Egészségügy | Kardiológia » Édes István - Szívelégtelenség patofiziológiája, kezelése

Szívelégtelenség patofiziológiája, kezelése Édes István DEOEC Kardiológiai Klinika, Debrecen Béta-receptor szintek változása HF-ben 3000 ßARK ß1-receptor cpm 2000 1000 0 Nonfailing DCM ICM Ungerer, Circulation 1993,87:454 ß-adrenerg rendszer HF-ben ß1 ß2 AC P P Gs ATP ßARK (mRNA ) cAMP A Ca2+ anyagcsere szívelégtelenségben Ca2+ Ca2+ Ca2+ csatorna Ca2+ Ca2+ Ca/Na X Na+ RR 3Na+ SR Ca pumpa Ca2+ Ca2+ P Normál szívizom Ca2+ Ca2+ Szívelégtelenség Másodlagos neurohumorális eltérések szívelégtelenségben – kezelési konzekvenciák Alacsony RR és perctérfogat Baroreflex, szimpatikotonia ACE-gátló AT1-gátló RAS aktiváció ß-receptor Fokozott ACE-gátló aktiváció és katekolamin szint AT1-gátló receptorszámß-blokkoló csökkenés Na+ retenció, ödéma BK dilatáció Reziduális volumen Előterhelés SVR Utóterhelés BK funkció Kórfolyamat 1. Mechanikai diszfunkció 2. Gátolt telődés

3. Közvetlen sejtkárosodás Kórfolyamat 1. Mechanikai diszfunkció l l l l l l nyomási túlterheltség hypertonia aorta/pulmonaris billentyű stenosisa pulmonaris hypertonia volumen-túlterhelés aorta, mitrális, tricuspidalis billentyű insufficientiája Kórfolyamat 2. Gátolt telődés l l l l pericardiális betegség kamra-hypertrophia myocardialis restrikció mitrális/tricuspidalis stenosis Kórfolyamat 3. Közvetlen sejtkárosodás l l l l l myocardialis infarctus cardiomyopathia myocarditis gyógyszer/toxin okozta károsodás szisztémás betegség hatásai A szívelégtelenség előfordulási gyakorisága, költségek 1. USA-ban Évente Összpopuláció 60 éves felett 4,8 millió 400,000-700,000 új eset 1,2-2,0 %-a 6-10 % A szívelégtelenség preventív stratégiája 1. l - rizikófaktorok eliminálása, kezelése (hypertonia, hiperlipidémia és dohányzás, stb.) csökkenthetik a SZE és a következményes halálozás rizikóját. l -

AMI-után a reperfúziós eljárások (trombolysis, angioplasztika) és neurohormonális antagonisták, ACEgátló és/vagy béta blokkoló (BB) alkalmazása csökkentheti a mortalitást, különösen myocardiumot is érintő károsodás eseteiben A szívelégtelenség preventív stratégiája 2. l - bal kamra diszfunkciós betegekben a neurohormonális antagonista, ACE-gátló, vagy BB csökkentheti a halálozás kockázatát és SZE kialakulását. Kombinált neurohormonális blokád egymást kiegészítő jó hatást érhet el. Általános módszerek a szívelégtelenség kezelésében 1. módszerek új sérülés rizikójának csökkentésére l l l l dohányzás abbahagyása túlsúlyos betegek fogyasztása hypertónia, hiperlipidémia, DM megfelelő kezelése alkohol fogyasztás abbahagyása Általános módszerek a szívelégtelenség kezelésében 2. módszerek a folyadékháztartás egyensúlyának fenntartására l l naponta < 3 gramm konyhasó bevitel napi

testsúlymérés, a rejtett oedema felfedésére Általános módszerek a szívelégtelenség kezelésében 3. módszerek a fizikai állapot javítására l mérsékelt erőkifejtéssel járó gyakorlatokra kell biztatni a további fizikai leromlás megállítása v. visszafordítása Általános módszerek a szívelégtelenség kezelésében 4. bizonyos betegcsoportokban ajánlott módszerek l l l PF, másfajta SVT frekvencia szabályozása, kontrollja PF, v. embólia utáni (magas rizikó!!) antikoagulálás angina esetén revaszkularizáció, ischaemiás de életképes myokardiummal rendelkező betegekben Általános módszerek a szívelégtelenség kezelésében 5. a következő gyógyszeres terápiák kerülendők l l l tünetmentes kamrai arrythmiák antiarrythmiás terápiája a legtöbb kalcium antagonista non steroid gyulladáscsökkentő Általános módszerek a szívelégtelenség kezelésében 6. egyéb ajánlás l l influenza és pneumococcus

vakcináció rendszeres gondozás, az állapotromlás korai felismerése Diuretikum (D) 1. l D-t kell adni minden klinikailag igazolt folyadékretenció esetében, vagy ha prediszpozíció észlelhető - mivel ez az egyetlen eszköz a fölszaporodott folyadék eltávolítására Viszont D monoterápia még akkor sem ajánlható, ha a tünetek jól kontrollálhatóak, általában ACE-gátló v. BB kombináció ajánlatos. Diuretikum (D) 2. l a D terápia célja a folyadékgyülem klinikai tüneteinek és fizikális jeleinek megszűntetése, (v.jugnyomás v prifériás ödéma, v mindkettő alapján). Ha hipotenzió, vagy azotémia lép fel mielőtt a D-mal elérjük a célt, a diuresis lassítására kell áttérni, de a diuresist addig kell folytatni, míg a folyadék retenció teljesen meg nem szűnik, persze csak akkor, ha a vérnyomáscsökkenés és vesefunkció romlás olyan enyhe ill. mérsékelt fokú, hogy még nem okoznak tüneteket. Diuretikum (D) 3. l l az

adekvát dózis kiválasztásához és a válaszreakció lemérésére a naponkénti súlymérés a legalkalmasabb majdnem minden SZE kezelésében alkalmazott gyógyszer hatásosságát, toxicitását befolyásolja a D. – aluldozírozásuk folyadék visszatartást eredményez, emiatt csökken az ACE-gátlókra adott válasz és növelheti a bétablokkolók rizikóját. – Túldozírozásuk volumen deplécióhoz vezethet, mely növelheti az ACE-gátlók,vagy egyéb vazodilatátorok adása során kialakuló hypotenzió és az ACE-gátlók v. az AT II receptor antagonista th során kialakuló veseelégtelenség valószínűségét. Diuretikum (D) 4. l D rezisztencia (SZE progressziójával társul) leküzdhető – iv. alkalmazás – kettő, vagy több különböző D kombináció – rövid hatású szerek, melyek a vese átáramlást növelik (pl. dopamin) – non-szteroid analg. együttes adása is okozhatja ACE-gátlók 1. l Minden bal kamra szisztolés diszfunkció

esetén ACE-gátlót kell kapnia (kivétel: intolerancia, ellenjavallat). Bizonyított folyadékretenció, vagy hajlam esetén D-mal együtt. Tünetmentes bal kamrai diszfunkció esetén is ajánlott. ACE-gátlók 2. l ACE-gátlóval kezelteket fel kell világosítani, hogy – a terápia bevezetésekor kezdetben előfordulhatnak mellékhatások, sok de ezek általában nem akadályozzák meg a hosszú-távú terápiát. – A tünetekben hetek, hetek hónapok után észlelhető javulás – csökkenthetik a betegség progressziót akkor is, ha a beteg tünetei nem reagálnak kedvezően a terápiára ACE-gátlók 3. l Javasoltak a krónikus SZE hosszútávú kezelésére Általában nem használjuk akut betegek stabilizálására. ACE-gátlók 4. l bár a klinikai vizsgálatok azt sugallják, hogy mindegyik ACE-gátló kedvező hatású SZE-ben, mégis azoknak az ACE-gátlóknak a céldozírozását kell preferálni, amelyekkel nagy klinikai vizsgálatokban igazolták a

jó hatást. Béta-blokkolók (BB) 1. l Minden stabil NYHA II.-IIIstd-ú bal kamra szisztolés diszfunkció következtében kialakult SZE-ben kell, (kivétel:intolerancia, kontraindikáció). általában ACE-gátlókkal és D-okkal együtt Béta-blokkolók (BB) 2. l Minden BB-t szedőt fel kell világosítani, hogy – a th. bevezetésekor jelentkezhetnek mellékhatások, de ezek általában nem gátolják a hosszú-távú terápiát – 2-3 hónap múlva várható tüneti javulás – a BB csökkentheti a progresszió rizikóját, még akkor is, ha az nem reagált kedvezően a terápiára Béta-blokkolók (BB) 3. l l Több adat szükséges az instabil SZE-ben, v. IV NYHA stádiumúakban (carvedilolt kivéve) krónikus szívelégtelenség kezelésére is javallt. Nem alkalmazhatók akut betegek kezelésére (pl. intenzív osztályon, nehezen befolyásolható SZE-ben, ezek i.v presszor kezelést igényelnek) Digitalis hatása a Ca2+ anyagcserére Digitalis Ca2+ 2K+

Na+/K+ ATPase Na/Ca X 3Na+ Ca2+ Troponin C Digitalis és a központi idegrendszer Vagus tónus n + öveksz ik Frekvencia csökken a-v átvezetés lassul Symp a tholyt h hatás icus vasodilatáció Digitálisz l l l l Bal kamra szisztolés diszfunkció következtében kialakult SZE-ben Krónikus PF-ban Bár néhányan hangoztatják, hogy a digoxin megfelelő dózisát kiválasztása céljából a szérum szinteket ellenőrizni kell. Ennek előnyéről azonban nincs bizonyíték A toxicitástól való általános félelem ellenére, a legtöbb SZE beteg tűri a digoxint. A terápiás dózisokkal történő hosszú távú terápia kedvezőtlen kardiovaszkuláris hatásait nem tisztázták még. Signs of digitalis intoxication Bradycardia Prolongation of PQ ST-depression “boat formation” I. degree block Ventricular ES “bigeminy” Angiotenzin receptor (AT-II) blokkolók l Még nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy az AT-II receptor antagonisták jobb

hatásúak a SZE kezelésében, mint az ACE-gátlók Aldosteron antagonisták l a spironolakton csökkentheti a NYHA IV. stádiumú SZE-ek halálozását, ezért érdemes megfontolni az előrehaladott stádiumban lévők kezelése során. Kalcium antagonisták l l l Bizonyíték hiányában, mely a hatásosságot igazolná, a Ca-antagonistákat nem kell SZE-ben adni. A biztonság miatt a legtöbb Ca-antagonista alkalmazását kerülni kell SZE-ben A vizsgálattal alátámasztott hosszú-távú, biztonságos adatok csak az amlodipinnal és a felodipinnel állnak rendelkezésre Antiarrythmiás gyógyszerek 1. l l Az I. típusú gyógyszereket ne alkalmazzuk SZE-ben, kivéve az életet fenyegető esetekben, makacs kamrai arrythmiák kezelésére III. típusú antiarrythmiás szert, részesítsük előnyben az I. típusúakkal szemben Antiarrythmiás gyógyszerek 2. l l Ismerve a toxicitását és kétes értékű hatásosságát, az amiodaron nem ajánlott széles

körű használatra ellenőrizni, korrigálni kell K+ és Mg++ hiányt Szívelégtelenség kezelésére indikált gyógyszerek és a bizonyítékaik. l l Indikált: kb. 40 molekula (kb 60 gyógyszermárka) (különféle dózisok nélkül) A mortalitást csökkenti: 8 molekula – Bármilyen eredetű szívelégtelenségben: • enalapril (CONSENSUS, V-HeFT II, SOLVD Th.) • spironolakton* (RALES) • [karvedilol (US/Aus/NZ Carv. Study)] • bisoprolol (CIBIS II) • metoprolol (MERIT-HF) – Csak szívinfarktus utáni szívelégtelenségben: • kaptopril (SAVE) • ramipril (AIRE) • trandolapril (TRACE) Köszönöm a figyelmet!