Medical knowledge | Medicine » Dr. Papp János - Epehólyag, epeutak

1 Dr. Papp János Semmelweis Egyetem I. Belgyógyászati Klinika A gastrointestinalis endoszkópia újdonságai a 2002-es irodalom tükrében – Gastro Update 2002 Epehólyag, epeutak ERCP általában, technika és szövődmények A Gastrointestinal Endoscopy 2002. decemberi számában (Cohen S első szerzőségével és a supplementumban a teljes anyaggal) az ERCP aktuális helyét, szerepét meghatározó állásfoglalás olvasható. Érdemes a fejezet címeket ismertetni: Mi a szerepe az ERCP-nek az epekőbetegségben? Mi a szerepe az ERCP-nek az epeúti és pancreas malignitásban? Mi a szerepe az ERCP-nek a pancreatitisben? Mi a szerepe az ERCP-nek a feltehetően pancreas vagy epeúti eredetű hasi fájdalom tisztázásában? Milyen tényezők befolyásolják a szövődmények és a sikeresség gyakoriságát? Milyen célok tűzhetők ki? A konferencia 16 megállapításban összegezte véleményét, ezek a következők: 1. A choledocholithiasis diagnózisában az MRCP és a

endosonographia az ERCP-hez hasonló értékű. 2. A cholecystectomia előtt nem szükséges az ERCP, ha a choledocholithiasis valószínűsége csekély. 3. A laparoscopos epeúti exploratio és a postoperatív ERCP egyaránt biztonságos és megfelelő módszer a choledocholithiasis megoldására. 4. Az ERCP és EST kőeltávolítással értékes módszer a choledocholithiasis gyógyításában, ha icterus van jelen vagy az epeutak tágabbak, továbbá acut pancreatitisben és cholangitisben. 5. Pancreas fej és epeúti neoplasiában az ERCP fő előnye a palliatio, ha műtét nem jön szóba. 6. Ugyanezen betegségekben az ERCP nem jelent előnyt, ha műtétet végeznek 7. E műtétre kerülő esetekben az ERCP kapcsán anyag nyerhető, de az eljárás nem mindig jelent diagnosztikus segítséget. 8. Az ERCP a legjobb módszer az ampullaris carcinoma diagnózisában 9. Az ERCP nem jelent diagnosztikus segítséget az acut pancreatitisben, kivéve, ha biliaris pancreatitis

tételezhető fel. Biliaris pancreatitisben a korai ERCP csökkenti a morbiditást és mortalitást. 10. Az ERCP megfelelő terápiás változatai előnyösek a recurráló pancreatitis vagy pseudocysta kezelésében. 11. Az I típusú Sphincter Oddi Dysfunctio (SOD) jól reagál sphincterotomiára 12. A II típusú SOD-ban csupán diagnosztikus ERCP helytelen, ha a nyomás meghaladja a 40 Hgmm-t, a sphincterotomia a betegek egy részén előnyös. 13. A szükségtelen ERCP el nem végzése a legjobb módszer a szövődmények elkerülésére 14. Az ERCP-t el kell kerülni, ha kicsi a kő vagy a szűkület valószínűsége, különösen nőkön, visszatérő hasi fájdalom esetén, normális szérum bilirubin szinttel és epeúti betegségre utaló objektív eltérések hiányában. 15. Az ERCP-t végző orvosoknak megfelelő gyakorlattal kell rendelkezniük, mielőtt technikailag nehezebb eljárást végeznének. 16. Az újabb diagnosztikus eljárások birtokában az ERCP elsősorban

terápiás módszerré vált Papp János – Gastrointestinalis endoszkópia - Gastro Update 2002 2 Prat. F és mtsai előtanulmányuk eredményét ismertették Vater papilla illetve epeúti tumor ultrahangos ablatios kezelését végezték 10 betegen – 2-ben a műtéti megoldást megelőzően. A nagyintenzitású ultrahangos eszköz tág csatornájú duodenoscopon átvezethető, forgatással irányítható és előnye, hogy a leadott energia és a coagulativ-necroticus hatás közötti összefüggés szoros. A korábbi állatkísérletek és megelőző emberi tanulmányok anti-tumor hatást bizonyítottak. A szerzők 10 beteget kezeltek e módszerrel. Egy betegben az eltávolított anyagban mérhető volt a nekrózis mélysége – ez 10 mm-nek bizonyult. Egy cholangiocarcinomában teljes regressziót, 4 betegben részleges javulást értek el és 3-ban nem volt hatás. Seewald S. és mtsai a szokásos epeúti drenázsra nem reagáló epeúti kilépéssel járó betegben a

kilépés helyét szövetragasztóval (n-butyl-2-cyanoacrylate) zárták el. 9 betegből 7-ban a kezelés sikeres, egyben részben sikeres és egyben sikertelen volt. Heiss FW. és mtsai a precut sphincterotomiához endoszkópos ollót alkalmaztak 12 olyan betegben használták az eszközt, ahol legalább 4 sikertelen kanülálási kísérlet történt. A 12 beteg közül 8-ban az endoszkópos olló megoldotta a problémát. Norton I.D és mtsai a Vater papilla hurok excisiójának biztonságosságát vizsgálták 26 betegen 28 beavatkozást végeztek. 10 betegben profilakatikus pancreas stent-et helyeztek be. 25 adenomát, 1 gyulladásos polypust, 1 invazív carcinomát és egy normál papillát találtak Profilaktikus stent mellett és anélkül is egyaránt 2-2 pancreatitis fordult elő. 17 %-ban a pancreas vezetéken stenózis alakult ki. A követés során 10 %-ban találtak reziduális/kiújuló adenomát. A szövődmények (egy perforáció kivételével) enyhék voltak Enns R.

és mtsai az ERCP kapcsán fellépő perforatio gyakoriságát és az arra hajlamosító tényezőket vizsgálták. A szövődmény anyagukban ritkán fordult elő (0,35 %) A hajlamosító tényezők vizsgálatára a perforatios betegcsoporthoz (n=33) a rizikó tényezők meghatározása céljából még további kettőt párosítottak: post-ERCP-s pancreatitises (n=52) és szövődmény nélküli betegeket (n= 49). A szövődményre hajlamosító tényezők: sphincterotomia (OR=9,0), sphincter Oddi diszfunkció (OR=3,8) és tág epeutak (OR= 4,07). Elsősorban a nyelőcső, gyomor és duodenum perforációk igényeltek sebészi segítséget, a sphincterotomia vagy a vezető drót okozta perforatiot ritkán kellett operálni. Harewood G.C és Baron TH azt vizsgálták, hogy a precut sphincterotomia sikerességére és annak a szövődmények gyakoriságára egy adott vizsgáló tapasztalata milyen hatással van. A Mayo Klinikán egyetlen, ugyanazon endoszkópos vizsgáló egymást

követő 253 tű sphincterotomiás adatát dolgozták fel a sikeresség, szövődmények és egyáltalán a többi ERCP-vel összevetett arány (tehát az igény) szempontjából. A vizsgálatokat 5 db 50-es csoportba sorolták (utolsó csoport 53). Sikeresség: 88- 94 – 90 – 99 – 98 %, szövődmények: 12 – 18 – 20 – 12 – 14 %. A vizsgálatra a gyakorlat növekedésével egyre ritkábban került sor Következtetés: A gyakorlat növekedésével a tű sphincterotomia sikeressége talán csekély mértékben növekszik ugyan, szövődménye azonban változatlanul magas. A gyakorlat növekedésével a precut iránti igény csökken. Christensen M. és mtsai 10 betegen vizsgálták a myocardium vérellátását részben Holter monitorral, részben perfúziós scintigraphiával nyugalomban és ERCP során. 8 betegben nem volt változás, kettőben azonban az ERCP alatt mindkét módszerrel a vérellátás csökkenését regisztrálták. Sugiyama M és Atomi Y. az endoszkópos

sphincterotomia késői szövődményeit tekintették át. 135 beteg adatait dolgozták fel átlagosan 14,5 éves követési idővel Epeúti neoplasia vagy epebetegség következtében fellépő haláleset nem volt. Összesen 11,8 %-ban (16 beteg) észleltek késői szövődményt (14 betegben choledocholithiasis és/vagy cholangitis) továbbá a 32 cholecystával rendelkező betegből 2-ben fordult elő cholecystitis. A szövődményre hajlamosító rizikótényező a 15 mm-nél tágabb d. choledochus és az EST időpontjában meglévő barna pigment kő volt. A késő szövődmények endoszkóposan Papp János – Gastrointestinalis endoszkópia - Gastro Update 2002 3 kezelhetők voltak és valamennyi visszatérő kő ugyancsak barna pigment kőnek bizonyult. A munkához Sheth SG. szerkesztőségi közlemény formájában fűzött kommentárt Megállapította, hogy a valódi késői szövődmény a sphincterotomiát követő restenosis és emiatt keletkező kőképződés

valamint cholangitis – ezen állapotok endoszkóposan sikeresen kezelhetők. Rabenstein T. és mtsai 815 ERCP vizsgálat eredménye alapján vonták le azt a következtetést, hogy a heparin előkezelés szignifikánsan csökkenti az acut pancreatitis kockázatát, anélkül, hogy növelné a vérzés veszélyét. Prat. F és mtsai viszont prospektív, kettős vak, randomizált vizsgálatban a nifedipinről bizonyították be, hogy hatástalan a post-ERCP pancreatitis megelőzésében Andriulli A. és mtsai multicentricus, placebóval ellenőrzött vizsgálatban a gabexateról illetve a somatostatinról nem tudtak a post-ERCP-s pancreatitist kivédő hatást bizonyítani fokozott pancreatitis rizikójú betegeken. Patológiai diagnózis az ERCP során Vitellas K.M és mtsai az ERCP és az MRCP hasznát hasonlították össze primaer sclerotisalo cholangitis (PSC) diagnózisában. 20 betegen mindkét diagnosztikus eljárást elvégezték és 19 egészséges kontroll beteget is

bevontak – utóbbiakon csak MRCP történt. Vizsgálatuk során az MRCP pontosabbnak bizonyult: több epeúti ágat és több stricturát ábrázolt, mint az ERCP. Ponsionen C.Y és mtsai PSC anyagukat átnézve vizsgálták a betegek túlélését és keresték az összefüggést a cholangiographiás jelek és a túlélés között. Négy egészségügyi intézmény 174 betegének adatát dolgozták fel. A betegek átlagos követési ideje 76 hónap volt. A betegek legkorábban készült cholangiographiás képét az általuk kidolgozott pontozási rendszer alapján értékelték. Az átlagos túlélés (a betegség felfedezése és az általa okozott halál vagy máj transplantáció közötti idő) 18 év volt. 10 %-ban fordult elő cholangiocarcinoma. 14 betegen (8 %) történt transplantáció A cholangiographiás score negatív kapcsolatban állt a túléléssel. Textor H. J és mtsai a 3 dimenziós MR cholangiographiát (with respiratory triggering) hasonlították össze az

ERCP-vel a PSC diagnózisában. A szerzők 150 olyan beteg MR-cholangiographiáját értékelték, akit a PSC klinikai és laboratóriumi gyanúja miatt utaltak intézetükbe. A kapott eredményeket a végleges diagnózissal illetve az ERCP képekkel hasonlították össze – véglegesen 34 betegben bizonyult a gyanú megalapozottnak. 146 MRCs értékelhető eredmény született – az MRCP szenzitivitása és specificitása a PSC diagnózisára 88 ill.99 % volt Az ERCP és az MRCP hasznossága hasonlónak bizonyult, de voltak eltérő vonatkozások: az ERCP köveket, az MRCP dilatációkat ábrázolt érzékenyebben. Draganov P. és mtsai a benignus epeúti stricturák többszörös stent kezelésének eredményéről ismertette. 26 beteget kezeltek, akikben a strictura oka a következő volt: postoperatív 66 %, chr. pancreatitis 31 %, ismeretlen 3 % Az endoszkópos kezelés a betegek 62 %-ában volt sikeres és az átlagos követési idő 48 hónapra terjedt. Az elérhető

eredményeket kedvezőnek ítélték, a chr. pancreatitist és a hilusi stenosist kevésbé tartják tágításra alkalmasnak. Epeúti kövesség Mutignani M. és mtsai az operatív epeúti endoszkópiát követően az epeutakban nasobiliaris draint hagytak. Amennyiben a későbbiekben végzett cholangiographia reziduális követ igazolt, endoszkópos megoldás, azaz ERCP nélkül, Seldinger technikával távolították el a köveket (21 betegből 17-ben). A nasobilaris drainen át vezető drótot helyeztek el, majd azt Papp János – Gastrointestinalis endoszkópia - Gastro Update 2002 4 helyén hagyva, a nasobiliaris draint távolították el. Végül az epeutakban lévő vezető dróton ballon katétert juttattak az epeutakba és ennek segítségével történt a kő extractio. Costamagna G. és mtsai choledocholithiasis miatt endoszkópos sphincteromiával sikeresen kezelt 334 beteg sorsát követték legalább 5 éven át. A beavatkozásnak 7 %-ban volt közvetlen

szövődménye. A követett betegek 61,1 %-a volt tünetmentes, 27,7 %-a egyéb betegség miatt elhunyt, 11,1 %-ának volt epeúti tünete és/vagy choledocholithiasisa. A kő recidívák 65 %-a több mint 2 év múlva alakult ki és 2,8 %-ban többször is. A 22 mm-nél nagyobb epeúti átmérő kő recidívára jósló jelnek bizonyult. A beteganyagból az epehólyaggal rendelkezők 5,8 %-ának keletkezett acut cholecystitise. Okugawa T. és mtsai a motherscope-babyscope rendszerrel végzett 36 betegen történt oralis cholangioscopia tapasztalatairól számoltak be az intrahepaticus kövesség kezelésében. A nagy köveket mechnikusan, lézerrel vagy elektrohydraulicus lökéshullám lithotriptorral törték. Az esetek 2/3-ában sikerült a beteget kőmentessé tenni, mintegy 3 %-kos szövődmény gyakorisággal. A kőmentessé tett betegek 21 %-ában később ismét kövek keletkeztek ERCP és drainezés / tumor Lee D.WH és mtsai acut suppurativ cholangitisben a nasobiliaris

drainezés és a stent behelyezés hatékonyságát hasonlították össze. Randomizált módon 40 beteget nasobiliáris katéterrel, 34-et pedig stent-el kezeltek. 4 nasobiliaris katétert a beteg kihúzott, egy pedig megtört. A stent-ek közül egy elzáródott A mortalitásban nem volt szignifikáns különbség a két kezelt csoport között (bár a tendencia jobb volt a nasobiliaris csoport javára), a betegek a stent-et szignifikánsan kellemesebbnek tartották. Harewood G.C és mtsai azt a kérdést vizsgálták, hogy tumoros epeúti elzáródásban, sikertelen papilla kanülálást követően vajon a precut sphincterotomia illetve ezt követő fém stent behelyezés (esetleg percutan transhepaticus úton) vagy a sikertelen ERCP után rögtön a PTC a választandó, költséghatékony módszer. Az ő számításaik szerint a precut s azt követő PTC a javasolható módszer. Munkájukról a lapban, szerkesztőségi közleményben Kozarek RA. meglehetősen kritikusan

nyilatkozott – annyi hypotetikus adatot vettek ugyanis figyelembe, hogy az egész számításnak így nincs sok értelme. Mann D.V és mtsai 31-foszfor MR segítségével vizsgálták 10 betegben elzárodásos sárgaságban a máj működését, és ugyanezt megismételték drénezést követően egy héttel, valamint kontoll csoportban is. Vizsgálataikkal megállapították, hogy elzárodásos icterusban a máj foszfoészter metabolizmusa szenved zavart – elsősorban a foszfolipid anyagcserezavar következtében. Az elzáródás megszűnése a máj energia statusának javulását eredményezi. Saleh M.MA és mtsai metaanalysis segítségével kívántak választ kapni arra az egyszerű kérdésre, hogy a pancreas fej carcinoma operatív kezelésében az epeúti stent műtét előtti alkalmazása befolyásolja-e a műtéti mortalitását, morbiditását. 8 retrospektív és 2 prospektív 1985 és 2001 között végzett vizsgálatot dolgoztak fel. Az összevont anyagban 337 beteg

részesült radikális műtétet megelőző epeúti stent behelyezésben, 412 beteg alkotta a stent nélküli kontroll csoportot. A stent behelyezés a pancreatico-duodenectomia szövődmény és mortalitás rizikóját nem változtatta meg (OR=0,79 ill. 0,81) Ha a műtéti megoldások között a radikális és a palliatív műtétek egyaránt szerepeltek, akkor sem változott a helyzet – 1008 stent-tel kezelt és 720 kontroll beteg bevonása során a szövődmény és mortalitás relatív rizikója 0,93 ill. 1,12 volt Röviden: műtét előtt nincs értelme az endoszkópos epeúti stent kezelésnek. Abraham N.S és mtsai a tumoros epeúti elzáródás stent kezelésének hatását vizsgálták az életminőségre. Vizsgálataik szerint a sikeres epeúti drenázs szignifikánsan Papp János – Gastrointestinalis endoszkópia - Gastro Update 2002 5 javítja a szociális és mentális helyzetet. Ez a megállapítás nem érvényes, ha a kiindulási szérum bilirubin szint a 260

maqu/l-t meghaladja. Harewood G.C és Baron TH a hilusi epeúti tumorok stent kezelése előtti MRCP költséghatékonyságát vizsgálták. A vizsgálat ideológiája az volt, hogy a morfológia tisztázása csökkentheti a költségeket. Számításaik szerint az MRCP alkalmazása és az egyoldali stent behelyezés költséghatékonyabb, mint az MRCP + kétoldali stent behelyezés – hacsak a kétoldali stent behelyezés nem biztosít 7 napos túlélési előnyt. (Ez a költséghatékonysági számítás erőltetettnek és a gyakorlat szempontjából a referáló számára használhatatlannak tűnik.) Arguedas M.R és mtsai szerint a pancreas fej carcinoma okozta elzáródásos icterus endoszkópos műanyag-és fém stent kezelésének költséghatékonyságát hasonlították össze. A fém stent költséghatékonyabbnak bizonyult (13466 dollár/beteg, mint a műanyag stent (13879 dollár/beteg). A különbség különösen nagy, ha a beteg várható élettartama meghaladja a 6

hónapot. Catalano M.F és mtsai a hagyományos műanyag és az un „Tannenbaum” (vagy karácsonyfa) stent összehasonlítását végezték el. A behelyezés sikeressége nem különbözött és 90 nap után a hagyományos stent-ek 73, a karácsonyfa stent-ek 67 %-a vezetett. Az ERCP egyéb vonatkozásai Hui C-K. és mtsai megvizsgálták, hogy a choledocholithiasis nélküli acut cholangitis gyógyulását az endoszkópos sphincterotomia hogyan befolyásolja. 111 ilyen beteget kezeltek, 50 betegben sphincteromia történt, 61 betegben nem történt endoszkópos beavatkozás. A sphincteromiával kezelt betegek gyorsabban gyógyultak, bár a beavatkozás nem csökkentette a visszatérő cholangitisek előfordulását. A közleményhez Cotton P. írt szerkesztőségi véleményt – nagyon érdekes, mindenkinek ajánlom olvasását. Lényege, hogy az ERCP bevezetése óta igen kevés olyan vizsgálat történt, amely kimerítené az evidence based medicine követelményeit. Ennek

számos oka és akadálya van, amelyeket igen nehéz megoldani. Ilyenek az elterjedt, már bevált gyakorlat, a placebó kontroll és az ál-beavatkozások nehézsége, az azonos csoportba nehezen sorolható betegek (idős, fiatal, operálható, nem operálható, operábilis, nem oprábilis). Ilyen tényező továbbá az endoszkópos technikák és műszerek gyors fejlődése, amely a tegnap még bevált technikát mára már elavulttá teszik stb. A szerző javaslatai a következők: a sebészek, endoszkóposok és intervenciós radiológusok meg kell, hogy állapodjanak egy közös nyelvben, amellyel leírják a betegeket, a beavatkozásokat és a meghatározható célokat. Gondosan tervezett „cohort study”-kat kell végezni elfogulatlan szakértők közreműködésével. Ezek eredményét figyelembe véve kell a valóban szükséges és értelmes randomizált vizsgálatokat indítani. E vizsgálatokhoz szükséges anyagi fedezetet a nemzeti társaságoknak kell előteremteni.

Cicala M. és mtsai a quantitatív cholescintigraphia és az Oddi sphincter manometria hasznosságát vizsgálták annak a kérdésnek az eldöntésére, hogy az endoszkópos sphincterotomia az Oddi sphincter diszfunkció okozta panaszokat megszünteti-e. 30 beteg vizsgálata kapcsán jutottak arra a következtetésre, hogy a quantitatív biliaris scintigraphia hasznos, non-invazív módszer, amely jól jósolja az EST várható kimenetelét. Ez független a manometriás eredménytől. Fazel A és Burton FR. a midazolam hatását tanulmányozták az Oddi sphincter motilitásra. Azt találták, hogy csökkenti a sphincter nyomását – ez a betegek egy részén meghamisíthatja a mérési eredményeket. Irodalom: Papp János – Gastrointestinalis endoszkópia - Gastro Update 2002 6 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. Abraham N.S, Barkun JS, Barkun AN: Palliation of malignant biliary

obstrction: a prospective trial examining impact of quality of life. Gastrointest Endosc 2002;56:835-41 Andriulli A. Clemente R, Solmi L és mtsai: Gabexate or somatostatin administration before ERCP in patients at high risk for postERCP pancreatitis: a multicenter, placebo-controlled, randomized clinical trial Gastrointest Endosc 2002,56:488-95 Arguedas M. R, Heudebert Gh, Stinnett AA, Wilcox CM: Biliary stent in malignant obstructive jaundice due to pancreatic carcinoma: A cost-effectiveness analysis Am. J Gastroenterol 2002; 97:898-904 Catalano M.F, Geenen JE, Lehman GA ás mtsai: „Tannenbaum” teflon stents versus traditional polyethylene stents for teratment of malignant biliary stricture Gastrointest. Endosc 2002;55:354-8 Christensen M., Hendel H W, Rasmussen V és mtsai: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography causes reduced myocardial blood flow Endoscopy 2002; 34:797-800 Cicala M., Habib FI, Vavassori P és mtsai: Outcome of endsocopic sphincterotomy in post

cholecystectomy patients with sphincter Oddi dysfunction as predicted by manometry and quantitative choledochoscintigraphy Gut 2002; 50:665-8 Cohen S., Bacon BR, Berlin JA és mtsai: National Institutes of Healt State-of-the-Science Conference Statement: ERCP for diagnosis and therapy, January 14-16,2002 Gastrointest. Endosc 2002;56:803-9 Costamagna G., Tringali A, Shah SK És mtsai: Long-term Follow up of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis, and risk faktors for recurrence Endoscopy 2002; 34:273-9 Cotton P. B: Evaluating ERCP is important but difficult Gut 2002; 51:287-289 Draganov P., Hoffman B, Marsh W és mtsai: Long-term outcome in patients with benign biliary strictures treated endoscopically with multiple stents Gastrointest. Endosc 2002,55:680-6 Enns R., Eloubeidi MA, Mergener K és mtsai: ERCP-Related perforations:risk faktors and management Endoscopy 2002; 34:293-8 Harewood G. C, Baron TH: Cost analysis of magnetic resonance cholangiography int he

management of inoperable hilar biliary obstruction Am. J Gastroenterol 2002; 97: 1152-8 Heiss F.W, Cimis RS, MacMillan FP: Biliary sphincter scissor for pre-cut access: preliminary experience Gastrointest Endosc 2002,55:719-22 Fazel A., Burton FR: A controlled study of the effect of midazolam on abnormal sphincter of Oddi motility Gastrointest Endosc 2002;55:637-40 Harewood G.C, Baron TH, LeRoy AJ és mtsai: Cost-effectiveness analysis of alternative strategies for palliation of distal biliary obstruction after a failed cannulation attempt Am.J Gastroenterol 2002; 97:1701-7 Harewood G.C, Baron TH: An Assessment of learning curve for precut biliary sphincterotomy AmJ Gastroenterol 2002; 97:170812 Hui C-K., Lai K-C, Wong W-M és mtsai: A randomised controlled trial of endoscopic sphincterotomy in acute cholangitis without common bile duct stones. Gut 2002; 51:245-7 Kozarek R.A: To cut is devine, topoke is sublime AmJ Gastroenterol 2002; 97:1586-7 Lee D.WH, Chan ACW, Lam Y-h és mtsai:

Biliary decompression by nasobiliary catheter or biliary stent in acute suppurative cholangitis: A prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 2002; 56:361-5 Mann D.V ,Lam WWM, Hjelm NM és mtsai: Biliary drainage for obstructive jaundice enhances hepatic energy status in humans:a 31-phosphorus magnetic resonance spectroscopy study Gut 2002; 50:118-122 Mutignani M., Shah SK, Foschia F és mtsai: Transnasal extraction of residual biliary stones by Seldinger technique and nasobiliary drain. Gastrointest Endosc 2002; 56:233-8 Norton I.D, Gostout C, J, Baron TH és mtsai Safety and outcome of endsocopic snare excision of the major duodenal papilla Gastrointest. Endosc 2002;56:239-43 Okugawa T., Tsuyuguchi T, Sudhamshu KC és mtsai: Pweroral cholangioscopic treatment of hepatolithiasis: long-term results Gastrointest. Endosc 2002;56:366-71 Ponsionen C.Y, Vrouenraets SME, Prawirodirdjo W,és mtsai: Natural history of primary sclerosing cholangitis and prognostic value of

cholangiography in a Dutch population Gut 2002; 51:562-566 Prat F., Amaris J, Ducot B: Nifedipine forprevention of post-ERCP pancreatitis: a prospective, double-blind randomized study Gastrointest. Endosc 2002;56:202-8 Prat F., Lafon C, de Lima DM és mtsai: Endoscopic treatment of cholangiocarcinoma and carcinoma of the duodenal papilla by intraductal high-intensity US: results of a pilot study Gastrointest. Endosc 2002;56:9ö9-15 Rabenstein T., Ruggenbuck S, Framke B és mtsai: Complications of endoscopic sphincterotomy: can heparin prevent acute pancreatitis after ERCP? Gastrointest. Endosc 2002;55:476-83 Saleh M.MA, Norregaard P, Jorgensen HL és mtsai Preoperative endoscopic stent placement before pancreaticodudenectomy:a meta-analysis of the effect on morbidity and mortality Gastrointest. Endosc 2002, 56:529-34 Seewald S., Groth S, Sriram PVJ és mtsai: Endoscopic treatment of biliary leakage with n-butyl-2-cyanoacrylate Gastrointest Endosc. 2002,56:916-9 Sheth S.G What are

really the true late complications of endoscopic biliary sphincterotomy Am J Gastroenterol 2002;97:2699-701 Sugiyama M., Atomi Y: Risk factors predictive of late complications after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones: long-term (more than 10 years) follow-up study. Am J Gastroenterol 2002;97:2763-7 Testor H.J, Flacke S, Pauleit D, és mtsai: Tree-dimensional magnetic resonance cholangiopancreatography with respiratory triggering int he diagnosis of primary sclerosing cholangitis: Comparison with endoscopic retrograde cholangiography Endoscopy 2002; 34:98490 Vitellas KM., Enns RA, Keogan MT:Comparison of MR cholangiopancreatographic techniques with contrast-enhaced cholangiography int he evaluation of sclerosing cholangitis. AJR 2002;178:327-34 Papp János – Gastrointestinalis endoszkópia - Gastro Update 2002