Medical knowledge | Paediatrics » Dr. Mezei Györgyi - Allergia, ekcéma, anaphylaxia

Allergia, ekcéma, anaphylaxia Dr Mezei Györgyi V. Évfolyam tantermi elıadás 2011. febr21 Különféle atópiás betegségek elsı jelentkezésének hozzávetıleges gyakorisága Az atópiás menetelés Gyakoriság Rhinitis allergica Atopiás dermatitis Asthma bronchiale Élelmiszerallergia 0 1/2 1 3 7 Életkor (év) 15 N. Mygind és mtsai: Essential Allergy, 1996 Az allergia fogalma 1903 Clemens von Pirquet Schick Béla • Szérumbetegség tanulmányozása • A megváltozott reakció „allos”+ ”ergos”= allergy antigén/antitest reakció • Lószérummal oltottak diftéria ellen, a második oltásnál gyakran asthmát, csalánkiütést kapnak. (Nem az antigén, hanem a szervezet változik) Anaphylaxiás reakció • Charles Richet 1898 prophylaxis • (Encyclopaedia Brittanica) • Neptunus a kedves kutya • Aphylaxis, antiphylaxis Anaphylaxia Diagnosztikai-klinikai kritériumok (percek-órák alatt kialakuló, bármelyik a háromból

valószínősíti) 1/ Akut betegség, mely a bırt, nyh.-t vagy mind a kettıt érinti (generalizált csalán, viszketés, kipirulás, duzzadt ajak-uvula-nyelv) és legalább egy az alábbiakból a/ légzészavar (nehézlégzés, hörgıgörcs, stridor, hypoxia) b/ keringési zavar (hypotensio, collapsus) 2/ Kettı vagy több a következıkbıl, melyek a valószínő allergénnel való expozíció után gyorsan megjelennek. a/ bır v. nyh (generalizált csalán, viszketés, kipirulás, duzzanat) b/ légzészavar (nehézlégzés, hörgıgörcs, stridor, hypoxia) c/ keringési zavar (hypotensio, collapsus) d/ állandósult gastrointestinális tünetek (görcsös hasi fájdalom, hányás) 3/ Hypotensio az ismert allergén expozíció után gyermeknél a szisztolés vny: 1-12 hó: <70Hgmm, 1-10 év: <70Hgmm +(2xkor) , 11-17 év: <90Hgmm Muraro et al.Allergy 200762857-871 I típusú allergiás (anaphylaxiás) reakció Allergén keresztkötése az IgE-vel a hízósejten-

kémiai mediátorok • Lokális reakciók – – – – Allergiás nátha Allergiás asthma (Akut urticaria) Étel allergia • Szisztémás anafilaxiás reakció – – – – Protein, hormon, enzim, gyógyszerek Túlérzékeny egyénben Kémiai mediátorok a véráramba életveszélyes Sejtes események Hízósejt degranuláció A hízósejteken antigénekkel keresztkötésbe lépı (IgE) antitestek váltják ki a degranulációt Kiváltók gyermekeknél • • • • • • • • Étel Gyógyszer Rovarcsípés Latex Allergén immunotherápia Terhelés:étel specifikus terhelés, nem ételspec terhelés Vakcináció Vegyes(kontrasztanyag gammaglobulin, hideg, kemoterápia,( asparagináz), • vér • Porbelégzés • idiopátiás Táplélékallergia tünetei • Generalizált • Gyomor bél súlyfejl. anaphylaxia hányás hasmenés, étvágyalanság, colitis procititis • Légúti hurutok, obstr bronch. asthma rhinitis • Egyéb orális allergia

szindróma Pathológia • • • • • • • • • Akut pulmonális hyperinfláció Pulmonális oedema, intraalveolaris vérzés Visceralis oedema Laryngealis oedema, Urticaria, Angiooedema Akut hypotensio dysrhythmia Exercise induced anaphylaxis terhelés után • Csalán • Felsılégúti obstrukció • Keringés összeomlás – Fıleg tinédzserek – Gyakran: bizonyos étel után Differenciál diagnózis 1. Vasovagalis szindróma Bradycardia, sápadtság, nincs: viszketés, csalán, angioedema, felsılégúti stenosis, bronchosopasmus, presyncope, eszméletlen Hányinger, de nincs hasfájás Globus histericus Nincs klinikai vagy radiológiai jele a felsılégúti obstrukciónak Nincs: flush, viszketés, angioedema, bronchospasmus, hasfájás vagy hypotensio Angioedema és C1 eszteráz inhibitor hiány C1 inh. hiány az elızményben Nincs: flush, viszketés, csalán, bronchospasmus, hypotensio Fokozatosabb kezdet, C4 alacsony Szérum betegség Nincs

felsılégúti obstrukció, bronchospasmus, hypotensió Láz, arthralgia, lymphadenopathia, purpura Lassúbb kezdet Differenciál diagnózis 2. Szisztémás mastocytosis Nincs: felsılégúti obstrukció, bronchospasmus Urticaria pigmentosa gyakori Lassúbb roham kezdet, krónikus alacsony fokozatú tünetek Carcinoid Nincs: felsılégúti obstrukció, urticaria, angioedema Lassúbb rohamkezdet Bır stigma, teleangiectasia a felsı törzsön Makrélaszindróma Elızményben halevés Száj égés, csípı érzés a táplálék után Hányás gyakori, napokig tarthat Rizikó tényezık • Megelızı anaphylaxia • Asthma az étel (pl. mogyoró) allergiásoknál • atópiás, • spina bifida, • többszörös operáció, • mogyoró allergia Laboratóriumi tesztek LABORATORY TESTS IN az THE anaphylaxia DIAGNOSIS OFdiagnózisában ANAPHYLAXIS Plasma histamine Serum tryptase 24-hr Urinary histamine metabolite 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330

Az anaphylaxia súlyossági megítélése fok bır Gyomor-bél Légzési Keringés Neurológiai enyhe Szem-, orr-, generalizált viszketés, kipirulás, csalán, angioödema Szájviszketés, enyhe ajakduzzanat, hányinger, hányás,enyhe hasfájás Orrdugulás és/vagy tüsszögés, orrfolyás, torokviszketés, torokszorítás, enyhe sípolás Tachycardia (növekedés >15/min) Aktivitási szint változása+ szorongás mérsékelt Bármelyik fenti +görcsös hasfájás, hasmenés, visszatérı hányás +rekedtség, „ugató”köhög, nyelési nehezítettség, stridor, nehézlégzés, mérsékelt sípolás Mint fent zavartság, Fenyegetı megsemmisülés érzése súlyos bármelyik +bélkontroll elvesztése +cyanosis vagy <92% szaturáció, légzés leállás hypotensio* és/vagy collapsus, dysrhythmia, súlyos bradycardia és/vagy szívmegállás Konfúzió, eszméletvesztés Vastagon szedett:kötelezı az adrenalin * gyermeknél a szisztolés vny: 1-12

hó: <70Hgmm, 1-10 év: <70Hgmm +(2xkor) , 11-17 év: <90Hgmm Fatális étel indukálta anafilaxia • retrospective analízis szerint 32 halálos anafilaxiában ( 2-33 éveseknél) - Mogyoró és olajos mag okozta >90%-ban a reakciót - Legtöbb asthmás anamnéziső - Legtöbbnél nem volt epinephrin a reakció ill. halál idején! Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol 2001;107:191-3 Az anaphylaxia kezelése Akut epizódok (sürgısségi) Hosszútávú, Felismerés Rizikó felmérés Kezelés Rizikó csökkentés Prevenció Képzés, közösségi stratégia személyre szabott Anaphylaxia akut kezelése • A legfontosabb feladat • Adrenalin Anaphylaxia kezelése • A három legfontosabb feladat • Adrenalin, epinephrin Tonogen inj • Adrenalin, epinephrin Tonogen inj • Adrenalin, epinephrin önbelövıs Anapen 0.15 ill 03 mg Anaphylaxiás shock - kezelés 1. • Lefektetni- fej lógjon • Szabad légút, oxygén 6-8l/perc •

Epinephrin-adrenalin (1:1000) –0,01ml/kg im. Maximum 0,3ml –gyermek, • 0,5ml – felnıtt im., ha szükséges 15 percenként • Infiltrációra: 2 ml- fiz. sóban hígítva • Iv: 0,1µg/kg/min Anaphylaxiás shock kezelése 2. Gyors volumen pótlás, ha hypotoniás Krisztalloid vagy colloid expander • 20ml/kg/ 10-20 perc alatt, ismételhetı is • Ha 40ml/kg-ra van szükség, dopamin vagy adrenalin infusiót kell adni (invazív vérnyomás ellenırzéssel) Lélegeztetés- ha kell Egyéb kezelés anaphylaxiában. • Inhalált béta-2-agonista spacerrel vagy porlasztóval bronchospasmusban • Oxigén: nagy flow-ban nem visszalélegzı maszkkal (bármilyen légúti tünetnél vagy hypotensiónál) • H1 antihisztamin azonnal ha az ismert allergénnel találkozik a gyermek vagy allergiás tünetek ill. jelek mutatkoznak (anaphylaxiában nincs evidencia hasznosságukról) • Kortikoszteroid: nem elsı vonalban: nem elég gyors (Hydrocortison v. metilprednisolon iv)

Adrenalin • Orvosi indikáció: légzési és/vagy kardiovascularis tünet • Indikáció szülınek és betegnek: u.a, kétely esetén is inkább beadni- • Ellenjavallat: gyermekkorban nincs abszolút kontraind. (ø koronária betegség, aritmia) • Alkalmazás módja: im. (orvos is!) (gyorsabb, hosszabb ideig tart, mint iv.) m vastus lat • Dózis: im: 1mg/ml-esbıl 0.01ml/kg, max: 05ml (10 µg /kg), 5-10 percenként ismételhetı stabilizációig. Iv:01µg/kg/min (nagy dózis kevésbé hatásos, mint kisebb) Anapen (vagy Tonogen) csak. • Széleskörő kiképzéssel együtt írható fel • Írásos, személyre szabott, állandóan frissített információk • Anapen után kórházba kell vinni (bifázisos reakció, elnyújtott anafilaxia) • Nem elég csak antihisztamin (lassú hatás, csak bizonyos tünetre) • Orvosi információt tartalmazó kártya Önbelövıs injekció használata 1 3 Önbelövıs adrenalin: Anapen 0.3mg: >30kg Anapen junior

0.15mg: 15-30kg 2 4 Ajánlás anafilaxiás rizikójú, ételallergiás gyermekek egyéni kezelésére Beteg körülményei Elızetes súlyos reakció + + - Egyidejő Más asztma rizikó Anafilaxia kezelési tervének összetevıi Önbelövıs antihisztamin Inhalált adrenalin hörgtágító + + + - Igen Igen Igen Igen megfontolható +/+/+/+ Igen Igen Igen Igen igen Nem Igen Igen Igen nem korábbi enyhe reakció mogyorótól vagy földimogyorótól, ett étel allergéneket bármilyen reakció kismennyiségő ételtıl, még a bırrel való érintkezést vagy a belélegz is beleértve, az otthon távol van az orvosi ellátástól, vagy a tinédzserek allergiás reakciói A méh-vagy darázs méreg elleni immunterápia indikációi tünetek kor Nagy helyi reakció Generaizált bırreakció bármilyen Szisztémás reakció 16 év és fiatalabb 17 év és idısebb Bármely életkor Bırteszt/in vitro teszt Általában nem indikált Rendszerint nem indikált

Pozitív eredmény Negatív eredmény Pozitív eredmény Negatív eredmény Immunterápia javaslat Rendszerint nem Rendszerint nem igen nem igen nem Légutak, légzés, keringés megítélés Ha lehetséges távolítsuk el az allergént Hívjunk segítséget Adrenalin kezelés küszöbe alacsonyabb, ha elızetesen súlyos reakció volt, vagy ismert az allergén expozició vagy Cardiorespiratorikus elégtelenség Légzési dystress, hypotensio vagy collapsus IM. ADRENALIN ADÁS Légúti tünet: 6-8 órás megfigyelés a kórházban, Hypotensio vagy collapsus esetén 24ó int. osztályon Hypotensio vagy collapsus Protokoll szerinti kezelés Im adrenalin 0.01ml/kg a Tonogen inj-ból VAGY <10kg: 0.01 ml/kg, 10-30kg: önbelövıs eszközbıl 0.15mg >30kg:önbelövıs injekció (0.3mg) Ellenırzı lista elbocsájtás elıtt: 1/ Ellátni önbelövıs injectióval+ írásos tájékoztatóval: hogyan kell használni 2/ Otthoni kezeléssel ellátni 72 órára: antihistamin,

prednisolon ( 1-2mg/kg ) 3./Levél a családorvosnak 4/ Elsıbbséggel allergológushoz irányítás az allergia diagnózis és az individualizált kezelési tervvel való ellátás céljából A • • • • Oxigén Fiz.só vagy kolloid 20ml/kg iv./io Iv/io. Corticosteroid Iv/io./im antihistamin Stridor • • Magas flow-val oxigén Porlasztott adrenalin Ha légzési dystress vagy nincs válasz 5-10 percen belül • • • Im. Adrenalin Porlasztott steroid iv. kanül Ha nincs válasz 5-10 percen belül • Im. ismét adrealin • Ismételt folyadékbólus • Adrenalin infusió iv. beállítása CSAK angiooedema vagy csalán Oralis antihisztamin Ha ismert asthmás: inhalált béta2agonista+po. Prednisolon 4 órás megfigyelés, mivel az anafilaxia korai jele Ha nincs válasz 10-15 percen belül • • • • Ismét porlasztott adenalin További im adrenalin megfontolás Iv/io steroid iv./io/im antihistamin • • Sípoló légzés Oxigén nagy áramlással,

Porlasztott béta2agonista Ha légzési dystress vagy nincs javulás 5- 10 percen belül • • Im. Adrenalin iv. kanülálás Ha nincs javulás 510 percen belül Ismételt béta2-agonista porlasztás További im adrenalin megfontolás iv.béta2- agonista megfontolás iv/io steroid iv/io/im antihistamin Klinikai kép: korai, gyors reakciók • • • • • • Két órán belül Étel allergén: gyakran 30 percen belül Bırtünet gyermeknél szinte mindig Korai jel: viszketés fıleg tenyéren, talpon, fejen Hörgıgörcs Laryngealis oedema: stridor, dysphonia, aphonia, vagy légzési dystress • Ritkán, korai: hypotensio és shock • 6 %-ban rekurráló vagy bifázisos (3% súlyos) reakció Négy allergiás reakció típus Típus Mechanizmus Betegség I. Allergén+IgE antitest keresztkötés a hízósejten AR, akut urticaria, asthma, anaphylaxia II. IgG antitestek „tévedésbıl” normális sejtet támadnak Haemolytikus anaemia, thrombocytopenia

(penicillin) III. Immunkomplexek komplement aktiváció (IgG komplement) Immunsejtek késıi válasza Szérum betegség, Arthus reakció, bırpír, vese IV. Tuberkulin, kontakt. derm Bullozus exanthemák, asthma rhinitis kr. Csalán, hepatitis Veleszületett epidermális barrier defektus atópiában • Filaggrin fehérje, amely a stratum corneum képzıdéshez szükséges • Epidermális differenciációs komplex része • Filaggrint kódoló gén null mutációja • Kémiai anyagok az AD sértetlen bırén átjutnak • Atópiás dermatitisben semidomináns • Gyermekkori AD+asztmában fıleg • Európában 10% a filaggrin mutáció hordozás Palmer et al Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis Nat.Gen2006 doi:101038/ng1767 McLean et al (editorial). Breach delivery: Increased solute uptake points to a defective skin barrier J Invest Dermatol 2007.127:8-10 Bırön át is

szenzibilizálhat Fürdı olajok krémek Lack et al (AVON)Factors associated with the development of peanut allergy in childhood N.Engl J Med 2003348:977-85 Az ekcéma típusos elemei V.EJ Dennie-Morgan jel Második redı az alsó szemhéjon A gyermekkori atópiás dermatitis megjelenési formái Pityriasis alba Nummuláris ekcéma Periorbitális dermatosis A kéz dermatitise Súlyosság kritériumai Erythema excoriáció Oedema/ Papulák lichenifikáció Nedvedzés/varasodás Intenzitás kritérium: Oedema, papula képzıdés Oedema/papula:1 fokozat Intenzitás kritérium: Oedema, papula képzıdés Oedema/papula: 2 fokozat Intenzitás kritérium: oedema/ papula Tapintható bırduzzanat 1.fokozat=1 2.fokozat=2 3.Fokozat=3 Felnıtt típusú ekcéma Fej és nyak dermatitis Ekcémák (seropapula) • Exogén – Allergiás kontakt ekcéma – Fotoallergiás kontakt – Irritatív – Fototoxikus • Endogén Dyshidrotikus,

seborrhoeás, nummuláris, mikrobás, stasis dermatitis, exsiccatios, lichen simpl. chron Intertrigo, atopiás dermatitis Atopiás dermatitis • Alap tünet: viszketı bır • Kiegészítı tünetek: (min 3) – Bırtünet a hajlatokban, (10év alatt orcákon) – Asthma/allerg. rhinitis (atopia az elsıfokú rokonoknál 4é. alatti gyermekeknél) – Száraz bır az elmúlt egy évben – Látható ekcémás tünetek a hajlatokban (vagy az orcákon, homlokon 4é alatti gyermekeknél) – 2é kor elıtt kezdıdı ekcéma Williams BrJDerm 1994.131406-416 Atópiás dermatitis kezelés • • • • Bırápolás, zsírozás, Tüneti: antihisztamin-viszketés ellen Lokális szteroidok Immunszuppresszió, sziszt. szteroid cytostatikum, makrolid immunszuppresszáns (cyclosporin, takrolimus, pimekrolimus) • Immunterápia • Biológiai terápiák Helyi kortikoszteroidok klinikai hatékonysági csoportjai • 1.Enyhe: – Hydrocortison, Prednisolon, Linola-H •

2.Mérsékelten erıs – Apulein(budesonid), Ftorocort (triamcinlon), Laticort és Locoid (hydrocortison butyrat) • 3.Erıs – Cutivate (fluticason prop), Elocom(mometazon), Flucinar/Synalar (fluocinolon acetonid), Lorinden/Locacorten(flumetazon pivalat), Advantan(metylprednisolon aceponat), Fucicort(betametazon valerat+fuzidinsav) • 4.Igen erıs – Diprosalic(betametazon dipr.+acidsalic), Dermovate (clobetazol propionat) Urticaria • Göbcse+ erythema+viszketés • A különálló göbcsék maximum 24 óráig állnak fenn • Változó helyen jelennek meg Normális immunrendszeri funkciók Gyulladás = sérülésre adott egészséges válasz Oedema és bırpír normális reakció

Allergia próbában használatos

Hármas válasz Szúnyogcsípésre adott normális válasz - Véredény dilatáció a helyszínen - Folyadék kiáramlás, duzzanat - Véredény dilatáció a göb körül, pírt okoz Urticaria • Incidenciája: 25% • Urticariások –

50%-ának van angiooedemája is – 40% csak urticaria – 11% csak angiooedema –HANO – 16% fizikális urticaria • Nıi túlsúly nı/ férfi = 2/1 Urticaria • Akut vagy akut recidiváló, 6 hétnél rövidebb • Krónikus- 6 hétnél hosszabb (rejtett fertızés, fog, húgyút, sinusitis, hepatitis B) A fizikai és mechanikai faktorok urticariában Urticaria factitia Bır dörzsölés, dermografizmus H1+H2 Kolinerg urticaria Fürdés, terhelés, temp. 1 C fok emelkedés AH+antikolinerg mh Hideg urticaria Familiáris: hideg expozició, nem lokális Szerzett: lokális AH Nyomási 4kg 20 percig, csalán órák múlva Szteroid, AH Víz urticaria 35 fokos víz, 20 percig AH, vízkerülés Fény urticaria Monochrom fény Fényvédelem, hyposzenzibilizáció Urticaria • Egyidejő urticaria+angiooedema esetén hosszú többéves lefolyással kell számolni • 6 hónapnál tovább tartó urticaria 40%-ban további 10 éven át visszatérı panaszhoz

vezet Akut és intermittáló urticaria • Gyakran IgE függı mechanizmusú – Gyógyszerek pl. penicillin – Étel – Adalékanyag – Méh, darázsméreg – Prodroma: Mononukleosis infectiosa, hepatitis B, parazita, G. lamblia Krónikus urticaria • Nem-allergiás mechanizmusok többségben – Nem igazolható mechanizmus – Nem-szteroid, antiflogistikum intolerancia – Étel adalékanyag • IgG antitest magas affinitású IgE receptorral szemben (Greaves 1995) Dermografizmus Angiooedema Urticaria diff.diagnózis Klinikum-Anamnézis Fizikális tényezık, Allergia, Körülmények Urticaria, angiooedema Urticaria angiooedema C4 Göbcse? Purpura? Normális C1E Biopsia normális eo+/IgE Normális Széklet vizsgálat Allergia teszt/ orális expozició csalángöb angiooedema igen >24ó* >6hét?* nem igen nem Kérdıív/ Nyomási teszt: Nyomás releváns? Kérdıiv/ Fizikális teszt igen igen Urticaria vasculitis nem nem igen

Biopsia, Vasculitis? Csalánnal? Fizikai urticaria Más urticaria *az egyes göbök tartama, a csalán tartama Krónikus urticaria Akut urticaria Késıi nyomási nem HANO, Szerzett, v.krónikus urticaria Urticaria-Angiooedema kezelés • ANTIHISZTAMIN - nem szedáló • Antihisztamin kombinációk, régebbi anticholinerg mellékhatással • Lokális antihisztamin adás nem javasolt Ajánlott diagnosztikai tesztek típus altípus Rutin dg. teszt kiterjesztett Spontán urticaria Akut Krónikus Semmi Vérkép, CRP, gyógyszer elhagyás Semmi Fertızések,allergia,a utoantitest, pm,bırteszt, fizikai tesztek,pseudoallergénmentes diéta, 3 hétre, autológ szérum teszt, bır biopszia Fizikai urticaria Hideg kontakt, késıi nyomási, Napfény, dermografizmus provokációk Vérkép, CRP cryoproteinek, fertızés kizárás Más urticaria Aquagén, cholinerg, kontakt, terhelés indukált anafilaxia/urticaria Nedves ruha teszt terhelés, forró fürdı

provokáció, prick/patch teszt, fizikai terhelés Semmi egyéb Herediter angioneurotikus oedema Urticaria -Immunológiai IgE függı Atópiás Specifikus antigén szenzitivitás: étel Fizikai Dermografizmus, nyomási, meleg, hideg, napfény, cholinerg Komplement mediált HANO, lymphoma, autoimmun, autoantitest FCRIgE Helyi allergén Kontakt urticaria Akut urticariában allergia teszt adhat információt Urticaria Nem-immunológiai Direkt hízósejt H felszabadítás Gyógyszer: opiát, aspirin H tartalmú ételek Fizikai ágens és cholinerg hatás Sajt, makrela, tonhal Meleg, hideg, terhelés, stressz Kontakt urticaria Helyi irritáns Krónikus urticaria kezelési algoritmusa Nem szedáló H1 –antihisztamin (nsAH) Ha két hétnél tovább fennállnak a tünetek nsAH dózis emelés (akár 4x-re) 1-4 hétnél tovább perzisztáló tünetek Leukotrién antagonista hozzáadás v. nsAH csere Exacerbáció: szisztémás szteroid (3-7 nap) 1-4 hétnél

tovább perzisztáló Cyclosporin A / H2-antihisztamin/ Dapson/ Omalizumab Exacerbáció: szisztémás szteroid (3-7 napig) Epidemiológia • 5-15-30 / 100000 lakos /év • Ausztrália:0.59% (3-17évesek) – Anafilaxia elleni szer felírásából következıen: 1% lehet – 12-17 hó között fiúk: 5%-a (Kanada) – Anafilaxia miatt kórházba felvettek: • Étel okozza: 56% • Gyógyszer: 5% • Rovarméreg: 5% (többi ismeretlen) • Fatális: 0.65-2% (1-3 halál/ 1 milliólakos/év Braganza Ped emergency dept. anaphylaxis Arch Dis Child 2006 91 159-163 Hasznos címek • • • • • • • • • www.anaphylaxisorguk www.asmanetcom www.prevention-allergiesassofr www.allergovigilanceorg www.anafylaxisnet/index ukhtm www.foodallergyitaliaorg www.efanetorg www.foodallergyallianceorg www.taplalekallergiahu