Egészségügy | Gyermekgyógyászat » Dr. Pászthy Bea - A gyermek- és serdülőkori evészavarok tünettana, a terápia multidiszciplináris megközelítése

A gyermek- és serdülőkori evészavarok tünettana, a terápia multidiszciplináris megközelítése Dr. Pászthy Bea Semmelweis Egyetem I. Gyermekgyógyászati Klinika Az evészavarok paradigmatikus értékű pszichoszomatikus zavarok, mert kitűnően példázzák azt, hogy a társadalmi-kulturális tényezők, a pszichológiai vonatkozások és a biológiai eltérések milyen komplex módon jelenhetnek meg egy kórképben ötvözve. PSZICHOszomatikus PszichoSZOMATIKUS Gyermek,-és serdülőkorban előforduló evészavarok ANOREXIA NERVOSA Diagnosztikai kritériumok DSM IV 1994 • A korhoz és testmagassághoz viszonyított minimális testsúly tartásának visszautasítása, például súlyvesztés, mely a testsúlynak az elvártnál legalább 15%-kal alacsonyabb szinten való fenntartásához vezet; vagy az elvárt súlynövekedés elmaradása a testi fejlődés időszaka alatt, ez az elvártnál legalább 15%-kal alacsonyabb testsúlyhoz vezet. • Intenzív

félelem a súlygyarapodástól vagy az elhízástól még, soványság esetén is. • A saját testsúly vagy alak észlelésének zavara, a testsúly vagy alak túlzott befolyása az önértékelésre, vagy a jelenlegi alacsony testsúly veszélyességének tagadása. • Nőknél legalább három egymást követő menstruációs ciklus hiánya, ha az egyébként elvárható lenne (primer vagy szekunder amenorrhoea). ANOREXIA NERVOSA Diagnosztikai kritériumok DSM IV 1994 Jelölendő tipus ✓ Restriktív tipus: az AN epizódja alatt a páciensnek nincsenek ismétlődő falásrohamai és purgáló viselkedésformái ✓ Purgáló tipus: az AN epizód alatt ismétlődő purgálás (önhánytatás, hashajtók, diuretikumok, beöntés) A gyermek- és korai serdülőkori anorexia nervosa kritériumok (Great Ormond Street, GOS) 1. Határozott súlyveszteség - étkezés kerülése - túlzott testmozgás, - önhánytatás, - hashajtók alkalmazása 2. Az alak és súly

észlelésének zavara 3. Túlzott foglalkozás az alakkal és testsúllyal BULIMIA NERVOSA Diagnosztikai kritériumok 1994 • Visszatérő falási epizódok - adott időtartam alatt az átlagnál jóval több étel gyors elfogyasztása - étkezés feletti kontrollvesztés • A súlygyarapodás megakadályozása érdekében ismétlődően alkalmazott kompenzáló viselkedésformák (önhánytatás, hashajtók és vizelethajtók használata, beöntés, testgyakorlás) BULIMIA NERVOSA • Fenti viselkedésformák min. hetente 2x, három hónapon keresztül folytatódnak • Önértékelést túlzottan befolyásolja a test alakja és súlya MULTIIMPULZÍV BULIMIA ( Lacey és Evans, 1986) ❑ Bulimia nervosa + alkohol abusus + drog abusus + ismételt önkárosítás + szexuális gátlástalanság + lopás ❑ Fentiek kontrollvesztéssel társulnak ❑ Fenti viselkedésformák impulzívak ❑ A beteg érzései: depresszió, intenzív düh ORTHOREXIA NERVOSA (Bratman

1997) Egészségesétel-függőség - csak a számára elfogadható minőségű ételt fogyasztja a beteg (csak tofu, csírák, bio, makrobiotikus) - az egészség kényszeres túlhajszolása - szélsőségesen szigorú étkezési szokások - súlyos alultápláltság és hiánybetegségek PICA • Étkezésre nem alkalmas anyagok (például föld, festék, papír, kő, haj) elfogyasztása, mely legalább egy hónapon át fennáll és nem felel meg a gyermek fejlődési szintjének. • Hátterében: -egyes nyomelemek hiánya -mentális retardáció, -fejlődésbeli elmaradás, -szociálisan deprimált környezet A kisdedkor után is fennmaradó pica hajlamosíthat serdülőkorban BN kialakulására. ÉTEL-ELUTASÍTÁSSAL JÁRÓ ÉRZELEMZAVAR (food avoidance emotional disorder) Higgs, 1989 8-12 éves korosztály • az étel/étkezés elutasítása • súlycsökkenés • hangulatzavar tünetei • nincs testképzavar • nincs organikus károsodás, pszichózis,

droghasználat vagy gyógyszermellékhatás miatt kialakuló étvágytalanság • gyakran nagyon rossz fizikális állapot • alulfejlettség • a nem-evés kommunikációs eszköz • gyakori iskolai hiányzások SZELEKTÍV EVÉS Lask, 2007 • beszűkült spektrumú táplálkozás (10-nél kevesebb fajta étel) legalább 1 évig • új ételek fogyasztásának megtagadása • a gyermek nem fogyaszt az életkorának megfelelő ételrepertoárt • nincs testképzavar • nincs túlzott foglalkozás a testsúllyal, alakkal • nem áll fenn félrenyeléstől, hányástól való félelem • az étel elkerülése nem magyarázható fizikális betegséggel • a testsúly nem jellemző; a gyermek lehet sovány, normális alkatú vagy túlsúlyos SZELEKTÍV EVÉS • • • • • minőségileg hiánytáplálkozás alakulhat ki fejletlen rágóizmok étkezési normák kialakulása elmarad állandó feszültség a szülő-gyermek között gyakori autizmus spektrumzavarban

szenvedők között (kommunikáció zavara, beszűkült érdeklődés, kölcsönös szociális kapcsolatok zavara, sztereotip tevékenységek) FÓBIÁS TIPUSÚ EVÉSZAVAR • az étkezés kerülése • a kórkép kialakulását megelőzően az életkornak megfelelő táplálkozási magatartás volt jellemző • az étkezés elkerülésének oka félelem, szorongás (például hányástól, félrenyeléstől, az étel elakadásától) • nincs testképzavar • nincs túlzott foglalkozás a testsúllyal, alakkal • testsúlycsökkenéssel jár • pszichózis vagy organikus agykárosodás kizárandó PERVAZÍV JELLEGŰ VISSZAUTASÍTÁSSAL JÁRÓ SYNDRÓMA (pervasive refusal syndrome, Lask 2005) • életveszélyes állapot • létfenntartáshoz szükséges működések : az evés, az ivás, a mozgás, a beszéd, az önellátás megtagadása • az aktivitás jelentős csökkenése • a szociális érdeklődés lankadása • a betegségbelátás hiánya • határozott

ellenállás az orvosi segítséggel szemben • hátterében organikus károsodás nem tárható fel • 10-15 éves lányok (perfekcionisták, magas elvárások, megküzdési képesség hiánya) FALÁSZAVAR (binge eating disorder, Marcus 2003) • ismétlődő falási epizódok éhségérzet nélkül • az étkezés feletti kontrollvesztés • egy vagy több tünet megléte az alábbiakból: -negatív érzelem hatására történő evés -jutalomként történő evés -az evés titkolása és az étel elrejtése • a tünetek legalább 3 hónapon át fennállnak • súlycsökkentő manővereket a beteg nem végez • 1-2 % USA Gyermekkori elhízás epidemiológiája • Túlsúly: 85 BMI percentil és felett: USA: 26-31 % (Frederiks et al) EU 22 millió túlsúlyos 5 millió elhízott gyermek él • Túlsúly prevalencia 2007 32% lányok, 34 % fiúk • Elhízás prevalencia: 7% fiúk, 9% lányok • Egyre több elhízott gyermek Rizikó: felnőttkori

egészségkárosodás • A 40 éves nem dohányzó túlsúlyos (BMI 25,5-30,0) ffi: 3.1 életévet veszít, elhízottan (30,0-35,0): 5.8 életévet • A 40 éves nem dohányzó túlsúlyos nő 3.3 életévet veszít, elhízottan 7.1 életévet (Peeters A, Barendregt JJ, Willekens F, Mackenbach JP, Al Mamun A, Bonneux L. Overweight and obesity by middle age are associated with a shortened lifespan. Ann Intern Med 2003; 138:24-32) • Pszicho-szomatikus probléma Az elhízás szomatikus okai Genetika? Vírus? • GxE • Vírusteória Adeno 36- OLTÁS! • Endokrin betegségek • KIR tumor • Anyagcsere betegségek 95 % ÉLETMÓD • Energia egyensúly felbomlása • Mozgás-szegény életmód: fizikai aktivitás hiánya, napi 4,5 óra képernyő előtt, • Gyorséttermek és előfőzött ételek • Nagyobb adagok • Szegényebben kövérebbek Az elhízás pszichés háttértényezői • Depresszió • Szorongás • Alacsony önértékelés • Túlevéses zavar

• Alexithymia • Fejletlen interoceptív érzékelés • Külső kontroll személyiségtípus • Dependencia • Életmód-unalom • Életcélok hiánya Túlevéses zavar (BED) FELNŐTT (APA, 2000) GYERMEK (Marcus, 2003) A. Ismétlődő falási epizódok Körülhatárolható időben Kontrollvesztés élménye A. Ismétlődő falási epizódok éhség érzés nélkül B. min 3 a következőkből: B. (1 vagy több) Gyorsabb evés Kellemetlen teltségérzet Nagy mennyiség Egyedül evés Undor, szégyen, levertség Evés negatív érzelem hatására Evés jutalomként Étel titkolása, elrejtése C. Distressz D. Heti kétszer, 6 hónapon át C. 3 hónapon át E. Súlycsökkentő manőverek nélkül, AN, BN kizárva Túlevéses zavar • 40-60 % terápiát kereső obezek között • több komorbid pszichiátriai zavar (depresszió!) • alacsonyabb önbecsülés • fiatalabb életkorban válnak elhízottá TEZ rizikó faktorai • Kevésbé meleg, de erősen

túlóvó anyák (Wade, 2001) • Rendszeresek a családi konfliktusok és a gyermek kritizálása (Dare, 1994) • Családi diszfunkció: jelentős konfliktusok és alacsony szintű EE (Okon,2003) • A szülői kommunikációt nem érti a gyerek, a szülői elvárások és szülői odafigyelés alacsony szintű (NeumarkSztainer, 2000) • Szülő-gyermek konfliktusos kapcsolata (Pinhas, 2005) TEZ védő tényezők • Szülői elvárások • Jó kapcsolat kortársakkal és családon kívüli felnőttekkel • Az anya JELENLÉTE • Jó hangulatú és pozitív családi kommunikáció • Szülői kontroll • Dícséret Terápiás intervenciók obezitás esetén I. II. Szomatikus kivizsgálás Pszichodiagnosztika - múltbeli események, konfliktusok, traumák feltérképezése - életmód - elhízás következményeinek feltárása III. 1. 2. 3. Integrált terápia családterápia viselkedésterápiás életmód csoportok egyéni pszichoterápia (KVT) Önbizalom,

önértékelés A gyermek és serdülőkori anorexia nervosa Epidemiológia AN prevalencia gyermek és serdülőkorban: • 0,4-0,6% az obesitas és az asthma bronchiale után a harmadik leggyakoribb krónikus betegség Szubklinikai AN Jóval gyakoribb a DSM IV szerinti összes diagnosztikus kritérium nem teljesül 2-3 % a 12-18 éves populációban AN attitűd • 13-18 % súlycsökkentő viselkedés (15é, USA) • 8-13 % Németország • Lányok 48 %-a már valaha fogyókúrázott (OÉTI, 2008) 10-18 é A betegség kimenetele 8-10 % halál Legmagasabb mortalitású betegség a pszichiátriában Túlélők: 50 % gyógyul 20 % valamit javul 30% krónikussá válik Tünettan I. II. III. IV. V. • Testképzavar Táplálkozással kapcsolatos viselkedésformák Hyperaktivitás Személyiség Komorbiditás Általános testi tünetek I. Testkép és zavara Testkép - egyén saját testével kapcsolatos pszichológiai élményei, attitűdje - meghatározza az

önértékelést és énképet Becker és mtsai (2002) A vizsgálat helyszíne: Fidzsi-szigetek Cél: a táplálkozási magatartászavarok gyakoriságának változását nézték serdülő lányok között a rendszeres televíziós műsorszórás bevezetése után egy hónappal, majd három évvel később. Eredmény: A vizsgált populációban három év alatt drámaian megnőtt a kóros testsúlykontroll módszereket alkalmazók száma. A televízió mintaadó szerepe jelentős tényező a testképzavar kialakulásában. Kontrollált vizsgálatok meta-analízise (25 vizsgálat adatai) Groesz és mtsai (2002) metaanalízise – mely 25 vizsgálat eredményét összesíti – megállapítja, hogy kórosan sovány nők ábrázolása a médiában a testtel való elégedetlenség és a testképzavar prediktora. A tömegmédia által sugallt hamis testkép ✓ ✓ ✓ fokozza a serdülők elégedetlenségét saját testükkel kapcsolatban hamis test-ideált sugall

prediktív testképzavarok és evészavarok kialakulására 5-7 éves korú, rendszeresen Barbi babával játszó gyerekek között jelentősen megnőtt azok száma, akik vékonyabban szerettek volna lenni (Dittmar ás mtsai 2006) Zenei videók (Video klippek) • Jelentősen befolyásolják a fiatalok életérzését, gondolatait (Roberts és mtsai 2004) • Agressziót, erőszakot provokálnak (Brown 2002, Ward 2005) • Alkohol, drog használatot elősegítik (Van der Bulk 2006) • Testképzavar? • a tökéletes test tekintetében modellként szolgálnak a video klippek • kamasz lányok példaképei innen kerülnek ki (Dittmar 2007) MTV 342 millió néző világszerte (www.mtvcouk) 12-19 évesek 78 % 7,8 óra / hét A zene csatornán eltöltött idő korrelál a testképpel való elégedetlenséggel (Borzekowski ás mtsai 2006) és a vékonyság vágyával (Triggermann 2006) Clay (2005) azt találta, hogy a serdülők esékenyebbek a média vékonyságot

megjelenítő műsoraira Az evészavarok kialakulásában a média hatásoknak jelentős szerepük van Martinez-Gonzales és mtsai (2003) által végzett longitudinális vizsgálat eredménye szerint azon fiatalok, akik a médiában szereplő sovány nőkre szeretnének hasonlítani, gyakrabban alkalmaznak purgálást (hashajtás és önhánytatás formájában) a testsúly csökkenése érdekében. Internet Az üzenetszórásos médiumokkal ellentétben a felhasználó választhatja meg, hogy milyen információt akar megszerezni, tehát az információk sokkal erősebb szelekcióját teszi lehetővé, mint bármelyik másik kommunikációs eszköz. Az internet egyre nagyobb szerepet játszik az interperszonális kommunikációban, a társas kapcsolatok létrejöttében és – mivel szociológiai szempontból jelentős csoportképző szereppel bír – a közösségek kialakulásában (Monro és Huon 2006). Internet • gyors és egyszerű hozzáférés • a

legfontosabb információforrás a fiatal korosztályok számára • alkalmas felületet kínál a „megmutatkozásra” is a saját környezetüktől elszigetelt, magányos fiatalok számára • az online kommunikáció lehetővé teszi a csoporthoz való kapcsolódást PRO-ANA, PRO-MIA, PRO-ED oldalak kialakulása A serdülő lányok kétharmada keres egészséggel kapcsolatos információt a világhálón, 50%-uk testsúlycsökkentő módszerek után kutat, 26%-uk pedig kifejezetten az evészavar oldalakat keresi (Dohnt 2006) Pro-Ana (pro-anorexia) és Pro-Mia (pro-bulimia) site-ok „Ana is not a disease, it’s a lifestyle” „Starving For Perfection” „Thinspriation” Pro-Ana (pro-anorexia) és Pro-Mia (pro-bulimia) site-ok A Pro-Ana site-ok felépítése: • • • • • • • • Home Thinspiration Reasons not to eat Tips and tricks How to hide it Quotes Creed Links V. Komorbiditási spektrum • • • • • • • • • • major

depresszió dysthymia szorongásos zavarok pánikzavar kényszerbetegség fóbia személyiségzavarok impulzuskontroll zavarok addiktív zavarok pszichózisok VI. SZOMATIKA PSZICHOszomatikus PszichoSZOMATIKUS • korai kezdet • sajátságos klinikai megjelenés • hosszú-távú következmények A beteg panaszai • • • • • • • • • fáradékonyság szédülés kollaptiform rosszullétek evés utáni teltségérzet retrosternális fájdalom hasi fájdalom székrekedés iskolai teljesítményromlás jelentős hangulatingadozások A gyermek- és serdülőkori anorexia nervosában jellemzően előforduló, fizikális vizsgálattal észlelhető eltérések • általános megjelenés: soványság; sápadt beesett arc; a bőr alatti zsírszövet atrófiája • kültakaró: sápadt, száraz, berepedezett bőr; lanugo; fénytelen, töredezett haj, hajhullás; berepedt szájzug; gyulladt körömágy, töredezett köröm; acrocyanosis • kardiovaszkuláris:

bradycardia; hypotonia; ortosztatikus hypotonia; szívzörej (mitrális prolapszus szindróma) • gasztroinesztinális: hasi fájdalom, tapintható scibala, székrekedés, analis fissura • hypothermia • a nemi érésben való elmaradás Az anorexia nervosa szomatikus szövődményei • Rövidtávú (vitális kockázat) 1. kardiológiai zavarok 2. só-vízháztartásbeli eltérések 3. újratáplálási szindróma • Hosszútávú (krónikus állapotok) 4. osteopenia 5. hossznövekedésbeli elmaradás 1. Az anorexia nervosában előforduló leggyakoribb kardiológiai eltérések • • • • • • • • • • sinus bradycardia (kh-i felvétel, pacemaker) korrigált QT idő ( QTc) megnyúlása ritmuszavar low voltage ortosztatikus hipotenzió fokozott vagus tónus mitrális billentyű prolapszusa csökkent bal kamrai falvastagság és izomtömeg csökkent kontraktilitás pericardialis folyadékgyülem 2. Só-vízháztartásbeli eltérések • hypernatraemia

• hyponatraemia • hypokalaemia • Hypophosphataemia • újratáplálásnál vigyázni kell! Laborvizsgálat 3. Újratáplálási szindróma • elsősorban felnőtt AN betegekről származó leírásokból ismert • a tartós éhezés után megkezdett táplálás átmeneti, de életet veszélyeztető só-vízháztartási kilengéseket okoz • iatrogénia • nagyfokú vitális kockázat Újratáplálási szindróma éhezés hypophosphataemia Újratáplálás P az EC térből az IC térbe (i.v és po) mélyül a P hiány (1. hét) szívelégtelenség, izomgyengeség, halál SZOROS KÓRHÁZI MONITOROZÁS 10 dkg/nap gyarapodás 4. Osteopenia • Az osteopenia gyakori, korán megjelenő és súlyos következménye a serdülőkorban kezdődő AN-nak • A csontok ásványianyag-beépülésének legnagyobb jelentőségű időszaka a serdülőkor • Az éppen ebben a „formatív” időszakban zajló AN a csont ásványianyag-sűrűség csökkenését és élethosszig

ható morbiditást okozhat 4. Osteopenia egy életen át? • Hosszú távú utánvizsgálatok szerint anorexiás fiatal nők 50%-ában 10 éven túl is perzisztált az osteopenia • serdülőkorban kezdődő AN-ból gyógyult fiatal nők kétharmadában a lumbális csontsűrűségcsökkenés tartósan megmarad • AN gyógyulását követően a csonttörések rizikója hosszú távon háromszorosára növekszik OP kezelése • a csont ásványianyag-tartalom növelésének a testtömeg helyreállítása és a menses visszatérése a legbiztonságosabb és a leghatékonyabb módja • a test tömegének és összetételének változása (különösen a zsírmentes testtömeg növekedése) a menses visszatérésének idejétől függetlenül is növeli a csont mineralizációt. • Az alapbetegség biológiai gyógyulásának határköve – a testsúly normalizálódása mellett – a menses visszatérése • Azt a testsúlyt, amelynél a menses visszatér, az

elfogadható legalacsonyabb egészséges testsúlynak tekintjük. • A serdülő anorexiás betegek 80%-ának 6-8 hónapon belül visszatér a mensese azután, hogy testsúlygyarapodásuk eléri az ideális súlyuk 90%-át. • HORMONT NE ADJUNK! = csökken a compliance 4. Hossznövekedés • specifikus és nem ritkán irreverzíbilis komplikáció a hossznövekedés zavara és a várható végleges testmagasságtól való elmaradás • kialakulásában döntő szerepet játszik, hogy a korai kezdetű AN a nemi érés mely szakaszában kezdődik el Komplex terápia Nem célunk! Az anorexia nervosa komplex terápiája előtt Diagnózis Fizikális vizsgálat Labor: EKG Csontkor vizsgálat T vérkép Hasi UH • Ionok, vesefunkció, májfunkció Fizikális vizsgálat • Vasháztartás paraméterei • Lipid profil • Csontmetabolizmus indikátorok • Gyulladásos markerek • Immunpanel • Endokrin panel (thyreoidea, szexuál hormonok) Terápia I.

Motivációs interjú = pszichoedukáció =felelősség átadása a páciensnek Jellemző az AN betegekre: • Betegség tagadása (Betegségnek tartja-e állapotát?) • Testtudatosság (AN testi tünetei, hormonális változások, későbbi szövődmények, pszichés és személyiség változások) Időnként gyógyult beteg bevonása Gyógyult betegek rajzainak elemzése Fontos a hitelesség és a pozitív visszajelzés! „IGEN” Terápia II. Terápia a család maximális bevonásával • Ambuláns keretek közt (hetente, kéthetente, később havonta terápiás ülések) • Kórházi felvétel keretei közt III. Szerződés -célsúly meghatározása és megegyezés a további lépésekről -minden ülésen szerződés írás a következő heti programról és elvárásról (napi 10 dkg emelkedés) Cél: keretek meghatározása, kontroll átadása a páciensnek IV. Utánkövetés A célsúly elérése és megtartása esetén (kortárs segítőként visszajár,

heti/kétheti email levélváltás, havonta/kéthavonta találkozás) Családterápia - 2 terapeutával történik Családot a változás irányába tereli Családterápia, családi konzultáció Gyermekkel és szülőkkel együtt dönteni a célsúlyról és elérésének fázisairól • A gyermek saját felelősségének hangsúlyozása (autonómia segítése) • A szülő (és gyermek) megszabadítása a feszültségkeltő szülői kontrolltól (ételről való beszélgetés nem megengedett) • Csak a súlymérés marad kontrollként a szülő kézében (naponta, diagram) • Nyílt kommunikáció a terápián (modellt adni) • Az egyedüli terápiás rezsim kiválasztása (kiskapuzás elkerülése) • Összemosottság tettenérése. Családterápia Összemosottság - mindenki saját nevében beszél - királyi többes (autonómia ellenes) kerülése „ a múlt héten nem híztunk egy dekát sem” - alrendszerek külön kezelése - szeparált CST Hyperprotektivitás

- önmagáért vállalt felelősség tudatosítása Rigiditás leküzdése -kreativitást igényel Terápia kórházi keretek között Cél: segítsük a gyermeket célsúlyának elérésében kórházi célsúly meghatározása és nyílt kommunikálása 1. 2. 3. 4. 5. A terápiás szerződés alapján történik a felvétel Matrix rendszer A szomatikus osztályokon dolgozó nővérekkel és a pszichiátriai szakszemélyzettel szoros együttműködés és rendszeres konzultáció „Anorexia-képzés” a nővéreknek Dietetikussal napi konzultáció, gyermek igényei szerinti főzés Szabályok, keretek: Étkezés fegyelmének betartása 5x étkezik egy étkezés 20 p az ápoló személyzet nem buzdítja az evést (saját felelősség) étel nincs a szobában pótlás csak a kórházi étkezések után lehetséges Ha elmarad a súlynövekedés, a kalória felhasználást kell csökkenteni (ágynyugalom) Komplex terápia 1. Családterápia (amb, kh) 2. Egyéni

kognitív-viselkedésterápia (inkább kórházi körülmények között) 3. Egyéni kognitív-remediációs terápia 3. Csoportterápia ambulánsan: „TEST-KÉP” művészetterápiás csoport = mozgás, video-konfrontáció, kreatív feladatok kórházi körülmények közt: művészetterápia, önismeret, kommunikációs tréning 4. Nutritív terápia (dietetikus bevonásával) HOSSZÚTÁVÚ KÖVETÉS! Ko-terapeuta szerep a volt betegnek Köszönöm a figyelmet