Medical knowledge | Anaesthetics » Dr. Tulassay Eszter - Hasi műtétek anesztéziája

Hasi műtétekről általában Hasi műtétek anesztéziája Dr. Tulassay Eszter Semmelweis Egyetem AITK Anatómiai szempontok – az autonóm idegrendszer • Szimpatikus rendszer (Postganglionaris kolinerg rostok: minden spinalis ideg) Praeganglionaris adrenerg rostok: Th1L4-ig • Paraszimpatikus rendszer Nyúltvelő és középagy, ill. S2-5 Kolinerg rostok Hasi szervek szimpatikusidegszimpatikusidegellátása Oesophagus Gyomor Vékonybél Vastagbél Máj és epehólyag Pancreas és lép Mellékvese, vese, ureter Herék, ovariumok Húgyhólyag, prostata Uterus Th 5-6 Th 6-10 Th 9-10 Th11-L1 Th 7-9 Th 6-10 Th8 – L2 Th 8-11 Th11-L2 Th10-L1 • Általános sebészet • Sürgős és elektív műtétek • Minden életkor, enyhe időskori dominancia • Kisérőbetegségek • Rizikófaktorok • Perioperatív szövődmények A hasi szervek efferens szimpatikus beidegzése • KÉP A splanchnikus keringés és gyógyszeres befolyásolása • Vértérfogat 20-25%-a •

Verőtérfogat 25%-a 1. Máj: 100 ml/ 100 g/ min - V. portae (2/3) p=7-10 Hgmm - A. hepatica (1/3) p= sys RR Kettőjük véráramlása között fordított arányosság van máj vérátáramlása konstans 1 A splanchnikus keringés és gyógyszeres befolyásolása A splanchnikus keringés és gyógyszeres befolyásolása • Splanchnikus flow szabályozása: - Humorális, myogén, metabolikus hatások - α ésβ adrenerg szabályozás • Splanchnikus flow befolyásolása: - katecholaminok - anaestheticumok • Összvérvolumen 17%-kal ↓ splanchnikus flow 40%-kal ↓ ANASTOMOSIS INSUFF! • Inhalatiós anaestheticumok A splanchnikus és májperúzióra direkt és indirekt (systemás RR által) is hatnak, csökkentik a perfúziós nyomást Kivétel: N2O • Intravenás anaestheticumok Barbiturátoknál ptf.-hoz kötött, BDZ ↑, propofol ↓, etomidat A splanchnikus keringés és gyógyszeres befolyásolása • Opioid analgetikumok Morfin: splanchnikus perfúzió 20%-kal

↑, míg systemás érellenálllás 16%-kal ↓ Ok: hisztaminrelease Egyéb opioidok esetén nem ismert. • Izomrelaxánsok: kevés adat Praeoperatív teendők • Anamnesis, klinikai betegvizsgálat • Praeoperatív rutinvizsgálatok • Rizikócsoportba történő besorolás (ASA) • Carentia, dohányzás • Gyógyszeres praemedicatio • A páciens felvilágosítása • Speciális előkészületek (pl. anticoagulált beteg, vérkészítmények, stb.) Hasi sebészet általános anaesthesiai alapelvei Praeoperatív teendők • Cardialis funkciózavar Szívelégtelenség, arritmiák, hypertonia Teendők: terhelhetőség felmérése, kardiológiai előkészítés • Hypovolaemia Ileus, sequestratio, sepsis Teendők: volumenszükséglet pótlása (nyaki venák teltsége, orthostasis, turgor) 2 Praeoperatív teendők • Elektrolitzavarok Ileus, hasmenés/hashajtás, fistulák Cardialis, respiratiós következmények • Bélmotilitászavarok Aspiratioveszély Speciális

praeoperatív teendők telt gyomrú beteg esetén Speciális praeoperatív teendők • Volumen-, ion-, sav-bázisháztartás zavarai • Felső GI ürülési zavarai? • Aspiratioveszély? • Pulmonalis rezerv felmérése (postop. szakra) • Sz. e postoperatív intenzív osztályos helybiztosítás!! Anaesthesia típusok • Speciális praemedicatio - Savkötők iv. - Na-citricum 0,3M 30 ml per os - Atropint NE! (LES-t relaxálja) - Metoclopramid (Cerucal) – gyomorürülést fokozza - DHBP, egyéb neuroleptikumok – hányásreflexet gátolják • Általános anaesthesia - ITN, LMA, balanszírozott anaesthesia - Kiegészítésként periduralis kanül • Gerincközeli vezetéses érzéstelenítés - Spinalis érzéstelenítés - Periduralis érzéstelenítés - Kombinált spinalis és periduralis Általános anaesthesia bevezetése Általános anaesthesia bevezetése telt gyomrú beteg esetén • Nagy lumenű periferiás vena • Gyomorszonda, gyomor leszívása •

Praeoxigenizáció • (Atropin ???) • Iv. anaestheticum, analgeticum • Praecurarizálás/ depolarizáló relaxans (?) • Maszkos lélegeztetés/ intubatio • Szem-, hővédelem • Fektetés • Gyomorszonda (visszahúzás?) • Preoxigenizáció • Rapid sequence induction (RSI) iv. anaestheticum + iv fájd csill + depolarizáló izomrelaxans • Sellick manőver • NINCS MASZKOS LÉLEGEZTETÉS!!! • Blitzintubatio + cuff azonnali blokkolása 3 Általános anaesthesia bevezetése telt gyomrú beteg esetén Potenciálisan telt gyomrú betegek • 6 órán belül evett • Felső GI ürülési zavarai, GORD • Duodenum stenosis, hiatus hernia • Ileus • Sepsis • Kismama a második trimesztertől Intraoperatív teendők • Gázcsere – Intubálás után FRC, compliance ↓, holttér ↑, V/P arány dorsobasalisan romlik – Teendők: PEEP, FiO2, astrup-kontroll • Visceralis izgalom (vagus) – reflexbradycardia Intraoperatív teendők • Monitorozás •

Arteriás kanül, invazív RR-mérés • Vena biztosítása (periferia, CVK, sz.e CVP-mérés) • Gyomorszonda • Hólyagkatéter • Hőmérséklet (rectalis, nasalis), melegítés!! Intraoperatív teendők • Folyadék- és elektrolitveszteség – Károsodott bélfalon keresztül • Eventeratiós syndroma – Bélmozgatásnál jelentkező tachycardia, hypotonia, flush, vérgázromlás – Ok: a bél perfúziójának megváltoztatása a COX-rendszert aktiválja – Prosztaciklin hatás – Terápia: volumen, sz.e vazopresszor Intraoperatív monitorozás • kép 4 Intraoperatív monitorozás Intraoperatív melegítés – Warm Touch • kép Intraoperatív melegítés Általános anaesthesia fenntartása • Volatilis anaestheticum • N2O kérdése (preop. analgeticum) • (T)IVA • NLA • Fájdalomcsillapítás (iv., EDA) • Izomrelaxálás • Volumen-, ionpótlás, transzfúzió Általános anaesthesia felfüggesztése • • Extubatio - Kielégítő

spontán légzés mellett - Telt gyomor esetén a garatreflex teljes visszatértekor, tiszta tudat mellett Szállítás - Stabil keringés, jó oxigenizáció mellett - pulzoximéter, oxigénpalack Postoperatív teendők • Rendszeres RR-kontroll • Kielégítő oxigenizáció biztosítása (pulzox.!), légzésmechanika kontrollja • Volumen-, ionpótlás folytatása • FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS! • Evést-ivást, mobilizálást megbeszélni 5 Anaesthesiológiai komplikációk hasi műtétek során Hypotonia - shockos beteg - hypovolaemiás beteg - folyadéksequestratio a bélben Teendők: csökkentett dózisú anaestheticumok, volumenpótlás, sz.e vasoaktív terápia Anaesthesiológiai komplikációk hasi műtétek során Anaesthesiológiai komplikációk hasi műtétek során Elektrolitzavarok, hypokaliaemia - hányás, hasmenés - ileus - fistulák - cardialis hatások! Teendők: K-pótlás Anaesthesiológiai komplikációk hasi műtétek során Aspiratio - Hányás

(aktív) - Passzív (regurgitatio) - Mendelson-syndroma, ARDS Kihűlés - Nem megfelelő hővédelem - Nagy területeten megnyitott hasüreg - Hosszú műtét Teendők: prevenció Teendők: prevenció, melegítés, meleg infúziók, postop. lélegeztetés szükségessége!! Anaesthesiológiai komplikációk hasi műtétek során • Egyéb komplikációk: - vérzés - instabil keringés - ritmuszavarok - rossz pulmonalis status miatti komplikációk - Laryngo-/ bronchospasmus - Intubatiós nehézség Speciális anaesthesiológiai megfontolások hasi műtéteknél 6 Hasi műtétek felosztása • Elektív hasi műtétek • Sürgős hasi műtétek Elektív hasi műtétek • Gyomor-bél traktus műtétei • Parenchymás szerveken végzett műtétek • Érműtétek Oesophagusműtétek Thoracolaparotomiás oesophagusresectio • Oesophagusatresia, oesophagusvarixok, oesophaguscarcinoma • Behatolás: - cervicalis - thoracalis - thoracoabdominalis - abdominalis •

Praeoperatív komplex műtéti előkészítés • Perioperatív intenzív terápia • Intraop. invazív monitorozás • Kétlumenű tubus, oxigenizációs nehézségek • Postoperatív lélegeztetés min. 24 h • Pleurasérülés, mediastinalis sérülések • CVK, thoracalis EDA, vérbiztosítás Hiatus hernia Gyomor- és duodenumműtétek • Telt gyomrú bevezetés • Abdominothoracalis szervdiszpozíció • Lélegeztetési nehézségek • Mell- és hasüreg megnyitása • Partialis-, vagy teljes resectio • Hypovolaemia, exsiccosis • Hypochloraemia, alkalosis (pylorusstenosis) • Vérzés, haemorrhagiás shock • Postop.: gyomor-bél atonia, hányás, légzési elégtelenség • Prevenció, total gastrectomia esetén praeop. CVK, EDA, pylorusstenosis: telt gyomrú 7 Vékony- és vastagbélműtétek • Resectio, stomia, vagy anastomosis • Praeop. béltisztítási eljárások miatt hypovolaemia, hypokaliaemia • Anaemia esetén vérbiztosítás •

Postoperatív jó oxigenizáció, stabil RR, bélmozgatás, adekvát táplálás! • Varratinsuffitientia!! • Paralysis! Ileus • Mechanikus, obstruktív, strangulatiós, paralytikus • Folyadék-, elektrolitsequestratio • Instabil RR • Gyomorszonda • Telt gyomrú bevezetés! • Savkötők, antiemetikumok • Varratinsuff megelőzése Ileitis, colitis Májresectio • Zavart anyagcsere és folyadékháztartás • Kálium-hiány • Metabolikus acidosis • Na és Cl-retentio: isoton hyperhydratio • Hypalbuminaemia • sepsis • Preaop. májfunkció, vércukor, albumin, alvadási faktorok • Műtéthez vér, thrombocytasuspensio, FFP biztosítása • Volatilis anaestheticumok mellőzése • Thoracalis EDA • Mellkasmegnyitással járhat! • Sz. e postop intenzív osztály Májresectio Májresectio • Hilus lefogása: – Hypovolaemia (csökkent visszaáramlás), tenzióesés, tachycardia • Echinococcus cysta resectio: Hisztaminfelszabadulással jár,

anaphylaxiás shockot okozhat, ha cystatartalom kerül a hasüregbe • Hilus felengedése: – Savas metabolitok és kálium a véráramba kerül Praeop.: antihisztamin 8 Pancreasműtétek, Pancreasműtétek, Whipple.műtét • Pancreasenzimek, Ca, P, Mg • Intenzív előkészítés • CVK, EDA • Vérbiztosítás • Septikus beteg, acut pancreatitis!! • Tápláló jejunostoma Laparoscopia fiziológiai hatásai • CO2-kiáramlás: sc. Emphysema, PTX • Hypercapnia • Légúti nyomás nő • Vérnyomásváltozások Sürgős hasi műtétek • ACUT HAS • Epigastrium/hypogastrium - Üreges szervek perforatiója - Ileus - Gyulladás - Intraabdominalis vérzés Endoscopos műtétek • LC, appendectomia, herniotomia • Gyomor leszívása, szonda • Lélegeztetési komplikációk • CO2-monitorozás • Szöv.: PTX, légembolia, intraabdominalis szervek megsértése, trokárbeszúrás! Laparoscopia kontraindikációi • Manifeszt szívelégtelenség • Vitiumok

• COPD, obstruktív tüdőbetegség • Emelkedett intrapulmonalis shunt • VP-shunt • Alvadási zavarok • glaucoma Acut has differenciál diagnosisa • Epigastrialis fájdalom: - Gyomor/duodenom perforatio - Cholecystitis acuta - Pancreatitis acuta • Periumbilicalis - Appendicitis acuta - Ileus/ bélelhalás - Lépruptura 9 Acut has differenciál diagnosisa • Alsó hasi fájdalom - Diverticulitis - Colon obstructio - Vesekő - Hasi aorta-aneurysma ruptura - Nőgyógyászati kórképek (grav. extraut) Acut has differenciál diagnosisa • CAVE: - Pneumonia/ pleuropneumonia - Angina pectoris - Májbetegségek - Haemopoieticus rendszer betegségei (pl. sarlósejtes anaemia acut crisise) - Metabolicus crisis (acut porphyria, diabeteses pseudoperitonitis) - Kismedencei szervek betegségei Sürgős hasi műtétek veszélyei • Volumen-, ion-, sav-bázisháztartás zavarai • Aspiratioveszély, telt gyomrú beteg • Peritonitis, sepsis 10