Medical knowledge | Paediatrics » Szabó Attila - Húgyúti fertőzések a gyermekkorban

Húgyúti infekciók Szabó Attila Semmelweis Egyetem I. Sz Gyermekklinika Mit nevezünk húgyúti infekciónak (UTI)? azt a kórállapotot, amely során a húgyútakban a disztális urethrától felfelé patogén kórokozók telepszenek meg, s a folyamatot gyulladásos reakciók kísérik. Milyen gyakori a húgyúti infekció? • lányok 5 %-a, fiúk 1 %-a az adoleszcens korig legalább egyszer megbetegszik UTI-ban. • egy éves kor alatt a fiúk aránya nagyobb. • recidíva a lányok 50 %-ában alakul ki, míg fiúknál az elsı életév után a recidíva ritka. Húgyúti fertızések. Az életkor szerepe lányok relativrizikó fiúk 0 10 20 30 40 50 életkor (évek) 60 70 80 Mi lehet a következménye? • Semmi • Vesefibrózis • Hypertonia • Krónikus veseelégtelenség Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak? Szokványos formák: • cystitis (alsó húgyúti fertızés) • acut pyelonephritis (parenchymas fertızés, felsı

húgyúti fertızés) Milyen típusa van a húgyúti infekcióknak? Speciális formák: • • • • aszimptomatikus bakteriuria vulvovaginitisszel kombinált cystitis haemorrhagiás cystitis prostatitis, orchitis, epididimitis A SZERVEZET RÉSZÉRİL FENNÁLLÓ HAJLAMOSÍTÓ TÉNYEZİK Anatómiai okok 1. VUR 2. Prune-belly sy 3. Obstrukció 4. Kı, hypercalciuria 5. Stasis A SZERVEZET RÉSZÉRİL FENNÁLLÓ HAJLAMOSÍTÓ TÉNYEZİK Funkcionális okok 1. Neurogén hólyagmőködés 2. Gátolatlan hólyagmőködés 3. Ritka vizelés 4. Obstipáció A SZERVEZET RÉSZÉRİL FENNÁLLÓ HAJLAMOSÍTÓ TÉNYEZİK Immunológiai okok 1. 2. 3. 4. Gyulladásos válasz Antitest válasz Antitest termelés Húgyúti immunglobulinok 5. Sejt mediálta immunitás 6. Vércsoportok és secretoros status Tünetek? • Aszimptomás bakteriuria: nincs klinikai tünete. • Cystitis: pollakisuria, dysuria, vizelet inkontinenciával vagy anélkül. Láz és általános tünetek

hiányoznak. • Haemorrhagias cystitis: mint cystitisnél leírtak. Dominál a haematuria, amely makroszkópos is lehet. Tünetek? • Pyelonephritis: láz, hányás, hasfájás (elsısorban, de nem kizárólagosan a vesetájékon), rossz általános állapot. Kombinálódhat a cystitis tünettanával is. • Egy éves kor alatt a pyelonephritis szepszis formájában jelentkezhet. • A recidívák gyakran tünetszegényebbek, mint az elsı manifesztáció. Pyelonephritis tünetei (korspecifikusak) • 1 hónap alatt szepszis részjelenségeként • 1 hó - 2 év között súlymegállás, “fogzási láz”, • Ismeretlen eredető láz • 2 év - 5 év hasfájás, hányás, fogyás • 5 év derékfájás Aszimptomás bakteriuria diagnózisa • A diagnózis véletlen vagy szőrıvizsgálat eredménye. A steril körülmények között nyert vizelet ismételt mikrobiológiai vizsgálata igazolja. 3-6 havonta kontrol Haemorrhagias cystitis • Vírus fertızés vagy

gyógyszer mellékhatás következtében alakul ki. Ritka kórkép Diagnosztikus eljárások, mint a cystitis esetében. Cystitis • Célzott anamnézis: mictios szokások, obstipáció, UTI családi elıfordulása, szexuális aktivitás. • Genitáliák vizsgálata: periurethralis gyulladás, phymosis, adhesio cellularis labii minoris, obesitás. • Vizeletvizsgálat (üledék, tenyésztés). • Vér: CRP, vérkép. • Képalkotó diagnosztika: ultrahang vizsgálat (hólyagfal vastagság, vizelet residuum mictio után, vesék). Megvastagodott hólyagfal. Pyelonephritis • Vizsgálatok, mint cystitisnél, de vérkép, CRP is • Képalkotó diagnosztika: ultrahang vizsgálat • Utánvizsgálatra: mictios cystouretrografia, esetleg DMSA scintigrafia, diurézis scintigrafia • Más szervet érintı fertızések kizárása Acut pyelonephritis. A pyelon fala megvastagodott DMSA VESESCINTIGRAPHIA Hogyan vegyünk vizeletet? • Spontán mictiós vizelet:

kooperáló gyermeknél rutin vizsgálatra alkalmas. Pyuria, bakteriuria esetében más technikával vett vizeletvizsgálat ismétlés indokolt. • Zacskóban nyert vizelet: csecsemık és nem kooperáló kisdedek esetében rutin vizsgálatra alkalmas. Gondos fertıtlenítés esetében a friss vizelet bakteriológiai vizsgálatra is alkalmas lehet (klinikai tünetekkel együtt). Hogyan vegyünk vizeletet? • Középsugarú vizelet: elfogadott módszer bakteriológiai vizsgálatra is. • Hólyag punkcióval nyert vizelet: elfogadott technika, ha tiszta vizelet nyerésére más módszer nincs. • Katéterrel nyert vizelet: speciális indikációk során, ill. ha tiszta vizelet nyerésére más módszer nincs. Mi, mire alkalmas? „pisikuksi” • Teszt papírcsík használata az UTI kimutatására csak tájékoztató jellegő, s csak azok a teszt csíkok alkalmasak, amelyek leukocyták kimutatására is készültek. • Mikroszkópos vizsgálat: csak friss vizelet alkalmas.

A vizeletüledékben sejtek, egyéb alakos elemek, baktériumok igazolására megbízható módszer. A baktériumok kimutatására azonban csak orientáló. Mikroszkopos üledék vizsgálat • 10 ml vizelet 5 percig tartó 1500-2000 fordulatszámmal centrifugálva • Üledék 400x nagyítással. • UTI-ra utal, amennyiben a friss vizeletben leukocyták és baktériumok láthatók. • Kórosnak tartjuk a látóterenként észlelt > 5 leukocytát. • Fehérvérsejt cylinder jelenléte pyelonephritiszre utal. Vizelet mikrobiológia • Mikrobiológiai vizsgálatok: kórokozó identifikálására, csíraszám kimutatására, kórokozók antibiotikum érzékenységére szolgál. Gyors bakteriológiai lehetıség az URICULT használata. (Baktériumok érzékenységének kimutatására táptalajra tovább kell oltani.) A vizelet bakteriológiai vizsgálata elıtt NE kezdjünk antibiotikus kezelést!!! Vizelet lelet értékelése Baktérium Csiraszám Leucocy(cfu/ml)

turia Minta Értékelés 5 • Színteny. >10 + ks,sp,hk húgyúti inf. 2 4 • Színteny. 10 -10 + ks, sp, hk húgyúti inf. 5 • Színteny. >10 - ks, sp, hk • Vegyes >105 + ks • Vegyes 102-105 - ks aszimptomatikus bakteriuria vizsgálat ismétlése szennyezés Húgyúti fertızések a csecsemı- és gyermekkorban Nem komplikált Komplikált • • • • • • • • • • • • Escherichia coli Enterobacter spp. Klebsiella spp. Proteus spp. Enterococcus faecalis Escherichia coli Enterobacter spp. Klebsiella spp. Proteus spp. Pseudomonas aeruginosa Enterococcus spp. Candida spp. Mivel kezeljük? • Aszimptomás bakteriuria: antibiotikus kezelés nem szükséges. • Haemorrhagiás cystitis: antibiotikus kezelés nem szükséges. • Cystitis: 5-7 napig tartó antimikróbás kezelés. Lehetıleg olyan gyógyszerekkel, amelyek magas vizeletkoncentrációt adnak. Mivel kezeljük? • Pyelonephritis: azonnali terápia

aminoglycosida ill. cephalosporin származékokkal 7-(10) napig • A mictios cystografia vagy diurézis scintigraphia elvégzéséig (az antibiotikum terápia befejezése után 4-6 héttel) kemoprofilaxis adása indokolt Speciális eset • Kislányok recidív alsóhúgyúti infekciója – Kezelés – Helyes vizelési technika megtanítása – Szükség esetén obstipáció rendezése • Serdülı lányok recidív alsóhúgyúti infekciója vagy pyelonephritise – Szexuális élet kezdetén gyakori – Felvilágosítás • Higiénia • Hólyagürítés a szexuális aktus elıtt Ellátási-szintek • Újszülött-csecsemıkori húgyúti infectió: intézeti ellátás indokolt • Nagyobb gyermekek esetén (3 éves kor felett): Cystitis az alapellátásban kezelhetı, recidiva esetén intézeti kivizsgálás szükséges. Lázas húgyúti fertızés: intézeti ellátást igényel. Húgyúti malformáció gyanúja esetén: gondozásba vétel megítélése és annak

kontrolja: gyermeknephrológiai és urológiai szakorvossal rendelkezı kórházban. Vesicoureterális reflux (VUR) beosztása VUR beosztás Gr. I Gr. II Gr. III Gr. IV-V VUR Gr. III • pyelontágulat + mérsékelt kehelytágulat REFLUX SONOCYSTOGRAPHIA / MCU VUR (93 vese) 56 60 50 40 27 30 10 20 10 0 mindkettı sono MCU p=0,02 Az ureter szájadék szerepe a reflux kialakulásában VUR terápiája • Függ – A beteg korától • Az egészséges újszülöttek 20-30 %-ában jelen van • A spontán gyógyulás aránya fiatal korban igen magas • 6 év felett spontán gyógyulás nem várható – A VUR fokától • > 60-80% -os spontán gyógyulás I-III fokú VUR esetén 3 éves korig • IV-V fokú VUR esetén, fıleg ha az obstrukcióval társul, nem várható gyógyulás – Egyéb okok jelenléte: • Másodlagos VUR (subvesicalis obstructio, hólyag dysfunctio) Antibiotikus profilaxis indikációi • Csecsemı és kisgyermek

pyelonephritise esetén az utánvizsgálatig • Csecsemı és gyermek nagyfokú reflux esetén, különösen ha fibrózis detektálható és az anamnézisben pyelonephritis szerepel • Csecsemı súlyos obstruktív uropathia esetén amennyiben húgyúti infekció zajlott (alsó obstrukció vagy korábbi UTI és felsı obstrukció) • Gyermek infektív eredető vesekıvel • Gyermek vizelési zavarral és/vagy hólyag dysfunkcióval korábbi cystitisek/pyelonephritisek esetén • Lányok frekvensen rekurráló UTI-k esetén Melyik antibiotikumot használjuk? • Legyen hatásos a legtöbb uropathogén kórokozó ellen • Minimális mellékhatás spektrummal rendelkezzen • Minimális legyen a rezisztencia kialakulásának veszélye • Kevés hatása legyen a normál baktérium flórára • Csecsemı- és kisgyermekkorban cefalosporin • Nagyobb gyermekekben nitrofurantoin • Trimethoprim/sulfomethaxazol kevésbé ajánlható FIGURE 2 Kaplan-Meier curve of free

time from event (febrile UTI) Montini, G. et al Pediatrics 2008;122:1064-1071 Copyright 2008 American Academy of Pediatrics Endoscopos submucosalis injectio • • • • Teflon Silicon Collagen Pyelonephritis utáni kivizsgálás 2 éves kor alatt Klinikailag és laborparaméterekkel alátámasztott pyelonephritis igen nem Intravénás AB Hasi UH és subacut DMSA (2 héten belül) bármelyik pozitív negatív Profilaxis MCU 6 hét múlva (Sonocysto radiológussal megbeszélve ha lány) negatív (3 nap per os AB) Gyógyszeres kezelés (per os) További vizsgálat, kezelés nem szükséges pozitív (1x im. tobramycin) További vizsgálat, kezelés nem szükséges, kivéve ha subacut DMSA pozitív volt: Kontroll DMSA 6-9 hó Profilaxis Kontroll DMSA 6-9 hó múlva Késıbbi recidíva: MCU vagy MAG3+mikció Késıbbi recidíva: MCU vagy MAG3+mikció 3-6 hónap múlva (1 éves kontroll): Sonocystografia 2 éves kor alatt MAG3+mikció 2 éves kor felett pozitív

Kezelés nephrológiai-urológiai konzílium alapján negatív Profilaxis elhagyása Pyelonephritis utáni kivizsgálás 2 éves kor felett Klinikailag és laborparaméterekkel alátámasztott pyelonephritis igen nem Intravénás AB Hasi UH Gyógyszeres kezelés (per os) Profilaxis MAG3+mikció 6 hét múlva negatív pozitív További vizsgálat, kezelés nem szükséges Profilaxis Kontroll DMSA 6-9 hó múlva pozitív negatív Késıbbi recidíva: 3-6 hónap múlva (1 éves kontroll): MCU vagy MAG3+mikció MAG3+mikció Profilaxis elhagyása pozitív Kezelés nephrológiai-urológiai konzílium alapján negatív Profilaxis elhagyása