Medical knowledge | Surgery » Dr. Wiegand Norbert - A lábszártörés korszerű kezelésének értékelése klinikai és kísérletes vizsgálatokkal, doktori értekezés

DOKTORI (Ph.D) ÉRTEKEZÉS A LÁBSZÁRTÖRÉS KORSZERŰ KEZELÉSÉNEK ÉRTÉKELÉSE KLINIKAI ÉS KISÉRLETES VIZSGÁLATOKKAL Klinikai Doktori Iskola vezetője: Prof. Dr Komoly Sámuel Programvezető: Prof. Dr Rőth Erzsébet Témavezetők: Prof. Dr Lőrinczy Dénes Dr. Thán Péter Dr. Wiegand Norbert PÉCSI TUDOMÁNYEGYETEM ÁLTALÁNOS ORVOSTUDOMÁNYI KAR MOZGÁSSZERVI SEBÉSZETI INTÉZET TRAUMATOLÓGIAI ÉS KÉZSEBÉSZETI KLINIKAI TANSZÉK PÉCS TARTALOMJEGYZÉK I. Bevezetés, célkitűzések 5 I.1 Bevezetés 5 I.2 Célkitűzések 5 II. A lábszártörések és kezelésük 7 II.1 Történeti áttekintés 7 II.2 A lábszártörés definíciója 8 II.3 Mechanizmus, Etiológia 9 II.4 A lábszártörések típusai, beosztások 9 II.41 Leíró beosztás 9 II.42 AO (Müller) beosztás 10 II.43 Nyílt törések beosztása 11 II.44 Lágyrész sérülések beosztása 12 II.5 Diagnosztika 12 II.51 Fizikális vizsgálat 12 II.53 Képalkotó eljárások

12 II.54 Kiegészítő vizsgálatok 13 II.6 Konzervatív kezelés 14 II.61 Gipszrögzítés 14 II.62 Extenziós kezelés 14 II.63 Brace kezelés 14 II.7 Műtét lehetőségek 15 II.71 Hagyományos lemez 15 II.72 LCP és LISS 16 II.73 Fixateur externe 16 II.74 Felfúrásos velőűrszegezés 17 II.75 Felfúrás nélküli velőűrszegezés 19 III. Szemléletváltás a lábszártörések kezelésében klinikai vizsgálatok alapján 20 III.1 Bevezetés 20 III.2 Célkitűzések 23 III.3 Nyílt lábszártörések ellátása felfúrás nélküli velőűrszeggel 24 III.31 Beteganyag és módszer 24 2 III.32 Eredmények 27 III.33 Megbeszélés 28 III.4 Proximalis harmadi lábszártörések velőűrszegezése 29 III.41 Beteganyag és módszer 29 III.42 Eredmények 31 III.43 Megbeszélés 32 III.5 A distalis harmadi lábszártörések kezelése Marchetti-Vicenzi szeggel 32 III.51 Módszer 32 III.52 Beteganyag 33 III.53 Eredmények 36 III.54

Megbeszélés 36 III.6 Lábszár brace alkalmazása felfúrás nélküli velőűrszegezést követően 37 III.61 Beteganyag és módszer 37 III.62 Eredmények 39 III.63 Megbeszélés 40 III.7 Összegzés 41 IV. A lábszártörést követő fokozott szöveti nyomás által okozott ischaemiás szövődmények IV.1 Compartment szindróma 43 43 IV.11 Patológia 43 IV.12 Diagnózis 44 IV.13 Kezelés 46 IV.2 Volkmann féle ischaemiás kontraktúra 46 IV.21 Patológia 46 IV.22 Kezelés 47 V. Felfúrásos és felfúrás nélküli tibia velőűrszegezést követő nyomásváltozások vizsgálata 48 V.1 Bevezetés 48 V.2 A vizsgálatok célja 48 V.3 Anyag és módszer 48 V.31 Beteganyag 48 V.32 Módszer 49 3 V.4 Eredmények 49 V.5 Megbeszélés 51 VI.3 Compartment szindrómás izom kalorimetriás vizsgálata 52 VI.1 Bevezetés 52 VI.2 A vizsgálatok célja 53 VI.3 Anyag és módszer 54 VI.31 Mintavétel 54 VI.32 DSC mérések 55 VI.4

Eredmények 56 VI.5 Megbeszélés 62 VII. Összefoglalás, új eredmények 63 VI.1 A lábszártörés kezelésben alkalmazott új módszerek eredményei63 VI.2 Velőűrszegezés során végzett compartment nyomásmérések 64 VI.3 Compartment szindrómás izom kalorimetriás vizsgálata 64 VIII. Irodalomjegyzék 65 IX. Előadások és publikációk 76 IX.1 Publikációk 76 IX.11 A dolgozathoz kapcsolódó publikációk 76 IX.12 Egyéb publikációk 78 IX.2 Előadások 81 IX.21 A dolgozathoz kapcsolódó előadások 81 IX.22 Egyéb előadások 86 X. Köszönetnyilvánítás 92 4 I. BEVEZETÉS, CÉLKITŰZÉSEK I.1 Bevezetés A lábszártörés az összes csonttörés 15%-a mely, Magyarországon kb. 2500 esetet jelent évente. A törést elszenvedettek 90%-át műtéti úton kezeljük, a sérültek – akik többnyire aktív munkaképes emberek - hosszú időre válnak keresőképtelenné, ezért gyógyításukra kiemelt figyelmet kell fordítani.

Gyógyulásuk során közel 22000 napot töltenek betegállományban, csak a kórházi ellátásuk több mint 450 millió forintba kerül évente. Az utóbbi időkben a motorizációnak és felgyorsult életvitelünknek köszönhetően a lábszártörések incidenciája emelkedett, a törések súlyossága fokozódott, valamint az egyre fejlettebb műtéti ellátások ellenére a szövődmények arányát sem sikerült minimálisra csökkenteni. A hazai és a külföldi irodalmat áttekintve azt tapasztalható, hogy a lábszár töréseinek ellátásáról, műtéti megoldásokról, szövődményekről és utókezelésről nagy számú tanulmány jelenik meg. Olyan dolgozat, mely a lehetséges szövődmények kialakulásával, megelőzésével alaptudományi szinten foglalkozik a külföldi és a hazai irodalomban is csak néhány található. I.2 Célkitűzések A lábszártörések kezelése kényes, érzékeny területe a traumatológiának a végtag fontos

teherviselő szerepe, sérülékenysége és speciális lágyrész fedése miatt. Töréseinek kezelésében kiemelten fontos a „bio-logikus” gondolkodás, melyben meg kell találni az összhangot a tervezett műtéti beavatkozás és a sérült végtag, mint biológiai, biomechanikai egység között. Szakmai pályafutásom során tanúja és aktív alakítója is lehettem ennek a folyamatnak, ahogy a lábszártörések kezelése megváltozott. Dolgozatom megírása során célkitűzéseim az alábbiak voltak: - A lábszártörések kezelésében bekövetkezett szemléletváltás és az alkalmazott új módszerek bemutatása a témában végzett vizsgálataim és megjelent publikációim alapján. 5 - A compartment szindróma, mint az egyik leggyakoribb ischaemiás szövődmény kialakulásához vezető szöveti nyomásváltozások klinikai vizsgálata a töréskezelésben használt legelterjedtebb műtéti megoldás, a felfúrásos és a felfúrás nélküli

velőűrszegezések alkalmazása során. - Alapkutatásként a compartment szindrómás és a Volkmann féle ischaemiás izom kalorimetriás vizsgálata, a különböző mértékben károsodott izmok kalorimetriás standardjainak a felállítása melyek eddig a nemzetközi irodalomban nem szerepeltek. 6 II. A LÁBSZÁRTÖRÉSEK ÉS KEZELÉSÜK II.1 Történeti áttekintés A végtagcsontok törésének a kezelése egyidős az emberiséggel. A legkorábbi képi emlékek az ókori Egyiptomból, majd Görögországból maradtak fenn, melyeken a sebeket bekötözték, a törött végtagokat rudakhoz, ágakhoz kötözve rögzítették. A mai napig is használjuk Hippokratész (Kr. e 460–377) módszerét a vállficam helyretételében A sebészet a IX-XI. században nem tartozott az orvosi szakok közé, mégis a legrészletesebb korai írásos emlékek ebből a korszakból valók. A Kelet-Római Birodalomban korát jóval megelõzõen fejlett sebészet és sérültellátás

alakult ki, a IX. században pedig (császári rendeletre) összeállították azt a sebészeti kódexet, amely valamennyi korabeli eszközt, műtéti technikát és egyéb sebészi eljárást összegzett írásban és képekben. Ebben az időszakban a Közel-Keleten élt Avicenna (Ibn Szína, 980-1037), kinek Kánon című műve már igen részletesen foglalkozik a sebek és törések kezelésével: „A csontokbansikerre csak akkor számíthatunk, ha sikerül megőrizni a csontok illeszkedését." A Kánon osztályozza a töréseket, s ez a csoportosítás sok esetben közel áll a maihoz. Így például különbséget tesz nyílt és zárt törés között, az utóbbiakat teljes és részleges törésre osztotta, figyelemmel arra, hogy egymáshoz képest elmozdulnak-e a törésvégek. Figyelmet érdemel az az alaposság, ahogyan leírja a törések tüneteit és a törés kiderítésének módozatait. A törések és a ficamok kezelését is nagyon részletesen tárgyalja,

tanácsainak nagyobbik része racionális és célszerű. Műtéti kezelésről Avicenna kortársa Albucasis (Abul Kászim, 936-1013) fő munkájában, az at-Taszrífban ír, részletezi a törések műtéti kezelését, a kőmetszést, a sérvek műtéti metszését és többfajta szemműtétet /1/. A középkor a legtöbb tudomány számára, így az orvostudomány számára is visszaesést jelentett az ókorhoz képest. Ebben a korban a sebészek mesteremberek, „borbélyok" voltak, akik céhekbe tömörülve dolgoztak. Magyarországon az első borbélysebész céhet Kolozsváron alapították 1568-ban. A XIV-XV században alapított európai egyetemeken már volt orvosi oktatás. 7 Az első magyar sebészeti összefoglaló munkát a Chirurgiai úti-társat Miskolczy Ferenc győri chirurgus jelentette meg 1742-ben. A hazai orvosképzés csak 1769 óta vált lehetővé, igen szerény mértékben, amikor Mária Terézia a nagyszombati egyetemet állami kezelésbe vette és

orvosi karral egészítette ki. 1872-ben végelegesen feloszlatták a sebész céheket A XIX. századot nevezhetjük a „sebészet évszázadának”, ekkor hazánkban is világszínvonalú sebészek dolgoztak, mint Balassa János, Lumniczer Sándor és Dollinger Gyula. Nevükhöz fűződik a narcois bevezetése és az implantatumok használata a töréskezelésben /2/. A XX. században a két világháború és a röntgensugár felfedezése felgyorsította a baleseti sebészet fejlődését. Az első kifejezetten csonttörések rögzítésére szolgáló implantatumokat, drótokat, csavarokat, szegeket és lemezeket ekkor fejlesztették ki. 1939-ben Gerhard Küntscher végezte el az első intramedulláris rögzítést velőűrszeggel combcsonton, majd később kifejlesztette módszerét a tibia törések rögzítésére is /3/. 1968-ban Grosse és Kempf alkalmazták először a velőűrszegek elreteszelését, így lényegesen magasabb stabilitást értek el és ezáltal

kiterjesztették a szegezés indikációs területét. A mai napig is ezeknek a szegeknek a továbbfejlesztett változatait használjuk a hosszú csöves csontok egyesítésére. II.2 A lábszártörés definíciója A lábszárat alkotó két csont a tibia és a fibula együttes törését nevezzük lábszártörésnek. A lábszártörést az angolszász irodalomban „tibia” törésnek nevezik, jóllehet az izolált sípcsonttörés külön entitás a régió törései között, és sok esetben más kezelést igényel. A fő teherviselő csont a lábszáron a tibia, a fibulának a bokavilla felépítésében van szerepe, a középső harmada statikai funkcióval nem bír. A tibia testünk egyik legegységesebben felépített és legerősebb csontja. Axiális irányban 500kp súllyal is terhelhető jelentős deformálódás nélkül, mégis a hosszú csöves csontok közül ennek törése a leggyakoribb. A lábszárat alkotó, két igen különböző erősségű csont szoros

egységet alkotva rugalmas szerkezetet jelent. A proximalis és distalis 8 szalagokon túlmenően a membrana interossea lehetővé teszi a két csont rugalmas elmozdulását egymáshoz képest. A tibiát hosszában hét részre, úgynevezett hetedekre osztjuk. A csont alakja a második és a hatodik heted között háromszög alakú, melynek anteromedialis oldala szinte közvetlenül a bőr alatt fekszik, így rendkívül sérülékeny. A másik két csontfelszínt bőséges izomköpeny takarja. II.3 Mechanizmus, etiológia A lábszártörések, hasonlóan szervezetünk többi csonttöréséhez, alapvetően két mechanizmussal direkt és indirekt erőbehatásra alakulhatnak ki. A törések leggyakoribb okai a közlekedési balesetek, ezt követik a sporttevékenységekből származó sérülések, majd a munkahelyi és háztartási balesetek. A direkt traumára kialakuló törések (pl. gyalogos elütések) azért súlyosabbak, mert a csont elülső felszíne szinte közvetlenül

a bőr alatt fekszik igen vékony subcutan szövet védelmében. Ez az oka annak, hogy gyakoriak a nyílt törések és a szövődmények a törések gyógyulásában. A zárt lábszártörések műtéti ellátása kapcsán Magyarországon a szeptikus folyamatok aránya 4,1%, míg ugyanez a nyílt törések esetében 13% körül van /4/. II.4 A lábszártörés típusai, beosztások II.41 Leíró beosztás A tibia töréseit is hasonlóan a többi csöves csonthoz legegyszerűbben a törés fizikai megjelenése szerint osztályozhatjuk (1. ábra), ezek: -haránt -rövid ferde -spirál -ék kitöréssel járó -rom -szegment törések. 9 A törések morfológiájából következtethetünk a törést okozó mechanizmusra, mint pl. spirál törést indirekt csavaró erő, míg ék kitöréssel járó törést direkt erőbehatás okoz. 1. ábra: A tibia törések Winquist féle beosztása II.42 AO (Müller) beosztás Az egyszerűsített leíró kategóriákon kívül

leggyakrabban az Európában is széles körben elfogadott Müller által szerkesztett AO beosztást alkalmazzuk /5/. Ezen beosztás betű és szám kombinációkból áll Az első szám – jelen esetben a 42 - a tibia diaphysist jelöli, a következő nagybetű a törés jellegét (2. ábra): -A: egyszerű, -B: ék kitöréssel járó törések -C: összetett, darabos törés 2. ábra: A hosszú csöves csontok töréseinek AO szerint beosztása, fő kategóriák 10 A következő számok további alkategóriákat jelentenek, melyek a törés lefutására, stabilitására, összetettségére utalnak (3. ábra) 3. ábra: A hosszú csöves csontok töréseinek AO szerint beosztása, alkategóriák II.43 Nyílt törések beosztása Nyílt törések esetében igen fontos a műtéti terv felállításakor a lágyrészek károsodásának pontos megítélése, erre a a Gustillo-Anderson által leírt, majd Mendoza által módosított beosztást alkalmazzuk /6,7/: I. Első fokban

nyílt: 1-2 cm kiterjedésű, kis lágyrészkárosodással járó egyszerű törés (a sérülést leggyakrabban a csont okozza belülről, kiszúrással). II. Másodfokban nyílt: direkt behatásra kialakuló, szennyezett, roncsolt lágyrészhiány, a periosteum sérülésével, gyakran több darabból álló töréssel. III. Harmadfokban nyílt: A: kiterjedt, roncsolt lágyrészsérülés, a periosteum laceratiojával B: darabos, sokszor avitalis csontdarabokat is tartalmazó törés, kiterjedt lágyrészhiánnyal, decollement. C: mint a B típus, de ellátást igénylő artéria sérüléssel. 11 II.44 Lágyrész sérülések beosztása Zárt törések esetében is kiemelkedő figyelmet kell fordítani a sérült lágyrészek állapotára és kezelésére, mert az befolyásolja a törés gyógyulását. A folytonosnak tűnő lágyrészköpeny alatt igen gyakori a jelentős károsodás. Az AO által javasolt zárt törésbeosztást Tscherne és Oestern módosították, a

leggyakrabban az általuk bevezetett klasszifikációt használjuk /8/: GI.: Minimális lágyrész zúzódás a törés magasságában GII.: Kiterjedt lágyrész zúzódás GIII.: Nyúzásos sérülés, jelentős decollement GIV.: A kiterjedt lágyrész zúzódást elhalt, de folytonosságában megtartott bőr fedi. II.5 Diagnosztika II.51 Fizikális vizsgálat A diagnózis általában fizikális vizsgálattal is könnyű. Jól érezhető a lábszár statikai instabilitása. A sérült a végtagot aktívan nem tudja felemelni A törés klasszikus tünetei mind fellelhetők. Kivételt képezhet az izolált tibia törés, mely esetekben az instabilitás hiányozhat. Rendkívül fontos a duzzanat és a haemtoma folyamatos megfigyelése, mert a compartment szindróma korai felismeréséhez ez feltétlenül szükséges. Elengedhetetlen a végtag perifériás keringésének és beidegzésének a vizsgálata, a töréskor kialakult ér és idegsérülések

diagnosztizálásával. Fontos, hogy meglévő perifériás pulzus mellett is kialakulhat compartment szindróma. II.52 Képalkotó vizsgálatok Kétirányú típusos röntgen felvétel általában elégséges a diagnózishoz és a műtéti terv felállításához. Az elkészült képeken feltétlenül jól láthatónak 12 kell lenni a két szomszédos izületnek, a térdnek és a bokaizületnek is, mivel a törés izületekre terjedése befolyásolja a műtéti ellátást. Egyszerű lábszártörés esetében computer tomográfiás (CT) vizsgálatot általában nem szükséges végezni. Amennyiben a törés összetett, felmerül valamelyik szomszédos izületre terjedése, a műtéti terv felállítása céljából a CT vizsgálat indokolt (4. ábra) /9/ Angiográfiát ritkán, nagyér sérülés igazolása illetve kizárása céljából végzünk /10/. 4. ábra: Proximalis tibia törés kétirányú röntgen, és 3D-CT felvételei II.53 Kiegészítő vizsgálatok A

perifériás erek Doppler vizsgálatát a végtag keringésének gyors és egyszerű ellenőrzésére használjuk, a módszerrel a nagyér sérülés általában kizárható. Meglévő perifériás pulzus azonban nem zárja ki egyéb súlyos szövődmény, pl. compartment szindróma bekövetkeztét Az izomrekeszek nyomásának mérése minden olyan esetben indokolt, amikor felmerül a compartment szindróma kialakulásának veszélye /11/. Amennyiben nem áll rendelkezésünkre szövetközi nyomásmérő monitor a mérést Whiteside szerint csupán kórházi eszközökből összeállított egységgel is könnyen mérni tudjuk, megelőzve ezzel az egyik legsúlyosabb szövődményt. 13 II.6 Konzervatív kezelések II.61 Gipszrögzítés A gipszrögzítés indikációi: zárt, legfeljebb I. fokban nyílt, stabil haránt törések, lényeges tengely irányú elmozdulás nélkül. Stabil haránttörések esetében – amennyiben nincs keringés zavar, jelentős duzzanat - priméren

is felhelyezhető magas hasított gipsz, mely a lábujjak alappercétől az inguinális hajlatig tart. A porcos callus megjelenésekor - 3. héten - magas körkörös gipszet helyezünk fel, abban mobilizáljuk a sérültet terhelés nélkül. A csontos callus megjelenésekor - 6.-8 hét - járósarkot helyezünk fel és megengedjük a terhelést. A gipszrögzítést 12 hétig tartjuk fenn /4/ A gipszrögzítés hátrányai az izületek hosszan tartó immobilizációja miatt kialakult kontraktúrák, késői terhelés, valamint a mélyvénás trombózis magas rizikója. II.62 Extenziós kezelés Az extenziós kezelés „klasszikus” indikációja majdnem megegyezik a gipszrögzítés indikációival kiegészülve a rövid ferde és kis ékkitöréssel járó törésekkel. A kezelést a calcaneusba fúrt Kirschner dróton keresztül végzett húzatással végezzük, ágyban fekve, a végtagot Braun szánkóra helyezve 3 héten keresztül. A 3 héten magas körkörös gipszet

helyezünk fel, és abban folytatjuk a kezelést az előzőekben leírtak szerint. Az extensios kezelést ma már alig alkalmazzuk, mivel a sérültet 3 hétig ágyban kell fektetni, későn lehet mobilizálni, így a keringési és pulmonális szövődmények kialakulásának kockázata igen magas. Szinte kizárólag műtéti kontraindikáció esetén választható eljárás /4/. II.63 Brace kezelés A brace - dinamikus külső rögzítő - biomechanikkai elve a következő: a folyadékterek összenyomhatatlansága miatt, ha a végtagra, annak 14 izomzatára állandó külső nyomást gyakorló cső alakú dinamikus rögzítőt helyezünk fel, a nyomás áttevődik a csontokra és azokat állandó reponált helyzetben tartja, ezáltal lehetővé teszi a korai terhelést. A rögzítő lehetővé teszi a callusképződést fokozó mikromozgásokat, szabadon hagyja a szomszédos izületeket, megengedve azok korai mozgatását. Lábszártörésre a Sarmiento által kifejlesztett

brace-t alkalmazzuk, melyet a porcos callus megjelenése után helyezünk fel a végtagra általában a 4.-6 héten (5 ábra) Addig a végtagot magas körkörös gipszben rögzítjük A rögzítő felhelyezését követően a beteget azonnal a fájdalomhatárig terhelni hagyjuk, hetenként röntgennel ellenőrizzük a törést, a terhelést fokozatosan emeljük. A gyógyulás kissé hosszabb (14-16 hét) mint a hagyományos gipszrögzítés esetében, de ennél a kezelésnél nem alakul ki számottevő izom atrófia és izületi kontraktúra /4,12/. 5. ábra: méretsorozatos lábszár brace-ek II.7 Műtéti lehetőségek II.71 Hagyományos lemezelés A ma már klasszikusnak számító DC lemezekkel gyakorlatilag a lábszártörések minden formája ellátható. A korábban igen széles körben alkalmazott módszer esetében azonban a feltárás nagysága nem arányos az elérhetõ stabilitással. Nagy a lágyrészkárosodás, ezért számottevő a funkcionális veszteség, magas

az infekció veszélye, gyakoriak a 15 sebgyógyulási zavarok, sok esetben alakul ki álízület. A műtét stabilitása ezzel szemben csak a terhelés nélküli mozgatást teszi lehetővé. A lemezes rögzítés előnye a pontos, anatómiai repozíció és az így elérhető primer csontgyógyulás. A módszer egyre jobban háttérbe szorult, indikációs területe minimálisra csökkent az új fejlesztésű perkután behelyezhető szögstabil lemezek és a felfúrás nélküli velőűrszegek elterjedése óta /4/. II.72 LISS és LCP A kilencvenes évek végén fejlesztették ki a lemezek teljesen új elven működő generációját, melyekben a furatok egy része már menettel van ellátva, így a csavarok ú.n szögstabil, vagy menetstabil módon illeszkednek a lemezekbe (6. ábra) Biomechanikailag ez a rögzítési mód a fixateur interne-nek felel meg, mivel a fixateur externe-hez hasonlóan egy stabil csavarokból és áthidaló elemekből felépülő kerettel

végezzük a törés rögzítését. A lemezek két legismertebb típusa a LISS (Less Invasive Stabilization System) és az LCP (Locked Compression Plate) /13,14/. 6. ábra: LCP lemez II.73 Fixateur externe A fixateur externe egy a testen kívül létrehozott a csontrendszert rögzítő stabil váz. Elemei a töréstől proximalisan és distalisan behelyezett nyársak és az ezeket összekötő rudazat. Az egyes elemeket úgynevezett satuk tartják össze (7. ábra) 16 A tibiát borító izomköpeny speciális elhelyezkedése lehetõvé teszi a fixateur nyársak gyors és viszonylag egyszerû behelyezését. A módszert elsősorban nagy lágyrészkárosodással járó törések kezelésére, valamint tömeges sérültellátás esetén alkalmazzuk. Előnye a minimális invazivitás, gyors kivitelezhetőség, alacsony infekció veszély. Indikációi ennek a módszernek is beszűkültek: -IIIA és IIIB nyílt törések -GIII és IV zárt törések -politraumatizáltak primer

ellátása -szeptikus esetek megoldása A fixateur-ök használatakor is számolnunk kell hátrányos tényezõkkel. A fixateur externe elsősorban mobilizálási nehézséget jelenthet, a funkcionális károsodás ugyan kisebb, mint a lemezes rögzítés esetében azonban itt sem hagyható figyelmen kívül (izom-, ín- letapadások, ízületi kontraktúrák). Gyakori problémát jelent a nyársak ápolása és a pininfekció veszélye. Általában nem jelent végleges megoldást, gyakran kényszerülünk módszerváltásra, így ismételt műtéti terhelésnek tesszük ki a beteget /15,16/. 7. ábra: lábszártörés rögzítése fixateur externe-nel II.74 Felfúrásos velőűrszegezés Gerhard Küntscher 1939-ben tervezte meg és alkalmazta először a velőűrszegezést hosszú csöves csont rögzítésére (8. ábra), /3/ Azóta a szögek sokféle módosításon estek át, de a módszer lényege változatlan 17 maradt: csöves csont intramedulláris rögzítése

egy a velőüreget kitöltő implantatummal, melyet a töréstől távoli kis metszésből helyezünk be. 8. ábra: Gerhard Küntscher első velőűrszegezése, röntgenfelvétel 1939-ből A középső harmadi stabil tibia törések klasszikus terápiája a felfúrásos velőűrszegezés, melynek továbbfejlesztett változata az elreteszelt felfúrásos velőűrszegezés /3,17,18/. A felfúrásos módszereknek gyakorlatilag ugyanaz okozza a hátrányát, mint ami az előnyét is, a velőűr felfúrása. A felfúrásos szegezés a beékelődés elvén nagyfokú stabilitást nyújt, mely leggyakrabban terhelésstabilitást is jelent. Az elreteszelt felfúrásos szegezés esetében a felfúrás mértéke kisebb, itt a reteszek biztosítják az axiális és a rotációs stabilitást a szeg-retesz illetve a retesz-csont érintkezési felszíneken keresztül. A velőűr felfúrása miatt ez a módszer nem alkalmas a magas rizikócsoportba tartozó és a nyílt törést szenvedettek

ellátására /19,20/. A felfúrásos velőűrszegezés indikációi: -zárt, I. fokban nyílt törések -3-5. heted törései -haránt, kis ékkitöréssel járó törések -monotrauma 18 II.75 Felfúrás nélküli velőűrszegezés A 90-es évek elején kifejlesztett felfúrás nélküli reteszelt velőűrszegek kiküszöbölik a hagyományos felfúrásos szegek hátrányait /21,22,23/. A corticalis vérellátás kevésbé károsodik, az intraossealis keringés hamarabb képes regenerálódni, mint felfúrás használata esetén /19,23,24/. Kisebb a műtéti megterhelés, rövidebb az intraoperatív idő, alacsonyabb a vérvesztés és lényegesen alacsonyabb az infekció kialakulásának a veszélye is /25/. Ezen okok miatt a felfúrás nélküli velőűrszegezés alkalmas a II. és III fokú nyílt törések, valamint a nagy lágyrészkárosodással járó zárt törések kezelésére is. Jól használható a módszer politraumatizált sérültek ellátásában. A

proximalis és distalis többsíkú reteszelés nagyobb stabilitást nyújt, így alkalmas a 2. és a 6 heted töréseinek rögzítésére is A tömör szegek hajlítási stabilitása 25%-kal magasabb az üreges szegekénél. A felfúrás nélküli velőűrszeg használata végleges ellátásnak minősül, nem szükséges utána módszert váltani, így a beteget megkíméljük a további műtéti beavatkozás kockázatáról. Ezen módszernek gyakorlatilag egyetlen hátránya van a felfúrásos szegekkel szemben: nem jelent azonnali teljes terhelésstabiltást. A felfúrás nélküli velőűrszegezés indikációi: -II., IIIA és IIIB nyílt törések -2-6. heted törései -instabil diaphysis törések -poli- és multitrauma 19 III. SZEMLÉLETVÁLTÁS A LÁBSZÁRTÖRÉSEK KEZELÉSÉBEN KLINIKAI VIZSGÁLATOK ALAPJÁN III.1 Bevezetés A lábszártörések, ellátási protokollja az elmúlt évek alatt lényeges változáson ment keresztül, mely főleg a másod- és

harmadfokú nyílt törések, valamint a proximalis és distalis harmad töréseinek kezelési módszerváltását jelenti. A felfúrás nélküli szegek megjelenése előtt a zárt törések kezelésére leggyakrabban a felfúrásos szeget alkalmazták. A felfúrásos reteszelt velőűrszegezés teljes terhelésstabilitást biztosít, a rotációs és axiális stabilitást a szeg-csont kontaktus mellett a reteszek biztosítják /17,26,27/. A velőűr felfúrása azonban több szempontból is hátrányt jelenthet az ellátás során. A felfúrás meghosszabbítja a műtéti időt, nagyobb operatív megterhelést és vérveszteséget eredményez, károsítja az endossealis keringést és magasabb az infekció és a zsírembólia veszélye is. A felsorolt okok miatt nem alkalmas az I. fokúnál magasabb nyílt törések, a nagyfokú lágyrész károsodással járó törések és a politraumatizált sérültek ellátására /19,20/. - Nyílt törések: Az első fokúnál nagyobb

nyíltságú törések kezelésére korábban a fixateur externe volt a választandó rögzítési mód /15,16/. Amennyiben ezt a megoldást választjuk, számolnunk kell néhány lényeges hátrányos tényezővel is, úgy, mint mobilizálási nehézségek, izom és ín letapadások következtében kialakuló funkcionális veszteségek. További probléma a lágyrészek ápolása, kötözése is. A nyársak körül kialakuló gyakori infekció miatt általában nem jelent végleges megoldást, sok esetben kényszerülünk a nyársak áthelyezésére, illetve módszerváltásra /28/. Nem szabad megfeledkeznünk a sérültek számára igen fontos, mindennapi élet komfortjában okozott nehézségekről sem. Kétségtelen, hogy a fixateur externe rendkívül gyors és egyszerű módszer a nyílt törések primer rögzítésére, több törésfajta esetében napjainkban sincs alternatívája. Ezek: 20 III/C nyílt törések /29/, ízületközeli esetleg ízületre

terjedő nyílt törések, valamint azok a nyílt törések, ahol a lágyrész sérülés a velőűrszeg bevezetési helyét is érinti. A felfúrás nélküli velőűrszegezéssel új lehetőség adódott a hosszú csöves csontok nyílt töréseinek ellátására primer megoldásként és módszerváltásként egyaránt /28,30,31,32,33/. Ezeknek a szegeknek a használata esetén az infekció veszélye, a vérveszteség, a műtéti idő, valamint a megterhelés lényegesen alacsonyabb, mint a felfúrásos velőűrszegek használatakor. Az említett okok miatt kezdték el alkalmazni külföldön és hazánkban egyaránt ezt a módszert először csak az első- és másodfokú, később már a tapasztalatok birtokában a III/A, majd a III/B típusú nyílt törések esetében is /21,25,31,34,35/. A felfúrás nélküli szegezés kétségtelen előnye a fixateur-rel szemben, hogy azonnali végleges megoldást jelent, részleges terhelésstabilitást nyújt, mivel mind proximalisan, mind

distalisan több irányban reteszelhető /22,27,32,33/. A másik fontos előnye a fixateur-rel szemben, hogy egyszerűbben hozzáférhetőek a lágyrészek, könnyebb elvégezni a gyakran szükséges lágyrészpótló műtéteket is. - Proximalis harmad törései: A tibia proximális harmad (2.-3 heted) a velőűrszegezés határterülete. Ezen a szakaszon fordul elő az összes tibia törések körülbelül 11%-a, ugyanakkor a szövődmények aránya igen magas /36/. A tibia metadiaphysealis átmeneti szakasza jól rögzíthető LCP, LISS lemezekkel /13,14/ és fixateur externe-nel is /37,38/, számolnunk kell azonban a vékony lágyrész borítás miatt gyakran fellépő sebgyógyulási zavarokkal, valamint a fixateur-rel történő rögzítés ismert hátrányaival is. Külön csoportot képez a tibia condylus és diaphysis törésének együttes előfordulása, amely a ritka (az összes lábszártörés kb. 3%-a), súlyos sérülések közé tartozik. Kezelésüket mégis

érdemes együtt tárgyalni a tibia proximális harmad töréseivel, hiszen ellátásukban ugyanazok a nehézségek merülnek fel, mint a fent említett csoportban. A tibia condylus törések ellátására több jól ismert módszert alkalmazhatunk, például perkután csavaros rögzítés artroszkóppal vagy a nélkül /33,39,40,41/, fixateur externe 21 vagy a különböző lemezek /38,42,43/. A diaphysis törések stabilizálásának legkorszerűbb módszere a reteszelt velőűrszegezés /31,32,35,44,45,46/. Az említett törés kombináció kezelésekor mindig a lehető legkisebb megterhelést jelentő és legnagyobb stabilitást nyújtó beavatkozásra célszerű törekedni, mely a felfúrás nélküli velőűrszegezés, szükség esetén percutan csavarozással kiegészítve. - Distalis harmad törései: A lábszár distalis vég sok esetben az ízületre is terjedő töréseinek az ellátása speciális problémát jelent /47,48/. Az ízületre nem terjedő törések

kezelésére több módszer közül választhatunk. A velőűrszegezés lenne a legideálisabb, de az csak akkor alkalmazható, ha a három, distalisan behelyezhető reteszcsavar közül legalább kettő biztonsággal fog két-két corticalist. Ha a distalis törtdarab ennél kisebb a módszer nem nyújt megfelelő stabilitást /49,50,51/. A lemezes-csavaros rögzítés műtéttechnikailag kiforrott eljárás, de a gyakran már eleve károsodott lágyrészek állapotát tovább rontja a nagy feltárás, így a várható eredmény sok esetben nem áll arányban a vállalt kockázattal. A szögstabil lemezek ezeket a hátrányokat kiküszöbölik, de alkalmazásuk csak kifogástalanul jó állapotú lágyrészek, jó keringésű végtag mellett, zárt törések esetében ajánlható. A fixateur externe alkalmazásakor számtalanszor szembesülünk ezen a szakaszon repozíciós nehézségekkel és a szövődmények kialakulásának is nagy a kockázata. Az ízületközeli

és az ízületre terjedő, impresszióval nem járó törések esetében a megoldandó feladat még súlyosabb. Az ilyen típusú törések rögzítésére a hagyományos és szögstabil lemezek és a fixateur externe alkalmasak, sajnos a velőűrszegeket legtöbbször nem tudjuk használni, mert a bevezetett szegek mellett az ízület helyreállítása és csavaros rögzítése nem mindig megoldható /52,53,54/. - Brace kezelés: A korszerű töréskezelés során egyre többször merül fel az igény olyan, komplex ellátási formára, mely minimális invazivitása mellett azonnali terhelésstabilitást is jelent a sérültnek. A felfúrás nélküli szegezés felel meg a 22 legjobban ezeknek a követelményeknek, azonban a vele elérhető stabilitás és terhelhetőség csak a 6-8. héten olyan mértékű, hogy a sérült ismét el tudja végezni korábbi rendszeres tevékenységét. Amennyiben a műtéti kezelést kiegészítjük külső rögzítéssel, -mint például gipsz-

akkor a terhelhetőséget lényegesen fokozzuk, de a sérültet korlátozzuk mobilitásában, így elveszítjük a műtéti kezelés több előnyét is, sőt az egyes módszerek hátrányai is összeadódhatnak. A konzervatív kezelés legkorszerűbb módszere a Sarmiento által kifejlesztett PTB (patellar – tendon - bearing) lábszár-brace, melyet 4, 6 hét gipszrögzítés után helyezhetünk csak fel a betegre és a vele elérhető stabilitás közel azonos, mint gipszrögzítés esetében /12,55,56,57,58,59,60/. A brace-ben kezelt beteg a terhelést csak a rostos callus megjelenése után kezdheti meg. A brace kezelés jól alkalmazható azokban az esetekben is, amikor a primer ellátás műtéti úton, pl. fixateur externe-nel történik, majd annak eltávolítását követően helyezzük fel a dinamikus külső rögzítést a sérült végtagra 6 hetes korban módszerváltásként. Ezt a kezelési módot hazánkban dolgozták ki, és igen jó eredményeket értek el

vele /12/. A műtét ebben az esetben is kis megterheléssel jár, de a végtag teljes terhelése csak a 6. hét után engedhető meg Ha a felfúrás nélküli velőűrszeget választjuk, és a sebgyógyulást követően brace-t helyezünk fel, egyesíteni tudjuk a két módszer előnyös tulajdonságait, ennek köszönhetően a beteg végtagját teljes súllyal terhelheti. Ezáltal megvalósul a korszerű töréskezelés két alapvető feltétele: a kis invazivitású műtéti beavatkozás, és a korai terhelhetőség. III.2 Célkitűzés - Klinikánk beteganyagán elvégzett retrospektív elemzésen keresztül bemutatni a lábszártörések ellátásában bekövetkezett szemléletváltást a következő területeken: 1. nyílt törések 2. proximalis harmad törései 3. distalis harmad törései 23 - A lábszártörések ellátásában alkalmazott két új módszerrel kapott eredmények bemutatása, ezek: 1. Marchetti-Vicenzi szegezés 2. A felfúrás nélküli velőűrszeg és

lábszár brace együttes alkalmazása III.3 Nyílt lábszártörések ellátása felfúrás nélküli velőűrszeggel III.31 Beteganyag és módszer A klinikai retrospektív vizsgálatra tizenkét évet (1995.0101–2006 12 31.) választottam ki, mely egybe esik a felfúrás nélküli szegek bevezetésének és a módszer rutinná válásának időpontjával. A vizsgált 12 évben 438 lábszártörött beteget láttunk el, akik közül 36 alkalommal választottuk a konzervatív és 402 esetben a műtéti kezelést. A töréseket és a lágyrész sérüléseket minden esetben AO szerint /5/ osztályoztuk. A 98 nyílt törést Gustillo - Mendoza szerint osztályoztuk /6,7/, melyek közül 44 első-, 39 másod- és 15 harmadfokban volt nyílt. A törések ellátására felfúrás nélküli szeget összesen 61 esetben alkalmaztunk, melyek közül 27 törés volt I.fokban, 26 törés IIfokban és 8 törés III.fokban nyílt Szintén felfúrás nélküli szeget alkalmaztunk 12

Tscherne /8/ G.III-IV típusú lágyrész károsodással járó zárt törés kapcsán, melyeket korábban kizárólag fixateur-rel kezeltünk volna. Tapasztalataink alapján kiterjesztettük a felfúrás nélküli szeg használatát a III/A és III/B nyíltságú törésekre, egy esetben III/C típusú törésre is (9.,10ábra) 9.ábra: III/B nyíltságú lábszártörés műtéti képei 24 10.b ábra 10.a ábra 10.c ábra 10.a,b,c ábra: III/B nyíltságú lábszártörés műtét előtti és a velőűrszegezést követő röntgenfelvételei Az országban először középső harmadi lábszár replantációt is végeztünk felfúrás nélküli szeg alkalmazásával. Fixateur externe-t a nyílt törések végleges ellátására 26 esetben alkalmaztunk, melyek közül 6 elsőfokban nyílt, ízületbe hatoló törés, valamint 13 másod- és 7 harmadfokban nyílt törés volt. Felfúrásos velőűrszeget kizárólag első fokban nyílt törések ellátására 11 alkalommal

használtunk (11.ábra) A sérültek töréseit műtét előtt és után 2 irányú röntgenfelvétellel vizsgáltuk. A nemek közötti megoszlás: 235 férfi és 167 nő, életkoruk 19 és 74 év között, az átlagéletkoruk 45 év volt. A sérülések okait 4 csoportra osztottuk, gyakoriságuk a következő: 38% közlekedési baleset, 19% sportbaleset, 41% esés, botlás és 2% pathologiás törés. 25 Operált lábszártörések: 402 Zárt: 304 Nyílt: 98 Lemez:14 I. fokban: 44 Felfúrásos szeg: 11 Felfúrásos szeg: 122 Felf. nélküli szeg: 27 Felf. nélküli szeg: 162 Fixateur externe: 6 Fixateur externe: 6 II. fokban: 39 Felf. nélküli szeg: 26 Fixateur externe: 13 III. fokban: 15 Felf. nélküli szeg: 8 Fixateur externe: 7 11. ábra: 1995 01 01 és 2006 12 31 között operált lábszártöröttek törés- és műtéti típus szerinti megoszlása A felfúrás nélküli velőűrszeget 1995 júniusában vezettük be klinikánk gyakorlatába, az operációk

85%-át akutan 6 órán belül, 10%-át korai halasztott formában 2–6 nappal a sérülés után végeztük. A műtéteink 5%-át módszerváltásként, fixateur externe rögzítést követően végeztük. A fektetés és a repozíció hanyatt fekvő helyzetben, extenziós asztalon calcaneus extenzió segítségével képerősítő kontroll alatt történt. A szegeket típusos metszésből, a ligamentum patellaen keresztül ültettük be. A szegek reteszelését proximalisan egy statikus és egy dinamikus, distalisan 2 vagy 3 statikus csavarral végeztük. Az utókezelés során külső rögzítést nem alkalmaztunk, a draineket 24–48 óra múlva eltávolítottuk, az aktív tornát a műtét utáni napon kezdtük el. A rehabilitáció minden esetben egyéni 26 megítélés alapján zajlott. Az felfúrás nélküli velőűrszeggel kezelt sérültek esetében a következő protokollhoz igyekeztünk ragaszkodni: műtétet követően 1/3 testsúllyal részterhelés, aktív torna,

8–10. héten dinamizálás fokozatosan növekvő terhelés, általában 12. héttől teljes testsúllyal terhelés A betegek követésekor 3, 6, 12 héttel illetve fél évvel a műtét után kontroll 2 irányú röntgenfelvételeket készítettünk. Panaszaikat standard kérdésekre adott válaszokból értékeltük. III.32 Eredmények A felfúrás nélküli velőűrszeggel operált betegeknél lényegesen kevesebb szövődményt tapasztaltunk mind a lágyrészek, mind a csont gyógyulása során, mint az egyéb megoldásokkal ellátott esetekben. Szeptikus szövődmény 11 (15,3%) sérültnél alakult ki, a 6 (8,3%) mély infekció közül további műtétekkel négyet sikerült meggyógyítani, 2 betegünknél krónikus osteomyelitis keletkezett. Ezzel szemben a fixateur-rel kezeltek között 24-ből 16 (66,6%) esetben zajlott le infekció (Mann-Whitney nem paraméteres teszttel, p<0,01) melyekből 12 (50%) felületes és 4 (16,7%) mély folyamat volt. A szegezéssel kezelt

sérülteknél 4 esetben tapasztaltunk elhúzódó csontgyógyulást, nem keletkezett álízület, 5 foknál nagyobb tengelyeltérést a gyógyulás során nem alakult ki, a csontos konszolidáció ideje átlag 19 hét volt. Ezzel szemben a fixateur-rel kezelt sérülteknél a csontos gyógyulás ideje átlag 24 hét volt, közülük 2 esetben volt csontgyógyulási zavar, egy esetben elhúzódó callus képződés, és egy esetben refractura következett be, két esetben volt 5 foknál nagyobb tengelyeltérés. A funkcionális eredmények is kedvezőbbek, 95%-ban kiválóak voltak a szegezett sérültek esetében, a térdízületben egy esetben sem maradt vissza mozgáskorlátozottság, a bokaízületben egy harmadfokú nyílt törést követően alakult ki 15 fokos dorsal és plantarflexios elmaradás. A fixateur-rel kezelt betegek közül 4 esetben tapasztaltunk 15 fokot meghaladó dorsalflexios elmaradást a boka ízületben. Az átlagos ápolási idő a szegezett betegeknél 12

nap, míg a fixateur externe-nel kezeltek esetében 21 nap volt (MannWhitney nem paraméteres teszttel, p< 0,05). 27 Fontos kiemelni, hogy a felfúrás nélküli szeggel kezelt sérültek közül egy esetben sem kellett módszert váltani, míg a fixateur-rel ellátott betegek közel egyharmadában (7 alkalommal) kényszerültünk módszerváltásra, kitéve ezzel őket egy újabb műtét kockázatának III.33 Megbeszélés A felfúrás nélküli velőűrszegezés bevezetése óta a nyílt lábszártörések ellátása lényeges változáson ment keresztül. Korábban az elsőfokúnál nagyobb nyíltságú törések kezelésére a fixateur externe volt a választandó megoldás, de a felfúrás nélküli szegezés egyre nagyobb teret hódít el a nyílt törések kezelésében. Míg ezt a módszert az elején csak a másodfokú nyílt törésekre használtuk, napjainkra a kedvező tapasztalatok alapján kiterjesztettük a használatát a III/A és III/B nyíltságú

törésekre is. Felfúrásos szegezést nyílt törések ellátására gyakorlatilag nem használunk. Fixateur externe használata is lényegesen csökkent, de nem szűnt meg, mivel az izületközeli nyílt törések csak ezzel a módszerrel láthatók el (12. ábra). 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 felfúrásos szeg fixateur externe felf.nélküli szeg .95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 12. ábra: 1995 jan 01 és 2006 dec 31 között intézetünkben operált nyílt lábszártörések műtéti típus szerinti megoszlása Klinikánkon a vizsgált időszakban 61 nyílt lábszártörést és 12 kiterjedt lágyrésztraumával járó zárt törést kezeltünk felfúrás nélküli velőűrszeggel. Az 28 elért eredményeink minden esetben meghaladták a fixateur externe-nel operált sérültekkel elért eredményeket. Hangsúlyoznom kell azonban, hogy az ilyen típusú sérülések ellátásában függetlenül az alkalmazott megoldástól, a legnagyobb hangsúlyt a lágyrészek védelmére

és kezelésére kell fordítani, mert megfelelő állapotú lágyrészek nélkül nincs kielégítő csontos gyógyulás. III.4 Proximalis harmadi lábszártörések velőűrszegezése III.41 Beteganyag és módszer A felfúrás nélküli velőűrszeg bevezetését követő 12 évben (1995.0101-20061231) klinikánkon 42 alkalommal használtunk a módszert a tibia proximalis harmad töréseinek rögzítésére, valamint 12 olyan esetben, amikor a tibia diaphysis törése mellé condylus törés is társult. A sérültek átlag életkora 46 év volt, közülük 36 férfi és 18 nő. A törés 30 esetben jobb és 24 esetben bal oldali volt. A sérült végtagról minden esetben kétirányú röntgenfelvételt készítettünk. Az ízületre terjedő törések esetében, ha szükségesnek láttuk, CT-vizsgálatot is végeztünk az ízületi felszín állapotának pontos megítélésére. A töréseket minden esetben AO szerint osztályoztuk /5/ A diaphysis

proximális harmad törései közül 19 db 43A, 14 db 43B és 9 db 43C típusú, a diaphysis töréssel együtt járó condylus törések közül 8db B2, és 4db B3 típusú volt (1. táblázat) 1. táblázat: A felfúrás nélküli szeggel kezelt proximalis tibia törések AO beosztása 43A 2-3 heted törései 19 43B 14 43C 9 diaphysis + condylus törések 42B2 8 42B3 4 Összesen: 42 12 29 A sérültek közül 28-at a balesetet követő 6 órán belül, 17-et 24 órán belül és 9-et 24 és 72 óra között operáltunk meg. A diaphysis töréseket felfúrás nélküli velőűrszeggel rögzítettük. A műtét során a szeg bevezetési helyének pontos megválasztására kiemelt figyelmet kell fordítani, mert az ezekre a törésekre jellemző rövid proximális darab könnyen elmozdulhat. A következő igen fontos lépés a műtét alatt a szeg proximális reteszelése, mely során ki kell használni az összes lehetőséget (13.ábra) Amennyiben a törés

C-típusú, tehát romzóna is van, a proximalis darab tengelyben tartása csak a reteszcsavarokkal lehetséges. 13.a ábra 13.b ábra 13.c ábra 13.d ábra 13.a,b,c,d ábra: proximalis harmadi lábszártörés és annak ellátása felfúrás nélküli velőűrszeggel. Műtét előtti(a,b) és azt követő AP(c) és oldal irányú(d) röntgenfelvételek Azokban a ritka esetekben, amikor a tibia diaphysis törése mellé condylus törés társul azokat reponáltuk és alátétes spongiosa csavarral rögzítettük. A csavarok a szeg körül “miss a nail” technikával könnyen bevezethetők. A B2 típusú törések ellátása képerősítő segítségével percutan kiemeléssel történt, ez megbízható módszer az ízületi felszín helyreállítására. A B3 típusú törések közül 3 alkalommal alkalmaztunk arthroscopiát az imprimálódott darab kiemelésének és az ízületi felszín kongruenciájának ellenőrzésére, egy esetben feltártuk a törést. 30

Sebgyógyulás után egyedi gyártású brace rögzítésben kezdtük el a rehabilitációt. A csontos gyógyulást fizikális vizsgálattal és kétirányú röntgenfelvétellel ellenőriztük, a műtétet követő 1., 3, 6, 12 héten, 6 hónapos és egyéves korban. III.42 Eredmények A sérültek követési ideje 9-48, átlagosan 26 hónap volt. A csontos gyógyulásig 2 sérültet kivéve mindenkit nyomon tudtunk követni. Az átlagos ápolási idő 11 nap volt. Mély infekció nem alakult ki, felületes infekciót 2 esetben tapasztaltunk egy másodfokban nyílt törés és egy nagy lágyrész zúzódással járó zárt törés esetében. Elhúzódó csontgyógyulást 4 alkalommal észleltünk, ebből egy sérült további beavatkozás nélkül gyógyult, 3 sérültnél eltávolítottuk a distalis reteszcsavarokat, a törések ezt követően meggyógyultak. A megfelelő időben elvégzett dinamizálás ellenére egy alkalommal alakult ki álízület, ebben az esetben a

13. hónapban spongiosa plasztikát végeztünk, az álízület ezt követően meggyógyult. A törések átlagos gyógyulási ideje 21 hétig tartott. Egy esetben sem kényszerültünk módszerváltásra. Reteszcsavar törést mindössze két-két esetben tapasztaltunk proximalisan és distalisan. 2. táblázat A proximalis harmadi tibia törések velőűrszegezését követően kialakult dislocatiók, az irodalmi és a saját esetek összehasonlítása dislocatio: rotációs szerzők: 10fok< ad latus valgus valgus dorsal dorsal 10mm< 5fok< 10fok< 10fok< 5fok< Lang G.J /36/: 32 eset 16% 59% 56% 28% 59% 22% Buehler K.C /44/: 14 eset 14% 43% 21% 14% n.a n.a Saját: 42 eset 17% 28% 26% 10% 27% 10% során kiemelt A műtéteket követően, a törések gyógyulása figyelemmel kísértük a törésben bekövetkezett elmozdulást. Jó eredménynek az irodalom alapján a következőt tartottuk: tengely eltérés kisebb, mint 5

fok, oldal irányú elmozdulás a diaphysis törésben kisebb, mint 1 cm, ízületi 31 felszín elmozdulása kisebb, mint 2 mm, a rotációs eltérés nem haladja meg a 10 fokot. Az eredményeink szignifikánsan jobbak voltak, mint az irodalomban közöltek (2. táblázat), /36,44/ Öt foknál nagyobb tengelyeltérés 11 esetben, 10 foknál nagyobb 4 esetben volt, 1 cm-nél nagyobb elmozdulást a törésben 12 esetben, 10 foknál nagyobb rotációt 7 esetben tapasztaltunk, 2 mm-nél nagyobb elmozdulás az ízületi felszínen egy esetben alakult ki. Az elért funkcionális eredmények kedvezőek voltak, mindössze egy esetben maradt vissza 5 fokot meghaladó extenziós deficit a térdizületben. III.43 Megbeszélés A tibia proximalis harmad törései relatív kis hányadát képezik az összes tibia törésnek, ugyanakkor kezelésük sokkal nagyobb nehézséget jelent, mint a diaphysis törések kezelése. A velőűrszegek egyre szélesebb körben való alkalmazásával, az

implantatumok fejlődésével lehetővé vált a proximális harmad töréseinek a szegezése. Azok a törések alkalmasak velőűrszegezésre, melyeknél a proximális harmadban mindhárom reteszcsavar biztonsággal behelyezhető, legalább 5 corticalisban jól tartva. A beültetett szeg a csont-csavar-szög interface-en keresztül így nyújt megfelelő stabilitást. Amennyiben diaphysis és intraarticularis törés együttesen következik be, velőűrszeggel nem tudunk kellő stabilitást biztosítani, ilyenkor a lemezes vagy fixateur externe rögzítést kell használni. III. 5 A distalis harmadi lábszártörések kezelése Marchetti-Vicenzi szeggel III.51 Módszer A Marchetti-Vicenzi szeg 4 vagy 5 egyenként 3,5 mm átmérőjű vékony flexibilis nyalábszegből van összesodorva, melyek proximalis végükön 10 cm hosszan tömör szeggé egyesülnek. Ez a proximalis 11 mm átmérőjű rész a többi velőűrszeghez hasonlóan reteszelhető. A szeg közepén vékony

biztosító drót fut keresztül, mely megakadályozza az idő előtti kinyílást. A műtét során a törésen átvezetett még összecsukott helyzetben levő Marchetti 32 szegből eltávolítva a központi biztosító drótot, a vékony nyalábszegek ernyőszerűen kinyílnak. Továbbütve a szeget nekifeszülnek a corticalis belső falának, beékelődnek a metaphysis spongiosus állományába, így nagyfokú rotációs stabilitást biztosítanak. (14 ábra) Ezt a mechanizmust nevezzük automatikus distalis reteszelésnek. 14.a ábra 14.b ábra 14.a,b ábra Marchetti-Vicenzi velőűrszeg összecsukott (a) és kinyitott (b) állapotban A Marchetti-Vicenzi szeg használatának kontraindikációja az osteoporosis, mert a csontállomány gyengesége miatt magas a vékony szegek distalis kicsúszásának a veszélye. III.52 Beteganyag Marchetti-Vicenzi velőűrszeget lábszártöröttek ellátására Klinikánkon 1997 óta alkalmazunk. A vizsgált 10 évben

(19970101-20061231) primer műtétként 32, módszerváltásként 3 esetben választottuk. A sérültek közül 23 férfi és 12 nő volt. Az átlagéletkor 42 év Az operált töréseket AO szerint osztályoztuk /5/, a 32 primer esetből 15 volt 42A, B, C típusú diaphysis törés, 10 pedig 43A1-2-3 extraartikuláris törés. Intraartikuláris törések közül 4 volt 43B1 és három 43C1 típusú. A módszerváltásra három, 43C1 típusú törésnél használtuk a szeget (3. táblázat) A törések közül 9 nyílt törés volt, melyeket Gustillo-Anderson szerint osztályoztunk /7/. Első fokban nyílt törés 5, másodfokban nyílt 3, és III/A típusú nyílt törés 1 volt. 33 3. táblázat: A Marchetti-Vicenzi szeggel operált distalis harmadi lábszártörések AO beosztása töréstípus 42A 42B 42C 43A1 43A2 43A3 43B1 43C1 Db 4 8 3 5 2 3 4 3+3 (össz.: 35) A sérültek 90%-át 12 órán belül, a 10%-át 48 órán belül operáltuk meg. A

törésekről a műtét előtt standard kétirányú röntgenfelvételt készítettünk, intraarticularis törések esetében, ha szükségesnek tartottuk, CT-vizsgálatot végeztünk. A zömítéssel nem járó, izületbe hatoló törések kezelésére új megoldásként vezettük be a Marchetti szeget. A műtéti eljárás a következő: a szeg bevezetése előtt képerősítő kontroll alatt repozíciót végzünk, helyreállítjuk az ízület kongruenciáját, majd perkután bevezetett csavarokkal fixáljuk a törést. Ezt követően vezetjük be a velőűrbe a Marchetti szeget, mellyel a letört metaphysist rögzítjük a diaphysishez. A szeg legnagyobb előnye, hogy a flexibilis vékony nyalábszegek képesek kitérni a már behelyezett csavarok között, és masszívan beékelődnek a spongiosus állományba (15. ábra) 15.a ábra 15.b ábra 15.a,b ábra: A Marchetti-Vicenzi szeg és az interfragmentális csavarok pozíciója a distalis tibiában. Műcsontról

készült felvételek Ezt a tulajdonságát kihasználva alkalmaztuk a Marchetti szeget módszerváltásra, olyan ízületre terjedő törések ellátására, ahol a törést 34 primeren fixateur externe-nel és az ízületi felszínt rögzítő csavarokkal stabilizáltuk. A fixateur eltávolítását követően a benthagyott csavarok mellett a szegezés könnyen elvégezhető. Izületre terjedő törések ellátására összesen 16 alkalommal használtuk a szeget. A törések lokalizációját a 4 táblázatban szemléltetem. 4. táblázat: A Marchetti-Vicenzi szeggel operált distalis, intraarticularis lábszártörések, a törések lokalizációja szerinti csoportosítása. érintett rész: belboka Volkmann háromszög medialis perem első perem db 6 3 5 2 A műtétek eredményét kétirányú röntgenfelvétellel ellenőriztük (16. ábra). Külső rögzítést nem alkalmaztunk Az aktív tornát a műtét másnapján kezdtük el. A terhelés megkezdését és

annak mértékét minden esetben a törés típusától függően, egyedi megítélés alapján határoztuk meg. A sérültek kontroll vizsgálatakor a műtétet követő 3., 6, 12 héten, illetve fél és egy év múlva panaszaikat kikérdeztük, a törés gyógyulását kétirányú röntgenfelvétellel ellenőriztük. 16.a ábra 16.b ábra 16.a,b ábra: Distalis izületbe hatoló lábszártörés és ellátása Marchetti-Vicenzi szeggel Műtét előtti és azt követő kétirányú röntgenfelvételek. 35 III.53 Eredmények Klinikánkon 35 esetben alkalmaztuk a Marchetti-Vicenzi velőűrszeget lábszártörött sérültek ellátására, melyek közül 15 esetben diaphysis, 20 esetben distalis harmadi törést kezeltünk. Az operált esetek közül 16 alkalommal volt intraarticularis komponense is a törésnek. A szegezést 3 esetben alkalmaztuk módszerváltásra, 9 alkalommal nyílt törés ellátására. A törések és a lágyrész sérülések minden esetben

meggyógyultak. Az átlagos törésgyógyulási idő 16 hét, a diaphysis töréseknél 18 hét, a distalis töréseknél 14 hét és a nyílt törések esetében 21 hét volt. Az ízületet is érintő törések gyógyulása során nem alakult ki elmozdulás az ízületi felszínen. Tengelyeltérést két betegünknél tapasztaltunk: 5 és 10 fok közötti valgus deformitást. Rotációs elmozdulást egy középső harmadi haránt törés során észleltünk, az eltérés itt 10 fok kirotáció volt. A gyógyulás során a rövidülés mértéke 3 C típusú, összetett törés esetében haladta meg az 1 cm-t. A legnagyobb rövidülés 2,5 cm volt. Elhúzódó csontgyógyulást egy esetben, szeptikus szövődményt nem tapasztaltunk. Az implantátummal nem adódott technikai problémánk. A gyógyulást követően a bokaízületi mozgások az extraarticularis törést szenvedett sérültek között már a második hónap végére teljesek lettek. Az intraarticularis törést

szenvedettek között ez az idő elhúzódott a harmadik hónap végére. Egy esetben maradt 20 fokos plantar és 10 fokos dorsalflexiós elmaradás. III.54 Megbeszélés Vannak olyan distalis lábszártörés típusok, amikor a felfúrás nélküli szegek biztonsággal nem alkalmazhatóak, mert reteszelésüket nem tudjuk megfelelően elvégezni és így nem kapunk kellő stabilitást. A MarchettiVicenzi szegek a distalis metaphysisben kinyílva és beékelődve úgynevezett automatikus reteszelést biztosítanak. Ezzel a típusú szeggel nagyfokú stabilitást érhetünk el a lábszár 6. és 7 heted töréseinek a kezelésében Alkalmas azokban az esetekben is, ha a törés ízületre terjed, és a törtdarabokat egymáshoz csavarral kell rögzíteni, mert a vékony szegek 36 között a csavarozás könnyen elvégezhető. A Marchetti-Vicenzi szeggel stabil rögzítést és jó eredményt érhetünk el módszerváltáskor is, amikor az első műtétet fixateur externe-nel és

perkután csavarokkal végeztük, a spongiosus periarticularis rész gyógyulása után a meta-diaphysealis törést velőűrszeggel akarjuk stabilizálni. III.6 Lábszár brace alkalmazása felfúrás nélküli velőűrszegezést követően III.61 Beteganyag és módszer Klinikánkon 1995.0101 és 20061231 között 223 lábszártörött sérültet kezeltünk felfúrás nélküli velőűrszeggel, közülük 144 esetben alkalmaztunk lábszár brace-t. A betegek átlagos életkora 48 év (19-62) volt, közülük 78 férfi 66 nő, 65 jobb és 79 bal oldali törést láttunk el. A töréseket minden alkalommal AO szerint /5/ osztályoztuk (17. ábra) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3 17. ábra: Oszlopdiagram a felfúrás nélküli velőűrszeggel és brace-el kezelt lábszártörések AO beosztás szerinti megoszlásáról A törések 95%-át a balesetet követő 6 órán belül, 5%-át korai halasztott formában operáltuk meg. A műtéteket az előző

fejezetekben ismertetett módon felfúrás nélküli tibia velőűrszeggel végeztük. A rehabilitáció minden esetben egyedi megítélés alapján zajlott. 37 A sérültek kezelésében a legnagyobb nehézséget azok az esetek jelentik, ahol azonos időben mindkét alsó végtagot trauma érte: mindkét oldali lábszártörés, egyoldali lábszártörés mellett az ellenoldali alsó végtag egyéb részeinek törése. Ilyenkor legalább az egyik oldalon azonnali terhelésstabilitást kell elérnünk. Klinikánkon a vizsgált időszakban 21 ilyen típusú sérültet operáltunk (5. táblázat) Mobilizálásuk során merült fel az igény és dolgoztunk ki egy olyan korszerű ellátási protokollt, melynek segítségével a velőűrszegezést követően a terhelhetőség fokozható. 5. táblázat: Az UTN-el és brace-el kezelt lábszártöröttek ellenoldali törései lábszártörés + ellenoldali törés esetszám (összesen: 21) combcsont tibia condylus lábszár

boka sarokcsont 2 4 6 5 4 A Sarmiento féle PTB lábszár brace-t választottuk, mely az irodalmi adatok alapján igen nagyszámú esetben már kiváló eredményt biztosított, felfúrás nélküli velőűrszegezéssel kombinált alkalmazását még nem publikálták /12,55,56,57/. Munkánk során kizárólag gipszminta alapján egyedileg gyártott rögzítőket alkalmaztunk. A mintavétel a sebgyógyulás után történt. A brace három részből áll, az elülső köpenyből, mely a patella ínra támaszkodik, a hozzá illeszthető 3 tépőzárral a hátsó köpenyből, és a sarok részből, mely csuklós pánttal rögzíthető a lábszári részhez (18. ábra) A brace rugalmas anyagának, valamint a tépőzáras rendszernek köszönhetően a sérült végtag kontúrja a gyógyulás alatt könnyen követhető. 38 18.a ábra 18.b ábra 18.c ábra 18.a,b,c ábra: lábszár brace és viselése A rögzítő felhelyezését követően fokozatosan növekvő súllyal való

terhelést engedélyeztünk, melynek mértéke 14-21 nap alatt érte el a teljes testsúlyt. A törés gyógyulási tendenciájától függően a dinamizálást a 8-10 héten végeztük el. A brace viselését a 12-16 hétre fokozatosan szüntettük meg. A műtétet követő 3, 6, 12 héttel illetve fél és egy év múlva panaszaikat részletesen kikérdeztük, a törés gyógyulását kétirányú röntgenfelvételen vizsgáltuk. A végtag brace nélküli teljes terhelhetősége, a panaszok megszűnése, valamint a radiológiai kép együttes ismeretében határoztuk meg a törés gyógyulását. III.62 Eredmények A rendszeres utánkövetés során vizsgáltuk a törés és a lágyrészek gyógyulását és az esetlegesen fellépő szövődményeket. A brace-szel és az a nélkül kezelt betegek gyógyulási adatait összehasonlítottuk. A dinamikus rögzítővel kiegészített kezelésben részesült 144 beteg között sebgyógyulási zavart nem tapasztaltam, mindössze 12

esetben okozott nyomási fájdalmat a műtéti seb területén a brace ligamentum patellae-n feltámaszkodó része. Minden esetben megtörtént a lágyrészek gyógyulása, hiszen a brace könnyen és egyszerűen eltávolítható, így a lágyrészek sérülései könnyen kezelhetőek. Szeptikus szövődményt nem tapasztaltunk, elhúzódó csontgyógyulás és álízület nem alakult ki, a törések csontos átépülése átlagosan 16,5 ± 2,5 hét volt. A törésgyógyulás során a rövidülés mértéke egy esetben sem haladta meg az 1 cm-t, rotációs eltérés nem volt. A kialakult tengelyeltérés 90%-ban 5 fok alatt maradt, mindössze 9 esetben volt 5 és 10 fok között. A sérültek szubjektív panaszai minimálisak voltak, sokkal kisebbek, mint a brace-t nem viselő sérülteknek, hiszen a mobilizálás megkezdésekor a brace lényegesen csökkenti a vénás pangást, javítja a végtag keringését, viselését általában 7-10 nap alatt megszokták és megtanulták.

Összehasonlítottam a csak felfúrás nélküli szeggel kezelt sérültek eredményeit a brace-szel kiegészítve kezelt betegek eredményeivel, a következő lényeges különbséget tapasztaltam: 1. Terhelhetőség: a csak felfúrás nélküli szeggel kezelt csoportban a teljes terhelhetőséget átlagosan a 12. ± 2 hétre értük el, ezzel szemben a brace-szel kiegészített sérültek már átlagosan a 4. ± 2 hét végére teljes terheléssel jártak (Mann-Whitney nem paraméteres teszttel, p< 0,01). A különbség lényeges, két teljes hónap. 2. A törések gyógyulása: a brace nélkül kezelt sérültek esetében a csontos gyógyulás 19,6 ± 2,4 hét múlva következett be, míg a brace-t is viselő sérülteknél ugyanez 16,5 ± 2,5 hét után (Mann-Whitney nem paraméteres teszttel, p< 0,05). A különbség itt is lényeges, közel egy hónap Fontos kérdésnek tartom, hogy alkalmas-e a brace olyan sérültek kezelésére, akiknél a kooperáció bizonyos

mértékig hiányzik. Eredményeink azt mutatják, hogy igen. Több perifériára sodródott, alkoholfüggő betegnél és gondozott értelmi fogyatékos sérült esetében is alkalmaztuk, akiknél a részterhelés megtanulása elképzelhetetlen lett volna. Számukra a brace viselése nem okozott problémát, hiszen nem fájt a végtagjuk, így képesek voltak akár segédeszköz nélkül is járni. 40 III.63 Megbeszélés A lábszártörések ellátására napjainkban az egyik legelfogadottabb műtéti megoldás a felfúrás nélküli velőűrszegezés. Konzervatív kezelés során a funkcionális szemléletű brace viselésével érhetjük el a legjobb eredményeket. Mindkét módszernek megvannak az indikációs területei, melyek átfedhetik egymást, és így akár az operatív, akár a konzervatív kezelés mellett döntünk, vállalnunk kell a kezelés előnyeit és hátrányait. Amennyiben a két kezelési formát megfelelő indikációval és módon, együttesen

alkalmazzuk, a két módszer előnyei összeadódhatnak, a sérültek előbb terhelhetik operált végtagjukat és a csontos gyógyulás hamarabb következik be. III.7 Összegzés - A lábszártörött betegek ellátása a felfúrás nélküli velőűrszegek bevezetése óta lényeges változáson ment keresztül. A klinikai eredmények elemzése során a következőket állapítottam meg: - A korábban széles körben elterjedt fixateur externe és felfúrásos velőűrszeg alkalmazási területe beszűkült, míg a felfúrás nélküli szegezés indikációja kiszélesedett. A felfúrás nélküli szegezésnek elsődleges szerepe lett a következő törések ellátásában: - másod- és a harmadfokú nyílt törések, - nagy lágyrész károsodással járó zárt törések, - instabil diaphysis törések, - 2. és 6 heted törések - Európában, Olaszországot követően másodikként alkalmaztuk a lábszártörések kezelésére a Marchetti-Vicenzi szeget. Ezt az

újfajta megoldást használva az indikációs területét tovább bővítettem az izületbe hatoló kis energiájú törésekkel. Alkalmazásával szerzett tapasztalataim 41 alapján elmondhatom, hogy a Marchetti-Vicenzi szeggel a tibia distalis harmad töréseinek a kezelése egyszerűbbé és biztonságosabbá vált. - A felfúrás nélküli velőűrszeggel ellátott lábszártöröttek utókezelésében a konzervatív kezelés legkorszerűbb módszerét a dinamikus külső rögzítőt (brace) vezettük be. A két kezelési forma együttes alkalmazásáról korábban nem közöltek adatokat. A retrospektív klinikai vizsgálattal igazoltam, hogy az általunk használt módszerrel a sérültek aktív gyógyulási folyamata gyorsítható, rehabilitációja lerövidíthető. 42 IV. LÁBSZÁRTÖRÉST KÖVETŐ FOKOZOTT SZÖVETI NYOMÁS ÁLTAL OKOZOTT ISCHAEMIÁS SZÖVŐDMÉNYEK IV.1 Compartment szindróma IV.11 Patológia A rekesz- más néven compartment szindróma

létrejöttekor olyan mértékben emelkedik meg az izomrekeszben elhelyezkedő szövetek interstitialis nyomása (normál esetben 4-6 Hgmm), hogy az izom oxigén ellátása elégtelenné válik /64/. Az akut compartment szindróma leggyakoribb okai a következők: 1. A compartment térfogatának a csökkenése: szoros kötések és gipszek, a fascia szoros zárása, égés és fagyás. 2. A compartment térfogatának a növekedése: a) oedema kialakulása a rekeszben: artériás thrombosisok és emboliák, replantáció, revascularisatio, hosszú vértelenítés, artériaspazmus, angiográfia, kábítószerhatás, túlerőltetés, vénabetegség, kígyómarás. b) vérzés eredetű: törések, ér sérülések Az izomszövet vérellátásának megszakadásakor biokémiai folyamatok sorozata indul el, melyek sejt szintű funkciózavarhoz, cellularis és szöveti ödemához, reverzibilis majd irreverzibilis károsodáshoz vezetnek. Az ischaemia következtében anaerob

folyamatok indulnak el az izomszövetben, melyek hatására savanyú metabolitok, oxigén szabadgyökök szaporodnak fel, acidózis alakul ki. A szabadgyökök toxikus hatásukat az intracelluláris mátrixban, illetve a sejtmembránokon fejtik ki /65,66/. Az oxigén eredetű szabadgyökök (O2–, H2O2– ,OH–) jelenlétében a kapillárisok permeabilitása is jelentősen fokozódik /67/. A membránfunkciók sérülése miatt a Na+-K+pumpa működése is zavart szenved Ennek következményeként Na+ áramlik a sejtbe, mely vizet visz magával és ez a folyamat intracelluláris duzzadáshoz vezet. A végtagi zárt izomrekeszekben a nyomásemelkedés 43 következtében először a vénás elvezetés akadályozódik, ezt a folyamatot a meglévő artériás keringés még tovább rontja, hiszen a beáramló vér tovább emeli a nyomást mindaddig, amíg az artériás oldal is elzáródik /68/. Ekkor mindkét oldalról kialakul a hypoxia. Egyértelmű a compartment szindróma, ha a

rekeszen belüli nyomás 40 Hgmm fölé emelkedik. Whitesides igazolta, hogy a rekesz keringése nem csak a rekeszen belüli nyomástól, hanem a diasztólés vérnyomás és rekeszen belüli nyomás különbségétől függ. Ha ez a különbség 30 Hgmm alá esik, elkezdődik a szövetek elhalása /69/. Az izmok és idegek károsodás nélkül kb. 4 óra ischeamiát tudnak elviselni /70/ A zárt lábszártörések leggyakoribb szövődményeként kialakuló compartment szindróma esetén az ép fascia mellett, a csonttörésből származó nagyobb mennyiségű vérzés okoz térfogat növekedést a rekeszben és indítja el a szindrómához vezető folyamatokat /71/. Egyes szerzők szerint a szindróma kialakulását fokozza a törés velőűrszeggel, különösen felfúrásos szeggel történő rögzítése /72,73,74/. IV.12 Diagnózis A compartment szindróma vezető tünetei: 1. A végtagfájdalom aránytalanul nagy a sérüléshez vagy a végtag állapotához képest. 2. Az

izmok passzív mozgatása fájdalmas az adott rekeszben 3. A végtagizomzat paresise az érintett rekeszben 4. A érintett területen a bőr hypesthesiás vagy paresthesiás 5. Az érintett compartment indurált, inflammált 6. A distalis pulzus csökkent vagy hiányzik Lábszártörések esetében is a compartment szindróma korai felismerés rendkívül fontos, bár a fent felsorolt tünetek gyakran nem egyértelműek. Igen fontos a végtag duzzanatának figyelemmel kisérése, különösen a változások, növekedés regisztrálása. A fájdalom és a mozgászavar nem egyértelmű jel. Figyelemfelkeltő lehet a nervus peroneus 44 érző ágának kompressziójára utaló jel a lábhát I-II ujjköz zsibbadása. Az artériás pulzus gyakran tapintható a már kialakult szindróma mellett is. Compartment szindróma gyanúja, valamint az együttműködésre képtelen sérültek esetén az alapos fizikális vizsgálat mellett, a műtéti indikáció felállításához,

műszeres nyomásmérést kell végezni, melyet mind a négy rekeszben célszerű megtenni (19. ábra), /11,75,76/ A leggyakrabban érintett rekeszek a mély hátsó és az első, az ezekben végzett nyomásmérés klinikailag a leginformatívabb. Az izomrekesz nyomásának méréséhez standard, reprodukálható módszerre van szükség /77/. A méréseket legegyszerűbben az erre a célra gyártott műszerekkel végezhetjük el. Amennyiben nincs ilyen eszközünk a nyomást egyszerű minden osztályon rendelkezésre álló anyagokból Whitesides szerint összeállított vízoszlopos mérőegységgel is el lehet végezni /76/. 19. ábra: rekeszen belüli nyomás mérése A compartment szindróma lefolyása alapján három fokozatot különböztetünk meg: 1. fokozat: fájdalom, duzzanat 2. fokozat: neurológiai elváltozások, pulzus hiánya, korai kis kiterjedésű elhalások az izmokban, 3. fokozat: előrehaladott elhalások az izomzatban, illetve a felette lévő

bőrben. 45 IV.13 Kezelés Amennyiben a rekesszen belüli nyomás meghaladja a 40 Hgmm-t, az sürgős műtéti ellátást igényel, minden érintett rekeszt teljes hosszában el kell végezni a dekompressziót a fascia behasításával /78/. Az első fasciotómiát 1945-ben Dennis végezte véna femoralis ligatúrát követő keringészavar miatt /79/. A fasciotómiát kevésbé súlyos esetben az érintett rekeszek feletti kis metszésekből (perkután) is elvégezhetjük, ilyenkor is figyelni kell azonban arra, hogy az izom fascia a rekesz teljes hosszában be legyen hasítva. Súlyosabb esetekben nyílt fasciotómiát kell végezni, a bőrrel és a subcutissal együtt kel behasítani teljes hosszában a fasciát (31., 32 ábra) A műtéti seb zárása vagy félvastag bőrrel való fedése csak a végtagi nyomásviszonyok normalizálódása, az izomzat duzzanatának csökkenése után végezhető el. 20.a ábra 20.b ábra 20.a,b ábra: nyílt fasciotomia műtéti képei IV.2

Volkmann féle ischaemiás kontraktúra IV.21 Patológia Az 1881-ben Volkmann által leírt poszttraumás ischaemiás kontraktúra oka a végtag ischaemiás károsodása, melynek következtében az izomzatban irreverzibilis elváltozások jönnek létre /80/. Az izmokban kialakult fibrosis és 46 ennek következtében kialakuló kontraktúrák miatt a végtag működése különböző mértékben károsodik. A Volkmann által leírt elváltozások oka gyermekkorban a könyöktáji töréseket rögzítő túl szoros gipszkötés által létrehozott keringési károsodás volt. Az ischaemiás kontraktúra azonban más keringést károsító okból is kialakulhat, ilyen tényező a nem felismert, kezeletlen compartment szindróma. Ezekben az esetekben is az izomzat fibrotikus degenerációja, nekrózisa, zsugorodása és a végtag deformálódása lesz a következmény. Az érintett végtag a kontraktúrák miatt különböző mértékben mozgásaiban korlátozott és deformált

lesz /81,82/. A diagnózis felállításához igazolni kell a végtagot ért korábbi ischaemiás károsodást. IV.22 Kezelés Az ischaemiás kontrakturák terápiájának az alapja a különböző izom csoportok károsodása miatt kialakult deformitások korrekciója. Kevésbé súlyos esetekben a konzervatív kezelés célja az érintett izületek teljes mozgástartományának megtartása. Súlyosabb esetekben műtéti úton igyekszünk az érintett végtag mozgását javítani. A leggyakoribb műtétek: elhalt izomzat eltávolítása, letapadások oldása, myo- és tenotomiák, arthrolysisek . Lábszártörések szövődményeként leggyakrabban hallux flexus rigidus, cavovarus és equinus deformitások alakulnak ki, melyeket szintén műtéti úton tenotomiával tudunk ellátni. 47 V. FELFÚRÁSOS ÉS FELFÚRÁS NÉLKÜLI TIBIA VELŐŰRSZEGEZÉST KÖVETŐ NYOMÁSVÁLTOZÁSOK VIZSGÁLATA V.1 Bevezetés A lábszártörések ellátásában a két leggyakrabban használt

módszer a felfúrással és a felfúrás nélkül végzett velőűrszegezés. A felfúrással végzett műtétkor a tibia velőüregét flexibilis fúrósorozattal készítjük elő, felfúrjuk a behelyezni kívánt szög méretére. A szegek teljes egészében kitöltik a velőűrt. Felfúrás nélküli szegezéskor a velőűrbe vékony tömör szeget vezetünk be, a velőűrt nem szükséges előkészíteni. Jól ismert tény, hogy a felfúrás során a velőűrben mért intramedulláris nyomás akár 8-900 Hgmm-t is elérheti, míg a felfúrás nélküli szeg behelyezésekor ez csak 200 Hgmm /19,22,24/. V.2 A vizsgálatok célja Vizsgálatom során a céljaim a következők voltak: - zárt lábszártörött sérültek esetében megmérjem a felfúrásos és a felfúrás nélküli velőűrszeg műtéti behelyezésekor és a műtétet követő korai szakban kialakuló rekeszen belüli nyomásváltozásokat, - a két csoportban mért eredményeket összehasonlítsam és

megvizsgáljam, hogy a különböző módszerek alkalmazása esetén eltérő nyomásviszonyok alakulnak-e ki, illetve - megvizsgáljam, hogy a felfúrásos velőűrszegezés alkalmazása fokozza-e a compartment szindróma kialakulását V.3 Anyag és módszer V.31 Beteganyag A vizsgálatot 24 lábszártörést elszenvedett betegen végeztük el. A betegkiválasztás kritériumai a következők voltak: zárt törések, AO beosztás szerint /5/ csak az „A” és „B” típusú törések, Tscherne beosztás /8/ szerint 48 csak GI és GII típusú lágyrész sérülések. A töréseket 12 esetben felfúrásos és 12-ben felfúrás nélküli velőűrszegezéssel stabilizáltuk. A műtéteket minden esetben a sérüléstől számított három órán belül elvégeztük. A 24 beteg közül 16 férfi és 8 nő volt. Átlagéletkoruk 43 év volt A vizsgálatból kizártunk minden olyan sérültet, aki a végtag keringését befolyásoló bármilyen betegségben szenvedett. Minden

betegtől előzetes írásos beleegyezést kértünk és kaptunk a szükséges mérések elvégzéséhez. A műtétek során nem alkalmaztunk extenziós asztalt és húzást a törések repozíciójához. IV.32 Módszer A rekeszen belüli nyomásméréseket KODIAG MBB Class III típusú műszerrel végeztük. A nyomásméréseket a következő protokoll alapján végeztük el az első és a mély hátsó rekeszekben: - a műtétet megelőzően - a szeg velőüregbe vezetésekor - a műtétet követő 3 és 6 óra múlva - a műtét után 1 és 3 nap elteltével A műtétek során valamint a nyomásmérésekkor regisztráltuk a betegek vérnyomását, és a compartment szindróma monitorozásához szenzitív eredményt a deltaP-t kiszámoltuk: deltaP = diasztolés nyomás rekesznyomás. Compartment szindróma kialakulását akkor igazoltunk, ha a deltaP értéke alacsonyabb volt, mint 30 Hgmm, vagy a compartment nyomása meghaladta a 40 Hgmm-t. V.4 Eredmények A vizsgálat során

mért rekeszi nyomás és deltaP értékek átlagát a két különböző szegezési technikával ellátott csoportban a 6. és 7 táblázat mutatja. 49 6. táblázat: rekeszen belüli nyomás értékek a műtét előtt, alatt, valamint a műtétet követő 3, 6 órával, 1 és 3 nappal Rekeszen belüli nyomás /Hgmm/: Felfúrásos Első F. nélkül első Felfúrásos hátsó F. nélkül hátsó Műtét előtt Műtét alatt 3. óra 6. óra 1. nap 3. nap 22,1 34,6 34,8 24,2 10,6 10,6 21,8 34,1 34,2 22,1 12,1 7,2 22,9 30 31,2 20,1 11,6 9,8 24,6 35,1 34.9 25,4 10,9 8,3 Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az első rekeszben mért nyomások és deltaP értékek között. A két csoportban a hátsó rekeszben mért műtét alatti, műtét végi, 3 és 6 órás nyomás eredmények között minden esetben statisztikai különbség volt (Excell ANOVA, kéttényezős variancia analízis ismételt mérésekkel, p < 0.05), a felfúrással

végzett műtétek esetében a nyomások mindegyik időpontban alacsonyabbak voltak. 7. táblázat: a diastolés vérnyomás és rekeszen belüli nyomás különbségei (DeltaP) a műtét előtt, alatt, valamint a műtétet követő 3, 6 órával, 1 és 3 nappal DeltaP /Hgmm/: Felfúrásos Első F. nélkül első Felfúrásos hátsó F. nélkül hátsó Műtét előtt Műtét alatt 3.óra 6. óra 1. nap 3. nap 52,9 35,4 33,2 47,9 64,4 69,4 53,2 35,9 33,8 50,9 62,9 72,8 52,1 38,2 36,7 51,9 65,1 70,2 50,4 34,9 33 46,6 64,1 71,7 A deltaP értékek mind a felfúrásos, mind a felfúrás nélküli csoportban minden esetben 30Hgmm fölött maradtak. A műtétet követő napra a mért értékek már mind a normál értékhez közelítettek, míg a 3 napra el is érték azt (21. ábra) Compartment szindróma egy esetben sem alakult ki 50 felfúrásos nyomás /Hgmm/ 80 60 f.nélküli nyomás /Hgmm/ 40 felfúrásos DeltaP /Hgmm/ 20 0 f.nélküli DeltaP

/Hgmm/ előtt 3 óra 1 nap 21. ábra: a rekeszen belüli nyomás és a Delta P értékek változása V.5 Megbeszélés Vizsgálataink során a kérdéseinkre a következő válaszokat kaptuk: - a felfúrás nélküli és a felfúrásos velőűrszeggel operált lábszártörött sérülteknél a műtét során valóban eltérő nyomásviszonyok alakulnak ki a tibiát körülvevő izomrekeszekben - az első rekeszben mért műtét alatti nyomás értékek között nem volt szignifikáns különbés a felfúrással végzett szegezések és a felfúrás nélkül végzett szegezések esetében, ezzel szemben a mély hátsó rekeszben statisztikailag is (p < 0.05) magasabb nyomásokat mértünk a felfúrás nélküli szeggel kezelt sérülteknél a műtétet követő napig. - compartment szindróma nem fordult elő a felfúrással és a felfúrás nélkül végzett szegezések esetén sem, valószínűleg azért, mert a betegek kiválasztásában kizártuk a súlyosabb lágyrész

sérüléssel járó és összetett töréseket is. Következtetésként levonhatjuk tehát, hogy a rekeszi nyomás változása és compartment szindróma kialakulásának a valószínűsége nem függ össze a tibia törések rögzítésére használt szegek behelyezésének a módjától, a velőűr felfúrásától. 51 VI. COMPARTMENT SZINDRÓMÁS IZOM KALORIMETRIÁS VIZSGÁLATA VI.1 Bevezetés A kalorimetria olyan orvos-biológiai alapkutatási módszer, amely fizikai-kémiai, elsősorban termodinamikai módszerekkel vizsgálja a biológiai rendszerek szerkezeti és molekuláris dinamikai tulajdonságait. Alapelve az, hogy a biológiai struktúrákról termikus gerjesztéssel nyerünk adatokat /83,84/. A módszer jelenleg legelterjedtebb formája az ún differenciál pásztázó kalorimetria (differential scanning calorimetry /DSC/). A DSC működési elve a következő: a physiológiás körülmények között (koncentráció, pH, stb.) tartott mintát a kb 1 ml térfogatú

mérőcellába, míg a minta elkészítéséhez használt puffert az ún. referencia cellába helyezzük, ügyelve arra, hogy a két töltött cella tömege és hőkapacitása között elhanyagolható különbség legyen csak (pl. ± 01 mg) Ezután a két cellát egy fűthető és hűthető hőelnyelő blokkba helyezzük. Mérjük a cellák és a hőelnyelő, valamint a kísérleti és referencia cella közti hőmérséklet különbséget. Ezek a jelek vezérlik a rendszer hőmérsékletét szabályozó fűtőtesteket. Kiinduláskor a cellák és az őket tartó blokk között is a hőmérséklet különbség zérus. A rendszert elkezdjük fűteni az előre beállított kiindulási hőmérséklettől (pl. 0°C) a végállapot hőmérsékletéig (pl 100°C) meghatározott fűtési sebességgel (pl. 03 K/perc) Amikor a minta és a referencia termikus tulajdonságai azonosak, egyikben sem megy végbe szerkezeti, hőkapacitásbeli változás, akkor azonos mennyiségű energia kell

hőmérsékletük azonos módon történő változtatásához és így a kimenő jel zérus lesz. Amennyiben a mintában egy endoterm (hőelnyelő) folyamat indul be valamilyen szerkezeti átalakulás következtében, akkor hőmérséklete csak extra energia betáplálásával képes követni a referencia cella hőmérséklet változását úgy, hogy a két cella közti hőmérsékletkülönbség továbbra is zérus maradjon. Természetesen exoterm folyamat esetén energiát a referencia cellával közlünk. A mérő illetve a referencia cellába betáplált extra energia, amely állandó nyomáson zajló folyamatnál (hermetikusan lezárt 52 cella) a fellépő hőkapacitás változást (∆Cp) adja, mely mint kimenő jel jelenik meg a hőmérséklet függvényében. A kimenő jel megfelelő matematikai számítások után számítógép segítségével megjeleníthető, amely egy adott struktúrára jellemző kalorimetriás görbe. A görbéből a folyamat létrejöttéhez

szükséges energiája, kezdeti, vég- és maximális hőmérséklete, a mérés során fellépő hőkapacitás változás és egyéb termodinamikai paraméterek (szabad energia, entrópia) határozhatók meg. A biológiai rendszerek kalorimetriás kutatásának alapgondolata az, hogy a makromolekulák környezetükkel együtt képeznek hatékony működési egységet, a külső fizikai-kémiai változók (pl. hőmérséklet) módosítása a rendszerben jellegzetes változásokat eredményez, ami kalorimetriával mérhető és egy adott rendszerre jellemző. Ebből következik, ha egy biológiai struktúra az eredetihez képest bármilyen oknál fogva megváltozik, akkor termodinamikai jellemzői is megváltoznak, ezáltal kalorimetriás görbéje az eredetitől eltérő lesz /83,84/. A kaloriméter alapvetően három egységből épül fel. A készülék „lelke” a mérést végző egység, mely tartalmazza a hőelnyelő blokkot a benne lévő mérő és referencia cellákkal. A

következő rész a mérőblokkot közvetlenül szabályozó egység, ami a felfűtést, lehűtést végzi, ez tulajdonképpen egy egyszerű számítógép. A harmadik komponens egy nagy teljesítményű, megfelelő software-rel felszerelt személyi számítógép, mely az adatgyűjtést, a mérések elemzését és a kalorimetriás görbe megjelenítését végzi. VI.2 A vizsgálatok célja Vizsgálataim megtervezésekor a feltételezésem a következő volt: a különböző súlyosságú compartment szindrómás izomban, valamint a késői szövődményként kialakuló Volkmann ischaemiás kontraktúrás izomban olyan szerkezeti elváltozások jönnek létre, melyek jellemzőek a betegség súlyosságára és stádiumaira. Ezek az elváltozások mérhetőek és igazolhatóak a klasszikus szövettani módszerek mellett kalorimetriával. A kalorimetriás vizsgálat során mért eredmények és termogrammok igazolni és követni fogják a sérült izmokban lezajlott

különböző fokú károsodásokat. Más kutatók korábbi eredményei igazolták, hogy a kalorimetria egy jól 53 alkalmazható és alakítható módszer a humán váz-izom rendszer szöveteiben különböző hatásokra végbemenő termokémiai változások igazolására. A korábbi közlemények emberi porc, intervertebrális discus, izületi tok és spasticus izom kalorimetriás vizsgálatáról számolnak be /83,84,85,86,87,88,89/. Az irodalmat áttekintve azonban nem találtam közleményt, mely a harántcsíkolt izom ischaemiás károsodását vizsgálta volna kalorimetriával. Vizsgálatom célja a compartment szindrómás és Volkmann ischaemiás kontraktúrás betegek kóros harántcsíkolt izomszövetének kalorimetriás vizsgálata, a két azonos etiológiájú de különböző lefolyású kórképben és az ép izomban mért eredmények összehasonlítása. Kutatásom során a következő kérdésekre kerestem választ: - Igazolható-e a compartment

szindrómás, a Volkmann kontraktúrás, valamint az ép izmokból vett minták között értékelhető, reprodukálható különbség? - Van-e összefüggés a compartment szindrómás izom kalorimetriás eredményei és az érintett izom károsodását okozó nyomás nagysága között? VI.3 Anyag és módszer VI.31 Mintavétel A kontroll mérésekre szánt egészséges mintákat olyan műtétek során nyertük, melyek során az izomzat egy része eltávolításra került. A kontroll csoportba csak 60 évnél fiatalabb egészséges pácienseket választottunk, akik nem szenvedtek sem az izomzatot érintő degeneratív betegségekben, sem az izmok keringését befolyásoló egyéb betegségben (érszűkület, diabetes). A vizsgálatra szánt minták minden esetben 1x2cm-es harántcsíkolt izomdarabok voltak, melyek a lábszár izomzatából lettek eltávolítva. Az operált páciensektől a Pécsi Tudományegyetem etikai szabályzatához igazodva minden esetben belegyezést

kértünk és kaptunk a vizsgálat elvégzésére. 54 A kóros mintákat minden esetben sérült compartment szindrómás végtag műtétei során, illetve a Volkmann ischaemiás kontraktúra miatt végezett korrekciós műtétek alatt nyertük. Ezekben az esetekben is 1x2cmes kóros izomdarabot távolítottunk el A betegek beleegyezését előre megkértük. A mérésekhez három különböző csoport kritériumait állítottuk fel: I. csoport: lábszártörés, határérték compartment szindróma, a rekeszben mért nyomás 30-35 Hgmm között legalább 3 órán keresztül II. csoport: lábszártörés, súlyos compartment szindróma, a rekeszben mért nyomás 35 Hgmm fölött legalább 3 órán keresztül III. csoport: gyógyult lábszártörés, kezeletlen compartment szindróma szövődményeként kialakult Volkmann féle ischaemiás kontraktúra Akut esetekben a lábszártöréseket felfúrás nélküli velőűrszeggel stabilizáltuk, majd elvégeztük az érintett

izomrekeszek dekompresszióját fasciotomiával. Ezekből a feltárásokból vettünk 1x2cm-es mintát a makroszkóposan is legjobban érintett izomból. A krónikus, kontraktúrás esetekben a kialakult láb deformitások korrekciós műtétei során nyertünk mintát a zsugorodott izomból. Ezekben az esetekben is 1x2cm-es kóros izomdarabot távolítottunk el. A betegek beleegyezését előre megkértük. A kísérlet során 4 egészséges mintát és 11 kóros mintát vizsgáltunk meg, 4-4 mintát az I. és II csoportból, valamint 3 mintát a III Csoportból A kóros csoportban 5 nő és 8 férfi beteg volt, átlag életkoruk 48 (28-57) év volt. A mintákat az eltávolítás után physiologiás sóoldatba helyeztük és 4 fokon tárolva 1 órán belül a PTE Biofizika Intézet DSC laboratóriumába szállítottuk. IV.32 DSC mérések A minták mérése az eltávolítást követő 1 órán belül elkezdődött. A kalorimetriás méréseket standardizált módon, SETARAM

Micro DSC-II kaloriméterrel végeztük. Valamennyi mérés 0 és 100°C közötti 55 tartományban, 0.3° K/perc felfűtési sebességgel történt Hagyományos, átlagosan 850µl térfogatú Hastelloy-mérőcellákat alkalmaztunk. A tipikus nedves minta tömeg a kalorimetriás mérések során 100 – 200 mg között változott. A mérőcellákba pufferben tárolt harántcsíkolt izmot, a referencia cellába a tiszta puffer-oldatot helyeztük. A mérő- és referencia cellákat ± 01 mg pontossággal kiegyensúlyoztuk. A hőkapacitás tekintetében nem volt szükség korrekcióra a minta és referencia cellák között. A kalorimetriás entalpiát a hőabszorbciós görbe alatti területből számoltuk két-pontos SETARAM csúcs integráló szoftver segítségével. Az adatfeldolgozás ASCII konverzió után az Origin 6.0 program segítségével történt VI.4 Eredmények A nemzetközi irodalmat áttekintve az általunk végzett kutatás az első, amely a compartment

szindrómában, valamint a Volkmann ischaemiás kontraktúrában károsodott izomszövetet vizsgálja termoanalitikai módszerrel. A kalorimetriás mérések során a következő eredményeket kaptuk: Egészséges kontroll: 4 mérést végeztünk, mely teljesen hasonló lefutású görbéket eredményezett, mindannyiszor reprodukálható módon (22. ábra). Hőáram/mW 0.10 Egészséges kontroll egészséges kontroll 0.05 0.00 -0.05 -0.10 -0.15 -0.20 0 20 40 60 80 100 0 Hőmérséklet/ C 22. ábra: egészséges izom DSC görbéje 56 A kontroll csoport denaturációja során egy endoterm átmenet látható, amely két, termikus szempontból különböző egységet tartalmazott (55.5 és 59.9 °C Tm-el), melyek nagy valószínűséggel az aktin és miozin termikus denaturációi /83,84/. Az aktin és miozin járulékok elkülönülése egyértelmű a miozin nagyobb kalorimetriás entalpiájú denaturációjával. Mindkét izom fehérje magas kooperativitást mutat, a

termikus átalakulás félérték szélessége kicsi, ami igen rendezett szerkezeti egységekre utal. I. csoport, enyhe compartment szindróma: 4 mérést végeztünk, a görbék alakja hasonló és reprodukálható volt (23. ábra) Hőáram/mW 0.04 Enyhe compartment szindróma enyhe compartment syndroma 0.02 0.00 -0.02 -0.04 -0.06 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 Hőmérséklet/ C 23. ábra: enyhe compartment szindrómás izom DSC görbéje Az I. csoportban (mérsékelt károsodás) lényeges változás figyelhető meg a kontrollhoz képest a denaturációs görbék alakjában és a denaturációs hőmérsékleti értékekben is (Tm: 58.1 és 622 °C) A kétféle izomfehérje denaturációs szétválása sokkal kifejezettebb. A miozin esetében az entalpia csökkenése szignifikáns, amely a miozin struktúrában bekövetkező nagyobb fokú változásra utal. A görbe alakjának változása az akto-miozin komplex károsodását, szerkezeti egységük felbomlását

is igazolja. 57 II. csoport, súlyos compartment szindróma: 4 mérést végeztünk, hasonló formájú, reprodukálható görbéket kaptunk (24. ábra) Hőáram/mW 0.04 Súlyos compartmentsyndroma szindróma súlyos compartment 0.02 0.00 -0.02 -0.04 30 40 50 60 70 80 90 100 0 Hõmérséklet/ C 24. ábra: súlyos compartment szindrómás izom DSC görbéje A II. csoport (súlyos károsodás) mintáinak mérése során az átalakulási hőmérsékletek további változása figyelhető meg (Tm: 57.45 és 615 °C), amely az alacsonyabb aktin ∆Hcal járulék alapján a kifejezett izom elhalás következtében megnövekedett aktin károsodásra utal. A görbe alakja az akto-miozin komplex teljes szerkezeti szétesését igazolja, melynek oka az izomszövet elhalása a hypoxia miatt. 58 III. csoport, Volkmann féle ischaemiás izom: 3 mérést végeztünk, mely csaknem megegyező görbéket eredményezett reprodukálható módon (25. ábra). Hőáram/mW -0.8

Volkmann ischaemiás kontraktúra Volkmann contracture -0.9 -1.0 -1.1 -1.2 -1.3 -1.4 30 40 50 60 70 80 0 Hőmérséklet/ C 25. ábra: Volkmann ischaemiás izom DSC görbéje A Volkmann ischaemiás kontraktúrás minták esetében egy jól elkülönülő harmadik termikus járulék (Tm = 65.8 °C) jelenik meg, de a DSC görbék alakja hasonlít a normál izmokéira. Ennek magyarázata az, hogy a működő, ép izomszövet mellett nagy mennyiségben van jelen fibrotikusan degenerált izom is a mintában. Az érintett izomrekeszek nyomásának az emelkedése a legfontosabb paraméter a szindróma kialakulásában és klinikai kimenetelében. Jól igazolható összefüggés van a nyomásemelkedés, az érintet izmok hipoxaemiás degenerációja és a biokémiai folyamatok következtében kialakult strukturális változása közt. A kalorimetriás mérésekkel egyértelműen igazoltuk a compartment szindróma egyes stádiumai közötti különbséget, melyet a mért kalorimetriás

entalpia értékek is alátámasztottak. Kontroll, ép izom esetén: ∆Hcal = 0.52 J/g, I csoport enyhe esetekben: 028 J/g, II csoport, súlyos esetekben: 0.24 J/g és a Volkmann ischaemiás kontraktúrás esetekben: 0.74 J/g (8 táblázat) 59 8. táblázat: A compartment szindróma különböző stádiumaiban mért rekeszi nyomás és az izomzatból vett minták termikus paraméterei. [Tm denaturációs hőmérséklet, ∆Hcal kalorimetriás entalpia (- jel az endotherm folyamatot jelzi), átlag ± standard hiba]. Minták száma Compartment nyomás Tm (0C) ∆Hcal (J/g) Egészséges 4 <30 mmHg 55.5 ± 02 59.9 ± 03 -0.52 ± 0.04 I.csoport Enyhe Compartment szindróma 4 30-35 mmHg 58.1 ± 02 62.2 ± 03 -0.28 ± 0.02 II. csoport Súlyos Compartment szindróma 4 >35 mmHg 57.4 ± 02 61.5 ± 03 -0.24 ± 0.02 Volkmann ischaemiás kontraktúra 3 57.8 ± 02 61.8 ± 03 65.8 ± 03 -0.74 ± 0.06 A kalorimetriás entalpia értékek (∆Hcal) és a rekeszekben

mért nyomások között szoros szignifikanciát igazoltunk: p<0,01(két mintás Student-T teszt, SPSS for Windows 9.0) A denaturációs hőmérséklet (Tm ) eredményei és a rekeszi nyomás értékek közt nem igazoltunk szignifikáns összefüggést. 60 Hőáram/mW 0.1 egészséges kontroll enyhe compartment szindróma 0.0 súlyos compartment szindróma -0.1 -0.2 -0.3 Volkmann ischémiás kontraktúra -0.4 -0.5 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 Hőmérséklet/ C 26. ábra: A különböző mérési csoportok DSC görbéinek összehasonlítása Az egészséges és a patológiás izmok termikus paraméterei és DSC görbéi abszolút különbözőek voltak (26. ábra) Az I. csoport (enyhe nyomási károsodás) és a kontoll mintái közt jelentős szerkezeti különbséget igazoltunk, ez jól követhető a termikus egységek denaturációs hőmérsékleteinek változásával, valamint a kalorimetriás entalpia szignifikáns csökkenéséve (p<0,01két

mintás StudentT teszt, SPSS for Windows 9.0) A II. csoport (súlyos nyomási károsodás) mintái esetén az izomszövet szerkezetének teljes szétesését igazoltuk, mely jól látszik a kontroll csoporténál magasabb denaturációs hőmérsékleti és szignifikánsan alacsonyabb kalorimetriás entalpiás értékekből (p<0,01két mintás Student-T teszt, SPSS for Windows 9.0) A Volkmann ischaemiás izmokból vett minták esetében a termikus paraméterek, és a csak ezekben a mintákban megjelenő harmadik termikus egység megjelenése egyértelműen igazolják az izomzatban végbemenő degenerációt, a szöveti egységek sűrűbbé, tömöttebbé válását. Erre utaló jelek: az összes minta közül itt volt a legnagyobb a kalorimetriás entalpia (∆Hcal), vagyis a szöveti rendszer megbontásához ezekben az esetekben kellett a legnagyobb energia, valamint az egyes termikus egységek 61 denaturációira jellemző Tm értékek alapján a miozin közel 2, az

aktin 1,5 °Cal magasabb hőmérsékleten vett fel egy újabb térbeli szerkezetet. VI.5 Megbeszélés Az elvégzett kísérletes vizsgálattal válasz kaptam a feltett kérdésekre: - DSC vizsgálattal igazolható a különböző súlyosságú compartment szindrómás, ischaemiás kontraktúrás és az ép izomból vett minták hőstabilitásának a különbsége. A mérések reprodukálhatók, azonos minták vizsgálata esetén rendkívül kicsi a szórásuk. - A compartment szindrómában károsodott izom kalorimetriával mért eredményei és a károsodást kiváltó rekeszen belül mért nyomás nagysága között szoros korreláció igazolható. - A vizsgálat megerősítette kezdeti feltevésemet, hogy a kalorimetriás eredmények és termogramok igazolni és követni tudják a sérült izmokban lezajlott különböző fokú szerkezeti károsodásokat. - A kísérleti eredményekből a későbbiekben klinikai következtetéseket is levonhatunk. A klinikailag nem egyértelmű

ischaemiás izomkárosodások esetében izombiopsziát követően kalorimetriás vizsgálattal segíteni lehet a sebészi beavatkozás optimális idejének a meghatározását. 62 VII. ÖSSZEFOGLALÁS, ÚJ EREDMÉNYEK Dolgozatomban célul tűztem ki a lábszártörések korszerű kezelésével elért eredmények és lehetséges szövődmények elemzését. Kiemelt figyelmet fordítottam az új ellátási formák klinikai, valamint a compartment szindróma következményeinek alapkutatás színtű bemutatására. VII.1 A lábszártörés kezelésben alkalmazott új módszerek eredményei Klinikánkon 12 év alatt operált, 402 lábszártörött beteg retrospektív vizsgálatával igazoltam a következőket: - A nyílt lábszártöröttek ellátása a felfúrás nélküli velőűrszeg bevezetését követően lényegesen megváltozott. A módszer alkalmazásának elterjedése előtt a nyílt lábszártöréseket fixateur externe-el láttuk el. A felfúrás nélküli

velőűrszegezés fokozatosan vette át a vezető szerepet az egyre magasabb fokú nyílt törések ellátásában. - A felfúrás nélküli szegek, a technikai tudásunk és az implantumok folyamatos fejlődésének köszönhetően alkalmassá váltak a tibia proximalis harmad töréseinek az ellátására is, bár a szövődmények aránya ezen a szakaszon lényegesen magasabb. - A Marcheti-Vicenzi szeget hazánkban elsőként alkalmaztuk klinikánkon. Vizsgálataim igazolták, hogy ezzel az új eljárással a tibia törései különösen a distalis harmadi törések megbízhatóan, alacsony szövődmény aránnyal rögzíthetőek. A Marchetti szeg alkalmazását kiterjesztettük a kis energiájú, izületbe hatoló, distalis törések ellátására is. - A lábszár brace és a felfúrás nélküli szegezés együttes alkalmazását 1997-ben dolgoztam ki. A módszerről korábbi közleményt nem találtam A 144 betegre terjedő vizsgálatommal sikerült igazolni a két

kezelési forma előnyeinek összekapcsolását. A sérültek végtagjukat hamarabb terhelhették, töréseik rövidebb idő alatt gyógyultak. 63 VII.2 Velőűrszegezés során végzett compartment nyomásmérések eredményei Méréseim során bizonyítottam, hogy a felfúrással és a felfúrás nélkül végzett velőűrszegezés során a törött végtagban az izomrekeszeken belül mért nyomás eltérően változik. Előzetes várakozásaimmal ellentétben fordított eredményt kaptam: a rekeszen belüli nyomás a felfúrás nélküli szegezés alatt nagyobb mértékben emelkedett. Vizsgálataim lágyrészsérüléssel alapján járó, elmondható, monotraumaként hogy a zárt elszenvedett és alacsony lábszártörések ellátására elsőként választandó megoldás lehet a magas stabilitást adó felfúrásos velőűrszegezés, mivel alkalmazásakor nem emelkedik lényegesen a rekeszen belüli nyomás, így a compartment szindróma kialakulásának kockázata

sem nő. VII.3 Compartemt szindrómás izom kalorimetriás vizsgálatának eredményei A compartment szindrómás és Volkmann féle kontraktúrás betegek izomszöveteinek kalorimetriás vizsgálatával igazoltam, hogy az ép és a keringésében károsodott izomszövet hőstabilitásában különbség van. Megállapítottam, hogy mindhárom mérési csoportban a kalorimetriás görbék eltérőek, a görbék különbözősége mögött biztosan szerkezeti elváltozások állnak. A DSC görbék hű monitorai a történéseknek, amennyiben az izomzatban csak kis elváltozások vannak azt már jól láthatóan jelzik, azonban ha ugyanazon izomról van szó a szórása elhanyagolható, ezért megbízható, jól reprodukálható vizsgálat. Bebizonyítottam továbbá, hogy a keringés károsodásához vezető izomrekeszen belül megemelkedett nyomás mértéke, a sérült izom strukturális károsodása és a kalorimetriával mért termodinamikai értékek között szoros korreláció

van. A kalorimetriás vizsgálat szenzitivitásának és specificitásának köszönhetően nagymértékben segítheti és kiegészítheti a helyes diagnózis felállítását azokban az esetekben, amikor az klinikailag nem egyértelmű. 64 VIII. IRODALOMJEGYZÉK 1. Józsa László: Paleopathológia Elődeink betegségei Semmelweis Kiadó, Budapest 2006. 2. Ács Géza: Negyvenéves a Magyar Traumatológus Társaság Jubileumi évkönyv, Magyar Traumatológus Társaság, Debrecen 2006, 3. Küntscher G: Praxis der Marknagelung Schattauer, Stuttgart 1962 4. Renner A: Traumatológia Medicina, Budapest 2000 5. Müller E, Nazarian S, Koch P: Classification AO des fractures Springer Verlag, Berlin 1987 6. Gustilo RB; Anderson JT: Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg [Am], 58: 453-4588, 1976 7. Gustilo RB; Mendoza RM; Williams DN: Problems in the

management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J Trauma 24: 742-746, 1984 8. Muller M, Allgöwer M, Schneider R, Willeneger H: Manual of Internal Fixation. Techniques Recommended by the AO-ASIF Group 3rd Edition Springer-Verlag, New York, 1991. 9. Mui LW, Engelsohn E, Umans H: Comparison of CT and MRI in patients with tibial plateau fracture. Skeletal Radiol 36: 145-151, 2007 10. Redmond JM, Levy BA, Dajani KA, Cass JR, Cole PA: Detecting vascular injury in lower-extremity orthopedic trauma: the role of CT angiography. Orthopedics 31: 761-767, 2008 65 11. Al-Dadah OQ, Darrah C, Cooper A, Donell ST, Patel AD: Continous compartment pressure monitoring vs. clinical monitoring in tibial diaphyseal fractures. Injury 39:1204-1209, 2008 12. Magyari Z, Kádas I, Salacz T: Lábszártörések kezelése fixateur externe és thermoplasticus sín alkalmazásával. Magyar Traumat Orthop és Helyreáll. Seb 35: 55-60, 1992 13. Hasenboehler E,

Rikli D, Babst R: Locking compression plate with minimally invasive plate osteosynthesis in diaphyseal and distal tibial fracture: a retrospective study of 32 patients. Injury 38: 365-370, 2007 14. Messmer P, Regazzoni P, Gross T: New stabilization techniques for fixation of proximal tibial fractures (LISS/LCP) Ther Umsch. 60: 762-767, 2003. 15. Behrens F, Comfort TH, Searls K: Unilateral external fixation for severe open tibial fractures: preliminary report of a prospective study. Clin Orthop 178: 111-120,1983. 16. Court-Brown CM, Wheelwright EF, Christie J, McQueen MM: External fixation for type III open tibial fractures. J Bone Joint Surg 72 Br: 801-804, 1990. 17. Berentey Gy: Velőűrszegezés elreteszeléssel Javallatok, technika új célzókészülékkel és az első 50 műtét elemzése. Magyar Traumat Orthop és Helyreáll. Seb 19: 1–13, 1976 18. Berentey Gy: Elreteszelő velőűrszegezés Magyar Traumat Orthop és Helyreáll. Seb 22: 266–279, 1979 66 19. Pape HC,

Regel G, Dwenger A, Krumm K, Schweitzer G, Krettek C, Sturm J. A, Tscherne H: Influences of different methods in intramedullary femoral nailing on lung function in patients with multiple trauma. J Trauma 35: 709–716, 1993. 20. Vozasek GE, Redl H, Schlag G: Intramedullare Druckentwicklung und Fettintravasation bei der Marknagelung. Osteo Int 1: 12–16, 1995 21. Krettek C, Haas N, Schandelmaier P, Frigg R, Tscherne H: Der unaufgebohrte Tibianagel (UTN) bei Unterschenkelfrakturen mit schweren Weichteilschaden. Unfallchirurg 94: 579–584, 1991 22. Kuner EH, Seifel-Nasr M, Münst P, Staiger M: Die Tibiamarknagelung ohne Aufbohrung. Unfallchirurgie 19: 278–283, 1993 23. Ruchholtz S, Nast-Kolb D, Betz A, Schweiberer L: Frakturheilung nach Marknagelung einfacher Tibiaschaftfrakturen. Unfallchirurg 98: 369–375, 1995. 24. Klein MP, Rahn B A, Frigg R, Kessle S, Perren SM: Reaming versus non-reaming in medullary nailing: interference with cortical circulation of the canine tibia. Arch

Orth Trauma Surg 109: 314–316, 1990 25. Ketterl, R, Leitner A, Wittwer W: Reduktion des Infektionsrisikos durch Einsatz des unaufgebohrten Marknagels bei offenen Unterschenkelfrakturen. Zentralbl Chir 119: 549–555 1994 26. Ekeland A, Thoresen BO, Alho A: Interlocking intramedullary nailing in the treatment of tibial fractures. Clin Orthop 231: 205-211, 1988 27. Vécsei V, Hertz H: Az elreteszeléses velőűrszegezés javallatai és eredményei. Magyar Traumat Orthop és Helyreáll Seb 25: 91-97, 1982 67 28. McGraw JM, Lim EV: Treatment of open tibial-shaft fractures External fixation and secondary intramedullary nailing. J Bone Joint Surg Am 70: 900911, 1988 29. Fischer MD, Gustillo RB, Varecka TF: The timing of flap coverage, bone-grafting and intramedullary nailing in patients who have a fracture of the tibial shaft with extensive soft-tissue injury. J Bone Joint Surg 73-Br: 13161322, 1991 30. Bárány I, Kazacsay F, Gyurina L, Mikler L: Kezdeti tapasztalataink a

femurtörések felfúrás nélküli velőűrszegezésében. Magyar Traumat Orthop és Helyreáll. Seb 40: 31-39, 1997 31. Fröhlich P, Zakupszky Z, Gera L, Kertész G: A felfúrás nélküli reteszelt velőűrszegezés – tapasztalataink 27 lábszártörés kezelésével. Magyar Traumat. Orthop és Helyreáll Seb 40: 139-143, 1997 32. Greitbauer M, Heinz T, Gaebler C, Stoik W, Vecsei V: Unreamed nailing of tibial fractures with the solid tibial nail. Clin Orthop 350: 105-114, 1988. 33. Melcher G A, Ryf C, Lautenegger A, Ruedi T: Tibia fractures treated with the AO unreamed tibial nail. Injury 24: 407-410, 1993 34. Kazacsay F, Gyurina L: Biológiai osteosynthesis I Magyar Traumat Orthop és Helyreáll. Seb 41: 201-207, 1998 35. Sükösd L, Szigeti I, Kárpáti Z: Az IC –interlocking compression– szeg alkalmazásával a lábszártörések kezelésében szerzett tapasztalataink. Magyar Traumat. Orthop és Helyreáll Seb 39: 33-39, 1996 36. Lang GJ, Cojen BE, Bosse MJ, Kellam

JF: Proximal third tibial fracture. Should they be nailed? Clin Orthop 312: 64-67, 1995 68 37. Krettek J, Schandelmaier P, Tscherne H: New developments in stabilization of dia- metaphyseal fracture of long tubular bones. Orthopedics 26: 408-42, 1997. 38. Weiner LS, Kelley M, Yang E, Steuer J, Watnick N, Evans M, Mergman M: The use of combination internal fixation and hybrid external fixation in severe proximal tibia fractures. J Orthop Trauma 9: 244-250, 1995. 39. Bernfeld B, Kligman M, Roffman M: Arthroscopic assistence for unselected tibial plateau fractures. Arthroscopy 12: 588-602, 1996 40. Buchko GM, Johnson DH: Arthroscopy assisted operative management of tibia plateau fractures. ClinOrthop 332: 29-36, 1996 41. Duwelius PJ, Rangtisch MR, Colville MR, Woll TS: Treatment of tibial plateau fractures by limited internal fixation. Clin Orthop 339: 47-57, 1997. 42. Jensen DB, Rude C, Duus B, Bjerg-Nielsen A: Tibial plateau fractures A comparison of conservative and surgical

treatment. J Bone Joint Surg 72: 49-52, 1990. 43. Koral KJ, Polatsch D, Kummer FJ, Cheng D, Zuckermann JD: Split fractures of the lateral tibial plateau: evolution of three fixation methods. J Orthop. Trauma 10: 304-308, 1996 44. Buechler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ: A technique for intramedullary nailing of proximal third tibia fractures. JOrthopTrauma 9: 218-223, 1997. 45. Lembke O, Reuter A, Beck A: The nail-insertion point in unreamed tibial nailing and its influence on the axial malalignment in proximal tibial fractures Arch. Orthop Trauma Surg 121:197-200, 2001 69 46. Zágh I, Merényi G, Kovács A, Kalmár I, Kendelényi E: Lábszártörések felfúrás nélküli szegezésével szerzett tapasztalataink. Magyar Traumat Orthop és Helyreáll. Seb 39: 36-42, 996 47. Mast JW, Spiegel PG, Pappas J N: Fracture of the tibial pilon Clin Orthop. 230: 68-82, 1980 48. Möller BN, Krebs B: Intra-articular fractures of the distal tibia Acta Orthop. Scand 53: 991-996, 1982 49.

Mosheiff R, Safran O, Segal D, Liebergall M: The unreamed tibial nail in the treatment of distal metaphyseal fractures. Injury 69: 83-90, 1999 50. Richter D, Hahn MP, Laun RA, Ekkerkamp A, Muhr G, Ostermann P.A: Ankle para-articular tibial fracture Is osteosynthesis with the unreamed intramedullary nail adequate. Chirurg 69: 563-570, 1998 51. Robinson CM, McLauchlan GI, McLean IP, Court-Brown CM: Distal metaphyseal fractures of the tibia with minimal involvement of the ankle. Classification and treatment by locked intramedullary nailing. J Bone Joint Surg. 77-Br: 781-787, 1995 52. Rzesacz EH, Könekker W, Reilmann H, Culemann U: Kombination von Marknagel- und gedeckter Schraubenosteosynthese zur Versorgung der distalen Unterschenkelfraktur mit Sprunggelenk teilung. Unfallchirurg 101: 907-913, 1998. 53. Rzesacz EH, Könneker W, Reilmann H, Culemann U: Combination of intramedullary nail and covered screw osteosynthesis for managing distal tibial fracture with ankle joint involvement

Unfallchirurg. 101: 907-13, 1998 70 54. Nork SE, Schwartz AK, Agel J, Holt SK, Schrick JL, Winquist RA: Intramedullary nailing of distal metaphyseal tibial fractures J. Bone Joint Surg Am. 87: 1213-21, 2005 55. Sarmiento A, Gersten LM, Sobol PA, Shankwiller JA, Vangsness C.T: Tibial shaft fractures treated with functional braces Experience with 780 fractures. JBone Joint Surg 71: 602-609, 1989 56. Sarmiento A, Sharpe FE, Ebramzadeh E, Normand P, Shankwiller J: Factors influencing the outcome of closed tibial fractures treated with functional bracing. ClinOrthop 315: 8-24, 1995 57. Sarmiento A, Sobol PA, Sew Hoy AL, Ross SD, Racette WL, Tarr R.R: Prefabricated functional braces for the teatment of fractures of the tibial diaphysis. JBone Joint Surg 66: 1328-1339, 1984 58. Sherman KP, Shakespeare DT, Nelson L, Fyfe C: A simple adjustable functional brace for tibial fractures. Injury 17: 15-18, 1986 59. Suman RK: Orthoplast brace for the treatment of tibial shaft fractures

Injury. 13: 133-138, 1981 60. Zagorski JB, Latta LL, Finnieston AR, Zych G: Tibial fracture stability Analysis of external fracture immobilization in anatomic specimens in casts and braces. ClinOthop 291: 196-207, 1993 61. Freedmann EL, Johnson EE: Analysis of tibial malalignment following intramedullary nailing of the tibia. Clin Orthop 315: 25-33, 1995 62. Benmansour MB, Gottin M, Rouvillain JL, Larosa G, Dib C, Dintimille H., Catonne Y: Elastic intramedullary nailing of the tibia with MarchettiVicenzi nail 43 treated cases Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 85: 267-273, 1999. 71 63. Darder-Garcia A, Dader-Prats A, Gomar-Sancho F: Nonreamed flexible locked intramedullary nailing in tibial open fractures. Clin Orthop 350: 97104, 1998 64. Matsen FA, Winquist RA, Krugmire RB: Diagnosis and management of compartmental syndromes. J Bone Joint Surg 62: 286-291, 1980 65. Kloner RA, Pryzyklenk K, Whittaker P: Deleterious effects of oxygen free radicals in ischemia/reperfusion.

Circulation 80: 1115-1127,1989 66. McCord JM: Oxygen-derived free radicals in postischemic tissue injury N Engl J Med. 312 : 159-164, 1985 67. Korthuis RJ, Granger DN, Townsley MI, Taylor AE: The role of oxygen derived free radicals in ischemia-induced increases in canine skeletal muscular vascular permeability. Circ Res 57: 536-54, 11985 68. Bourne RB, Rorabeck CH: Compartment syndromes of the lower leg Clin Orthop Relat Res. 240: 97-104, 1989 69. Ogata K, Whiteside LA: Effects of external compression on blood flow to muscle and skin. Clin Orthop Relat Res 168: 105-107, 1982 70. Hargens AR, Mubarak SJ: Current concepts in the pathophysiology, evaluation, and diagnosis of compartment syndrome. Hand Clin 14: 371-383, 1998. 71. Ogunlusi JD, Oginni LM, Ikem IC: Compartmental pressure in adults with tibial fracture. Int Orthop 29: 130-133, 2005 72. McQueen MM, Christie J, Court-Brown CM: Compartment pressures after intramedullary nailing of the tibia. J Bone Joint Surg Br 72:

395-397, 1990. 72 73. Moed BR, Strom DE: Compartment syndrome after closed intramedullary nailing of the tibia: a canine model and report of two cases. J Orthop Trauma. 5: 71-77, 1991 74. Nassif JM, Gorczyca JT, Cole JK, Pugh KJ, Pienkowski D: Effect of acute reamed versus unreamed intramedullary nailing on compartment pressure when treating closed tibial shaft fractures: a randomized prospective study. J Orthop Trauma 14: 554-558, 2000 75. Shadgan B, Menon M, OBrien PJ, Reid WD: Diagnostic techniques in acute compartment syndrome of the leg. J Orthop Trauma 22: 581-587, 2008. 76. Whitesides TE Jr, Haney TC, Harada H, Holmes HE, Morimoto K: A simple method for tissue pressure determination. Arch Surg 110: 13111316, 1975 77. Whitesides TE Jr, Haney TC, Harada H, Holmes HE, Morimoto K: Tissue pressure measurements as a determinant for the need of fasciotomy. Clin. Orthop 113: 43–48, 1975 78. Cascio BM, Pateder DB, Wilckens JH, Frassica FJ: Compartment syndrome: time from

diagnosis to fasciotomy. J Surg Orthop Adv 14: 117121, 2005 79. Dennis C: Disaster following femoral vein ligation for thrombophlebitis; relief by fasciotomy; clinical case of renal impairment following crush injury. Surgery. 17: 265-271, 1945 80. Volkmann RV: Die ischaemischen Muskellähmungen und Kontrakturen Zentralbl. Chir 8: 801-809, 1881 73 81. Santi MD, Botte MJ: Volkmanns ischemic contracture of the foot and ankle: evaluation and treatment of established deformity. Foot Ankle Int 16: 368-771, 995 82. Thati S, Carlson C, Maskill JD, Anderson JG, Bohay DR: Tibial compartment syndrome and the cavovarus foot. Foot Ankle Clin 13: 275-305, 2008. 83. Lőrinczy D, Belágyi J: Effects of nucleotide on skeletal muscle myosin unfolding in myofibrils by DSC. Biochem Biophys Res Commun 217: 592598, 1995 84. Lőrinczy D, Belágyi J: Nucleotide binding induces global and local structural changes of myosin head in muscle fibres. Eur J Biochem 268: 5970-5976, 2001. 85. Domán I,

Illés T: Thermal analysis of the human intervertebral disc Journal of Biochemical and Biophysical Methods. 61: 207-721, 42004 86. Gazsó I, Kránicz J, Bellyei Á, Lőrinczy D: DSC analysis of the abnormalities of human leg skeletal muscles: A preliminary study. Thermochimica Acta. 402: 117-122, 2003 87. Szántó Z, Benkő L, Gasz B, Jancsó G, Rőth E, Lőrinczy D: Differential scanning calorimetric examination of the tracheal cartilage after primary reconstruction with continuos sutures: A preliminary study. Thermochimica Acta 417: 171-174, 2004. 88. Than P, Domán I, Lőrinczy D: Differential scanning calorimetry in the research of degenerative musculoskeletal disorders. Thermochimica Acta 415: 83-87, 2004. 74 89. Than P, Vermes C, Schäffer B, Lőrinczy D: Differential scanning calorimetric examination of the human hyaline cartilage: A preliminary study. Thermochimica Acta. 346: 147-151, 2000 75 IX. ELŐADÁSOK ÉS PUBLIKÁCIÓK IX.1 Publikációk IX.11 A

dolgozathoz kapcsolódó publikációk 1. Wiegand N, Naumov I, Sebestyén A, Nyárády J: Tibiafej töréssel járó lábszártörések ellátása Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1998. 41S. 67-69 2. Wiegand N, Nyárády J: Taktikánk változása a lábszártörések ellátásában, Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1998. 41/4. 331-337 3. Wiegand N, Naumov I, Nyárády J: Nyílt és nagy lágyrésztraumával járó zárt lábszártörések ellátása felfúrás nélküli velőürszeggel Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1999. 42/1.S 76-79 4. Szántó Z, Borsiczy B, Wiegand N, Röth E, Nyárády J: Reperfusion injury following tourniquet ischaemia in traumatology European Surgical Research, 1999. 31 S1 170 IF:1,956 5. N Wiegand, I Naumov, J Nyárády: Unreamed nailing of open tibial fractures and septic nonunions Annual Meeting of European Bone and Joint Infection Society and

Musculosceletal Infection Society, Berlin 2000, Abstract book 6. Wiegand N, Naumov I, Nyárády J: PTB-lábszár brace alkalmazása a felfúrás nélküli velőűrszeggel operált lábszártörések kezelésében. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2000. 43/2. 99-105 76 7. Wiegand N, Naumov I, Nyárády J: Nyílt lábszártörések ellátása felfúrás nélküli velőűrszeggel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2000. 43/3. 170-176 8. Wiegand N, Nyárády J, Naumov I: Marchetti-Vicenzi szegezés a distalis, izületközeli lábszártörések ellátására. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2000. 43/4. 258-264 9. J Nyárády, N Wiegand, Naumov I: Special application of the MarchettiVicenzi nail: the distal crural fractures European Journal of Trauma, 2002. 28S1 77 10. Wiegand N, Naumov I, Nyárády J: Tapasztalataink a tibia proximalis harmada töréseinek

velőűrszegezésében Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2002. 45/2. 110-17 11. N Wiegand I Naumov, J Nyárády: Elastic bundle nail for the distal metaphyseal tibia fractures 6th Congress of the European Federation of National Associations of Orthopedics and Traumatology, Helsinki, 2003, Abstract book. 12. N Wiegand I L Vámhidy, B Patczai, E Dömse, P Than, L Kereskai, D. Lőrinczy: Differential scanning calorimetric examination of transverse carpal ligament in carpal tunnel disease Journal of Thermal Analysis and Calorimetry 2009. 95 793-796 IF:1,483 13. N Wiegand I L Vámhidy, B Patczai, E Dömse, P Than, L Kereskai, D. Lőrinczy: Differential scanning calorimetric examination of the degenerated human palmar aponeurosis in Dupuytren disease Journal of Thermal Analysis and Calorimetry 2009. 95 797-800 IF:1,483 77 14. N Wiegand I L Vámhidy, B Patczai, E Dömse, P Than, L Kereskai, D. Lőrinczy: Differential scanning calorimetric examination

of the human skeletal muscle in a compartment syndrome of the lower extremities Journal of Thermal Analysis and Calorimetry közlésre elfogadva IF:1,483 IX.12 Egyéb publikációk 1. Wiegand N, Farkas G, Nyárády J: Possible method for the treatment of lateral malleolus fractures: the Berentey gripper plate Nederlands Tijdschrift voor Traumatologie, 1998. S 137 2. Wiegand N, Naumov I: Új módszer a térd elülső keresztszalag reinsertiójára: MITEK csonthorgony Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1999. 42/1.S 124-127 3. Naumov I, Nyárády J, Vámhidy L, Wiegand N: Tomportáji törések szövődményeinek rekonstrukciós lehetőségei Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1999. 42/1.S 110-114 4. Naumov I, Nyárády J, Vámhidy L, Wiegand N: Tomportáji törések műtéti szövődményeinek ellátása Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1999. 42/2. 320-323 5. Wiegand N, Naumov I:

Az eredéséről leszakadt elülső keresztszalag rögzítése csonthorgonnyal. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2000. 43/1. 27-32 6. N Wiegand, I Naumov, J Nyárády: Treatment of open hand fractures with Manuflex external fixator 78 VII Congress of the Federation of the European Societies for Surgery of the Hand, Barcelona 2000, Poster Book 7. Wiegand N, Naumov I, Vámhidy L, Nyárády J: Pitfalls in the treatment of peritrochanteric fractures /possibilities for reconstruction/. Journal of Bone Joint Surgery /Br/, 2001. 83SII 168-169 IF: 1,467 8. Naumov I, NyárádyJ, Wiegand N, Vámhidy L, Bukovecz T: The perotrochanteric fractures – Quo vadis? Journal of Bone Joint Surgery /Br/, 2001. 83SII 192 IF: 1,467 9. Naumov I, Nyárády J, Wiegand N: Per és subtrochanterikus femur törések. Megoldások és eredmények Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2002. 45/1. 38-48 10. Naumov I, Kovácsy Á, Wiegand N:

Musculus lumbricalis hipertrophia okozta overuse szindróma Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2002. 45/1. 21-24 11. Nyárády J,Naumov I, Wiegand N: Per- és subtrochanterikus femur törések: Megoldások és eredmények Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2002. 45/1. 38-48 12. Wiegand N, Nyárády J, Farkas G, Vámhidy L, Naumov I: A csípőprotézis szár körüli törések ellátásában szerzett tapasztalataink Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2002. 45/S1. 74-75 13. Naumov I, Vámhidy L, Wiegand N, Nyárády J: Acetabulum törések: ellátás és eredmények 79 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2002. 45/S1. 47-48 14. Naumov I, Vámhidy L, Nyárády J, Wiegand N: Treatment of the distal radius fractures with Herbert screws. The Journal of Hand Surgery Br., 2002 27B 6-8 IF: 0,621 15. Naumov I, Nyárády J, Farkas G, Vámhidy L, Bukovecz

T, Wiegand N.: Az enoxaparin é a Na-heparin terápia hatékonyságának összehasonlítása medence és trochantertáji töréseknél Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2002. 45/3. 207-11 16. Wiegand N, Naumov I, Nyárády J: Csonthorgonyok alkalmazása rekonstrukciós műtétekben Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2002. 45/3. 300-307 17. Naumov I, Nyárády J, Vámhidy L, Kovácsy Á, Wiegand N: Distalis radiusvég törések kezelése Herbert csavarozással Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2003. 46/4. 316-321 18. A Sebestyén, I Boncz, N Wiegand, G Farkas, J Nyárády: Measuring quality of life after femoral neck fracture with EQ-5D Eur. Journ of Trauma, 2006 32 S1 189 19. Vámhidy L, Naumov I, Farkas G, Wiegand N: Térdprotézisek szeptikus szövődményeinek kezelése kétfázisú rekonstrukcióval Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2006.

49/1. 5-11 20. Wiegand N, Naumov I,Vámhidy L, Farkas G:Gyermekkori eminentia intercondyloidea anterior törés: Arthroszkópos rögzítés Herbert-csavarral 80 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2006. 49/1. 12-18 21. Nőt L, Farkas G, Wiegand N, Bukovecz T: Fiatal sportoló felső ugróizületi zárt ficama. Egy ritka eset bemutatása Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2006. 49/1. 69-73 22. Naumov I, Vámhidy L, Farkas G, Wiegand N, Bukovecz T, Fodor B: A hosszú gammaszegezés eredményei Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2006. 49/1. 21-30 23. Wiegand N, Naumov I,Vámhidy L, Farkas G, Nyárády J: Idősült Achilles ín szakadás ellátása plantaris ínnal és gastrocnemius fasciából készült centrális visszahajtott lebeny augmentációval Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2006. 49/3. 202-207 ÖSSZESÍTETT IMPACT FAKTOR: 9,960 IX.2

Előadások IX.21 A dolgozathoz kapcsolódó előadások 1. Wiegand N, Naumov I, Nyárády J: Intramedullary unreaming techniques in our practice 15. Steirisch - Slowenische Unfall und 12 Grenzlandtagung, Bruck a.d Mur, 1996 november 8-9 2. Wiegand N, Tóth F, Sebestyén A: Felfúrás nélküli intramedulláris technikák klinikánk gyakorlatában Magyar Traumatológus Társaság Fiatal Taumatológusok Fóruma, 81 Győr, 1997. szeptember 12-13 3. Wiegand N, Naumov I, Nyárády J: Felfúrás nélküli intramedulláris technika gyakorlatunkban Magyar Traumatológus Társaság VI. Nemzetközi Kongresszusa, Budapest, 1997. május 5-7 4. Wiegand N, Naumov I, Sebestyén A: Térdsapkás lábszár brace post operativ alkalmazása felfúrás nélküli tibia velőűrszeggel kezelt lábszártörötteken Magyar Traumatológus Társaság Fiatal Traumatológusok Fóruma, Debrecen, 1998. május 15-16 5. Wiegand N, Naumov I, Sebestyén A, Nyárády J: Tibiafej töréssel járó

lábszártörések ellátása Magyar Traumatológus Társaság Vándorgyűlés, Kecskemét, 1998.szeptember 17-19 6. Wiegand N: UTN szegezést követő brace kezelés V. Déldunántúli Traumatológus Konferencia Pécs, 1999. január 30 7. Wiegand N, Naumov I, Nyárády J: Nyílt és nagy lágyrésztraumával járó zárt lábszártörések ellátása felfúrás nélküli velőűrszeggel Magyar Traumatológus Társaság Vándorgyülés Pécs, 1999 április 8-10. 8. Wiegand N, Naumov I, Nyárády J: III C típusú nyílt lábszártörés és I fokú nyílt combcsonttörés ellátása felfúrás nélküli velőűrszeggel International Forum of Septic Complications After Tibial Fractures Budapest, 1999. május 13-15 9. N Wiegand, I Naumov, J Nyárády: Unreamed nailing of open tibial fractures and septic nonunions 82 Annual Meeting of European Bone and Joint Infection Society and Muskulosceletal Infection Society Berlin, 2000.május 25-27 10. Wiegand N, Naumov I: PTB lábszár

brace alkalmazása a felfúrás nélküli velőűrszeggel operált lábszártörések műtét utáni kezelésében Interdisciplináris együttműködés a sérültellátásban Nagyberény, 2000. szeptember 22-23 11. Wiegand N, Naumov I, Vámhidy L, Nyárády J: Izület közeli törések a tibián: tapasztalatok a velőűrszegezéssel Magyar Traumatológus Társaság Vándorgyűlése Szeged, 2001. május 24-26 12. Wiegand N, Bukovecz T, Laczó F: Distalis harmadi lábszártörések ellátása Marchetti-Vicenzi szegezéssel Magyar Traumatológus Társaság Fiatal Traumatológusok Fóruma Gyula, 2001. szeptember 20-22 13. Wiegand N, Nyárády J, Naumov I: Special application of the MarchettiVicenzi nail: the distal crural fractures 5th European Trauma Congress Wien, 2002. május 4-8 14. Wiegand N, Naumov I, Nyárády J, : Elastic bundle nail for the distal metaphyseal tibia fractures 6th Congress of the Europen Federation of National Associations of Orthopedics and Traumatology

Helsinki, 2003. június 4-10 15. Wiegand N, Naumov I, Nyárády J, : Distal metaphyseal tibia fractures treated with elastic bundle nail International Congress of Osteosynthese International Budapest, 2003. szeptember 11-13 83 16. Wiegand N, Naumov I, Nyárády J, : Possible complications with nailing of the proximal and distal tibia International Congress os Osteosynthese International Budapest, 2003. szeptember 11-13 17. Wiegand N: A lábszár és a supramalleolaris régió törései és gyógyításuk Baleseti sebészeti előkészítő tanfolyam szakorvosjelöltek részére Pécs, 2004 oktober 19 18. Wiegand N, Naumov I: Mennyibe kerül a nyílt, szövődményes lábszártörés gyógyítása Magyar Traumatológus Társaság 2003 évi kongresszusa Miskolc, 2003. november 9-11 19. N Wiegand, I Naumov, J Nyárády: Possible complications with nailing of proximal and distal tibia fracture 23. Styrian-Slovenian Conference on Traumatology and 20 Borderland Meeting Szombathely,

2004. október 15-16 20. Wiegand N: A lábszár és a supramalleolaris régió törései és gyógyításuk Baleseti sebészeti vezérfonal szakorvosjelöltek részére Budapest, 2004. október 19 21. Wiegand N: A velőűrszegezés alapjai Synthes IMN Workshop Veszprém, 2005. október 26 22. Wiegand N: A velőűrszegezés határterületei Synthes IMN symposia Pécs, 2006. április 14 84 23. N Wiegand, I Naumov: Type II open tibia fracture-25 operationsunhappy solution 25th Annual Meeting of the European Bone and Joint Infection Society Budapest, 2006. május 25-25 24. Wiegand N: Unreamed nailing of tibia and femur diaphyis Medimetal IMN symposia Pécs, 2006. június 16 25. Wiegand N: Fracture of the tibial shaft AO Basic Course Pécs, 2007. szeptember 27-28 26. Wiegand N: Compartment syndrome and infection AO Basic Course Pécs, 2007. szeptember 27-28 27. N Wiegand, B Patczai, E Dömse, P Than, L Kereskai, D Lőrinczy: Differential scanning calorimetric examination of the

degenerated human palmar aponeurosis in Dupuytren disease XV. International Conference on Biological Calorimetry Pécs, 2008. május 24-30 28. N Wiegand, B Patczai, E Dömse, P Than, L Kereskai, D Lőrinczy: Differential scanning calorimetric examination of transverse ligament of the wrist in carpal tunnel disease XV. International Conference on Biological Calorimetry Pécs, 2008. május 24-30 29. N Wiegand, L Vámhidy, P Thán, L Kereskai, D Lőrinczy:Differencial scanning calorimetric examination of the ruptured human Achilles tendon 18. Ulm-Freiberger Kalorimetrietage Freiberg, 2009. március 18-20 85 IX.22 Egyéb előadások 1. Wiegand N: A dens epistrophei csavaros osteosinthesise osztályunkon Magyar Traumatológus Társaság Fiatalok Fóruma, Baja- Hajós, 1993. szeptember 16-18 2. Wiegand N: A típusos helyi radiustörések tűződrótos osteosinthesének tapasztalatai osztályunkon Magyar Traumatológus Társaság Fiatal Orvosok Fóruma, Miskolc-Lillafüred, 1994.

szeptember 8-10 3. Wiegand N: Crush-syndroma Magyar Traumatológus Társaság Fiatalok Fóruma, Zalaegerszeg, 1995. szeptember 7-9 4. Wiegand N, Molnár FT, Tóth N: Plastron törés műtéti stabilizálása Magyar Traumatológus Társaság Fiatal Traumatológusok Fóruma, Szentendre, 1996. május 16-18 5. Wiegand N, Farkas G, Nyárády J: Possible method for the lateral malleolus fracture: the Berentey gripper plate, rd 3 European Traumatology Congress, Amsterdam, 1998. június 17-20 6. Wiegand N, Naumov I: Új módszer a térd elülső keresztszalag reinsertiójára: MITEK csonthorgony Magyar Traumatológus Társaság Vándorgyülés Pécs, 1999. április 8-10 7. Wiegand N, Naumov I: ACL reinsertio MITEK csonthorgonnyal Magyar Ortopéd Társaság 42. Kongresszusa Kaposvár, 1999. június17-19 86 8. Wiegand N, Gelencsér G, Szántó Z: Elülső keresztszalag reinsertio csonthorgonnyal: kutyákon végzett kisérletes eredmények Fiatal Traumatológusok Fóruma Balatonfüred,

1999. szeptember 23-25 9. Wiegand N, Naumov I: Elülső keresztszalag reinsertio csonthorgonnyal: humán eredmények Fiatal Traumatológusok Fóruma Balatonfüred, 1999. szeptember 23-25 10. Wiegand N, Naumov I:Peritrochanteric fractures: Management of postoperative complications 18. Steirisch - Slowenische Unfall- und 15 Grenzlandtagung Villach, 1999. október 15-16 11. Wiegand N: Elülső keresztszalag reinsertioja csonthorgonnyal VI. Déldunántúli traumatológus konferencia Mohács, 1999. november 13 12. Wiegand N, Kelemen D, Weninger Cs: Izolált pancreas ruptura Magyar Traumatológus Társaság VII. Nemzeközi Kongresszusa Debrecen, 2000. május 18-20 13. NWiegand, INaumov, JNyárády: Treatment of open hand fractures with Manuflex external fixator VII. Congress of the Federation of the European Societies for Surgery of the Hand Barcelona, 2000. június 21-24 14. Wiegand N, Naumov I: Új módszer az eredéséről leszekedt elülső keresztszalag rögzítésére: Mitek

csonthorgony alkalmazása Interdisciplináris együttműködés a sérültellátásban Nagyberény, 2000. szeptember 22-23 87 15. Wiegand N, Bukovecz T, Gacs B, Laczó F: Csonthorgonyok alkalmazása a traumatológiában Fiatal Traumatológusok Fóruma Lakitelek, 2000. október 6-7 16. Wiegand N, Bukovecz T, Gacs B, Laczó F: Csonthorgonyok alkalmazása a rekonstrukciós sebészetben Fiatal Ortopéd Orvosok Fóruma Eger, 2000. október 13-14 17. Wiegand N, Naumov I: Első keresztszalag reinsertio Magyar Arthroscópos Társaság Kongresszusa Szombathely, 2000. október 20-21 18. Wiegand N: Csonthorgonnyal végzett műtétek VII. Déldunántúli Traumatológus Konferencia Szekszárd, 2000. december 9 19. Wiegand N, Naumov I, Vámhidy L, Nyárády J: Pitfalls in the treatment of peritrochanteric fractures /Possibilities for reconstruction/ 5th Congress of the European Federation of National Associations of Orthopedics and Traumatology Rhodos, 2001. június 1-3 20. Wiegand N,

Naumov I, Vámhidy L, Nyárády J: Soft tissue reconstruction with bone anchor on the upper extremities 20. Steirisch-Slowenische Unfalltagung und 17 Grenzlandtagung Graz, 2001. október 26-27 21. Wiegand N, Naumov I, Vámhidy L, Nyárády J: Reconstruction procedures of the upper extremity using bone anchors 8th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand Istambul, 2001. június 10-14 88 22. Wiegand N, Nyárády J, Farkas G, Vámhidy L, Naumov I: Csípőprotézis szár körüli törések ellátásában szerzett tapasztalataink Magyar Ortopéd Társaság 45. Kongresszusa Pécs, 2002. június 20-22 23. Wiegand N: A térdizület lágyrészeinek sérülése Baleseti sebészeti vezérfonal szakorvosjelöltek részére Budapest, 2004. oktober 19 24. N Wiegand: Preoperative planning and preparation AO Basic Course Principle of Fracture Care Budapest, 2004. február 18-20 25. Wiegand N, Naumov I, Nyárády J: Gustillo III/C nyílt humerus törések

klinikánk 10 éves anyagában Magyar Traumatológus Társaság 2004 évi Kongresszusa Balatonfüred, 2004. szeptember 23-25 26. Wiegand N, Fodor B, Tóth F: Inveterált Achilles ín szakadás ellátása centrális visszahajtott lebennyel VIII. Magyar Podiátriai és Lábsebészeti Vándorgyűlés Debrecen, 2004. november 26-27 27. N Wiegand: Preoperative planning and preparation AO Basic Course Principle of Fracture Care Szeged, 2005. február 9-11 28. Wiegand N: Concept of Targon PF and operative technique Modern trend in interlocking nailing Pécs, 2005. március 12 29. N Wiegand, I Naumov: Gustillo III/C type open distal humerus fractures in our ten years practice 89 7th Congress of the Europen Federation of National Associations of Orthopedics and Traumatology Lisabon, 2005. június 4-7 30. Wiegand N, Naumov I, Árvai A, Nyárády J: Idősült Achilles ín szakadás ellátása plantaris ínnal és gastrocnemius fasciából készült centrális visszahajtott lebennyel

Magyar Ortopéd Társaság 48. Kongresszusa Gallyatető, 2005. június 9-11 31. Wiegand N, Naumov I, Vámhidy L, Farkas G, Nyárády J: Tíz év tapasztalata a csípőprotézis szár körüli törések ellátásában. Magyar Traumatológus Társaság Kongresszusa Pécs, 2005. szeptember 8-10 32. N Wiegand, I Naumov: Arthroscopically placed Herbert screw fixation of pediatric tibial eminence fracture 24th Styrian-Slovenian Conference on Traumatology and 21th Borderland Meeting Ptuj, 2005. október 14-15 33. Wiegand N, Naumov I: Gyermekkori tibia eminetia anterior törés: arthroscopos rögzítése Herbert-csavarral XIII. Gyermektraumatológus Kongresszus Lajosmizse, 2006. szeptember 8-9 34. Wiegand N, Naumov I, Vámhidy L, Bukovecz T: Új módszer a patella ín pótlására Magyar Traumatológus Társaság Kongresszusa Győr, 2006. szeptember 21-23 35. Wiegand N: Principle of relative stability AO Basic Course Pécs, 2007. szeptember 27-28 90 36. Wiegand N: Fracture of the

femoral shaft AO Basic Course Pécs, 2007. szeptember 27-28 37. Wiegand N: Postoperative management and implant failure AO Basic Course Pécs, 2007. szeptember 27-28 38. Wiegand N: Gyermekkori térdizületi arthroscopia indikációi XIV. Gyermektraumatológus vándorgyűlés Bikal, 2007. szeptember 27-28 39. N Wiegand, B Patczai, E Dömse, P Than, L Kereskai, D Lőrinczy: Differential scanning calorimetric examination of transverse ligament of the wrist in carpal tunnel disease XV. International Conference on Biological Calorimetry Pécs, 2008. május 24-30 40. N Wiegand, I Naumov, J Nyárády: Pediatric tibial spine fractures: arthroscopic stabilisation with Herbert screw 9th European Congress of Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology Nice, 2008. május 29 – június 1 41. N Wiegand, I Naumov, L Vámhidy: A new method for patellar ligament replacement: vastus medialis fascial Y-flap SICOT XXIV Triennal Congress Hong Kong, 2008. augusztus 23-27 91

X. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Köszönettel tartozom mindenekelőtt Dr. Vámhidy Lászlónak és Prof Dr. Illés Tamásnak, jelenlegi főnökeimnek, hogy a Pécsi Tudományegyetem Mozgásszervi Sebészeti Intézet Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinikai Tanszékén segítették és mindenben támogatták dolgozatom megírását. Külön köszönettel tartozom Prof. Dr Nyárády Józsefnek volt főnökömnek a 12 évnyi segítségért és tanításért. Köszönet Dr. Hulin István főorvosnak, hogy a balesetsebészeti pályám indulásakor Szekszárdon 4 évig tanítóm volt. Köszönöm atyai jó barátaimnak Dr. Szabó Ferenc és Dr Pelényi Attila főorvosoknak, hogy 24 évvel ezelőtt a sebészi hivatás felé vezető úton elindítottak. Köszönöm Prof. Dr Rőth Erzsébetnek a doktori program vezetőjének, valamint Prof. Dr. Lőrinczy Dénesnek és Dr. Thán Péternek témavezetőimnek a kutatómunkámban és dolgozatom megírásában nyújtott segítséget.

Köszönetet mondok a Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinikai Tanszék valamennyi dolgozójának, hogy munkámat segítették. Hálával gyermekeimnek, tartozom akik családomnak: munkám során feleségemnek, mindvégig szüleimnek mellettem és álltak szeretetükkel és megértésükkel. 92