizsgálattal sem lehet kimutatni az aneurysmát – Beteg általános állapota miatt nem operálható Legfontosabb szempontok az acut szakban: 1. Az intracranialis nyomás csökkentése 2. Fájdalomcsillapítás és nyugtatás 3. Vasospasmus csökkentése (nimodipin) 4. Vérnyomás, EKG