Medical knowledge | Anaesthetics » Dr. Diószeghy Csaba - Acut Coronaria Syndroma

http://diocsaba.fwhu 2 Acut Coronaria Syndroma A myocardiális ischaemiát meghatározó tényezők DO2 Oxygén igény „ Szívfrekvencia Myocardiális infarctus intenziv ellátása VO2 „ Contractilitás „ Szívfrekvencia „ Falfeszülés „ Diastolés idő! „ Előterhelés dr.Diószeghy Csaba „ Coronaria (vénás beáramlás) „ Utóterhelés (perifériás resistentia) egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Oxygén szállítás „ PaO2 perfuios P. „ RRdia – LVEDP „ Coronaria-átmérő „ Haemoglobin Diószeghy 2003 3 4 Coronaria ischaemia Mellkasi fájdalom „ O2-igény – O2-kínálat inbalance „ Típusos lokalizáció / kisugárzások „ Következmények „ Típusos forma (szorít, nyom, ég) „ Anaerob metabolismus „ Összefüggés légzéssel, mozgással, • Æ ischaemiás fájdalom testhelyzettel, stb. „ Mechanikus functio károsodása „ Kezdet (effort? nyugalmi?) •

Pumpafunctio-zavar „ Elektrofiziológiai károsodás „ Időtartam ! • Ritmuszavarok, vezetési zavarok „ Terápiára adott válasz „ Necrosis • Endo-epicardiálisan terjedő necrosis hullám • Teljes occlusiot követő 2-6 óra múlva 70% transmuralis, kb 24óra mulva 100% necrosis! Diószeghy 2003 Diószeghy 2003 5 Myocardiális necrosis Myocardialis infarctus Transmuralis necrosis 4 8 Troponin CK-MB 14 24 GOT LDH 48 A szívizom oxygénellátási elégtelensége miatt bekövetkező myocardium elhalás myoglobin Diószeghy 2003 1 7 8 Coronariabetegség (CAD) EKG diagnosztika „ Stabil angina pectoris Az első EKG: „ Instabil angina pectoris ¾ „ Crescendo jellegű AP ¾ ¾ „ 50 %-ban diagnosztikus 40 %-ban kóros 10 %-ban semmitmondó ! „ „ Nyugalmi angina „ Variáns / Prinzmetal angina Sorozatos EKG felvételek készítése növeli a szenzitivitást! 6-12 hónappal később 2530%-ban Q-hullám regressio miatt az EKG már nem

diagnosztikus „ Acut myocardiális infarctus „ ST elevatios (Q) infarctus „ Non-ST elevatios (non-Q) AMI Fő kérdés akutan: ST ? Diószeghy 2003 Diószeghy 2003 9 10 Acut Coronaria Syndroma Patofiziológiai különbség Nincs ST elevatio Enzim poz Instabil angina NSTEMI Enzim neg. Enzim poz Variáns angina NQMI STEMI Q-w-MI Diószeghy 2003 „ Plakk Æ Tcy- „ Plakk-ruptúra Æ ST elevatio Enzim neg. „ UAP – NSTEMI „ ST-elevatios AMI Ischaemiás mellkasi fájdalom fibrindús vörös thrombus „ Teljes occlusio „ Transmuralis necrosis aggregatio Æ Tcydús fehér thrombus „ Subocclusio Æ tovasodródás a kis ágak felé Æ „ Subendocardialis necrosis FIBRIN THROMBOCYTA Diószeghy 2003 11 Diagnosztika „ 12 elv. EKG „ ST elevatio „ Friss szárblock „ ST depressio / repol. zavar „ Markerek „ Troponin I vagy Trop.T „ CK-MB „ Az eret újra átjárhatóvá kell tenni „ Ami még nem halt el, meg kell menteni „ A szövődményeket: „

GOT „ Meg kell előzni ! „ LDH „ Ha kialakul észre kell venni Echocardiographia „ MRTG „ Haemodynamika – szöveti oxygenizáció „ TERÁPIA „ és kezelni kell Diószeghy 2003 2 13 14 Kezelés: „ Revascularisatio „ „ „ „ Panaszok + 12-elv. EKG Lysis PCI CABG AMI Antithrombotikus th. „ Anticoaguláns th. „ Metabolikus th. „ „ „ In-time Heparin B-blockoló ACE-Inhibitor „ Out-time High risk Revascularisatio! Tüneti th. „ UA ASA; GP-B „ „ Therapiás stratégia Fájdalomcsillapító Nitrát Anticoagulatio Thrombolysis PTCA CABG Diószeghy 2003 Low risk UFHep, LMWH ASA GIIbIIIa Diószeghy 2003 16 Revascularisatio REVASCULARISATIO „ Thrombolysis „ Egyszerű, olcsó „ Hatékony Az infarctus mortalitás leghatékonyabb csökkentése az IRA* kinyitásával valósul meg! * IRA = Infarct Related Artery, az acut infarctusért felelős elzárt ér 17 LYSIS Történeti háttér 2 órán belüli recanalizációval

jelentős, 6 órán túlival limitált subepicardialis myocardium mentés lehetséges „ 1986 - 1988: GISSI 1 és ISIS 2 igazolta az iv thrombolytikus therápia hatékonyságát placeboval szemben „ 1993: GUSTO I angiographias substudy: 90 perccel therápia kezdete után 30%30%-ról 54%54%-ra növekedett IRA átjárhatóság ; 15 %%-kal csökentette mortalitást „ 19931993-tól: AMI kezelési cél: minél korábbi és minél nagyobb fokú (TIMI (TIMI 3) átjárhatóság az IRAIRA-n a mortalitás csökkentéséhez „ „ Vérzésveszély (0,6-0,9 %) „ Coronaria interventio (PTCA, Stent) „ Nagyon hatékony „ Relatíve egyszerű „ Drágább „ Complicatio (0,1 – 3 %) „ CABG Diószeghy 2003 18 LYSIS Thrombolysis indicatio: „ I.osztály: „ ST elevatio (>1 mm két vagy több elvezetésben) • panaszok ≤ 12 óra • életkor ≤ 75 év „ szá szárblock • akut infarctusra jellemző jellemző klinikum „ II/a osztály: „ II/b osztály: „ „ ST elevatio,

75 évné vnél idő idősebb ST elevatio • 1212-24 órás idő időablak (extensive ST elevatio és tartó tartós mellkasi fájdalom) „ RRsys felvé felvételkor >180 Hgmm és/vagy RRdia> 110 Hgmm • magas rizikó rizikójú infarctussal Diószeghy 2003 Diószeghy 2003 3 19 LYSIS 20 Thrombolysis contraindicatio „ Abszolút 3.9 -el több stroke / 1000 beteg a thrombolysis miatt előfordulása: a lysist követő napon a leggyakoribb bármikori haemorrhagiás vagy 1 éven belüli bármilyen Stroke „ ismert intracraniális tumor „ actív belső vérzés (menses NEM!) „ aortadissectio gyanúja „ „ „ Thrombolysis: szövődmények LYSIS az ekkor jelentkező stroke vérzéses, a lysis fokozza kockázatát a később jelentkező stroke inkább thrombotikus v. emboliás, ezek előfordulási gyakoriságát a thrombolysis csökkenti (nem szign.) A következményes stroke események (3.9 / 1000) : Relatív RR > 180/110 Hgmm „ Korábbi cerebrovascularis

történés „ INR > 22-3 (terápiás anticoag.), haemorrhagiás diathesis „ 2-4 héten belüli trauma, 3 héten belüli nagy műtét „ 2-4 héten belüli belső vérzés „ terhesség „ aktív peptikus fekély „ súlyos, krónikus hypertonia az anamnesisben „ korábbi SK / APSAC (5 nap - 2 év) vagy korábbi allergiás reactio 1.9 / 1000 fatális 2 / 1000 nem fatális, 50-50 % enyhébb - súlyosabb deficittel jár „ Diószeghy 2003 21 LYSIS 75 év felett és systolés hypertoniában a stroke rizikója nő egyéb vérzéses szövődmények (transfusiót is igénylő fokú): artériás és nem jól comprimálható vénás (CV!) punctio következménye előfordulása: kb. 7 / 1000 Diószeghy 2003 22 Thrombolysis: mellékhatások LYSIS Streptokinase: Kabikinase Kabikinase Streptase Streptase „ Dózis Hypotensio: streptokinase és anistreplase adásakor „ 1.5 ME / 1 óra inf az infúzió ideiglenes leállitása trendelenburg pozició esetleg atropin v.

volumen-töltés szükséges lehet „ Gyakorlati szempontok: „ Külön perifériás vénán keresztül Allergiás reakciók: súlyos allergiás reakció ritka „ Vérnyomásesés Æ volumen hydrocortisone rutin adása nem indokolt „ Felfüggesztés: FFP // (T½: 23-29 min) Ellenanyagtermelődés: ismételt streptokinase v. anistreplase adása ellenjavallt: „ Hatékonyság: reocclusio esetén az első S. adást követő 5 naptól a minimum 2. évig az ismételt adás ellenjavallt „ 25- 50 % (90 perc múlva) „ Panaszok megszűnése, ST regressio „ Kimosási enzimcsúcs Diószeghy 2003 23 Diószeghy 2003 LYSIS tPA 24 Actilyse Actilyse „ Fibrin-specifikus • Ezért hatékonyabb (TIMI III flow: 75-81%) • Gyakoribb ICH LYSIS Gyakorlati szempontok I. „ 9 controllált vizsgálat metanalizise 18% relativ mortalitás csökkenést igazolt, ami 1000 beteg kezelésével 18 élet megmentését jelenti „ Felezési ideje rövidebb • Accelerált adás javasolt ¾ 15

mg iv + 0,75 mg/kg inf. 30 percig majd 0,5 mg/kg inf 60 percig „ GUSTO I és GUSTO III igazolta, hogy az „ Procoaguláns hatása jelentősebb accelerált tPA és a reteplase iv. heparinnal jelenleg a leghatékonyabb a korai reperfuzió elérésében, de mindkettő drágább és ICH rizikó nagyobb mint streptokináznál • Ezért Heparint kell utána alkalmazni „ Allergia, hypotonia ritka „ Drágább • OEP finanszírozza ! (SK allergia esetén) Diószeghy 2003 Diószeghy 2003 4 Percutan Transluminalis Coronaria Angioplastica 25 26 PTCA Invaziv revascularisatio (PTCA, CABG) Pontosan az IRA-n alkalmazható „ Hatása azonnal látható, ellenőrizhető „ STENT implantatio + GP IIbIIIa therapia a restenosis gyakoriságát jelentősen csökkenti „ Percután technika „ TACTICS – TIMI 14! „ AMI nincs ST elev 0-12h stattering AMI ST elev. /BBB 24-36h shock 12-24 h 0-12h Thrombolysis KI? van nincs OK PTCA sikertelen, persist. panasz Thrombolysis rescue PTCA

sikertelen, persist. panasz CABG Diószeghy 2003 CatLab ? Class I Class IIa Class IIb Diószeghy 2003 28 ANTICOAGULÁNS TERÁPIA Antitcoagulans th. (Heparin) „ Class I: PTCA után, Alteplase után (iv) non-ST elevatios AMI (UFH vagy LMWH) „ Thrombolysisben nem részesülő beteg „ Nonselectiv thrombolyticummal (SK, UK) kezelt beteg fokozott thrombosis-rizikóval (anterior, AF, stb.) - intravénás Heparin „ „ Az infarctushoz társuló thromboticus szövődmények valamint a reocclusio kivédésére „ Class IIa: „ „ nonselective thrombolyticummal kezelt, kis rizikójú beteg sc. Heparinnal kezelhető Class III: „ rutin Heparin adás thrombolysis után 6 órán belül kisrizikójú betegnél Diószeghy 2003 30 Antithromboticus th. ANTITHROMBOTICUS TERÁPIA „ Salycil „ Minden beteg ACS gyanú esetén (Class I) A reocclusio (infarctus extensio) leghatékonyabb megelőzése „ 160-325 mg Salycil „ Ticlopidin, (clopidogrel - CAPRIE) „ Glicoprotein

IIb-IIIa antagonista „ NSTEMI, magas rizikó, vérzésveszély nélkül (Class IIa) „ PCI után (EPIC, EPISTENT, PURSUIT) Diószeghy 2003 5 31 Glycoprotein IIb-IIIa Integrilin Integrilin inhibitorok Aggrastate fibrinogen dimer METABOLIKUS és SUPPORTÍV TERÁPIA Aggrastate „ „ Tcy Tcy A tcy - aggregatio „végső közös útja” GP IIb/IIIa blokkolók: „ abciximab: „ eptifibatide Aggrastate tirofiban: Integrilin „ „ (GUSTO IV. – TACTICS TIMI 13): PTCA + STENT + GP (PRISM-PLUS) Class IIa: „ GP IIb IIIa Az oxygén-igény csökkentése az akut szak súlyos szövődményeinek megelőzésében elsőrendű feladat (CAPTURE) nonST elevatios AMI, magas rizikójú betegek akiknél nincs kifejezett vérzésveszély Diószeghy 2003 34 Nem az infarctus, hanem annak szövődményei a halálosak! Supportív therapia „ Oxygén igény csökkentése „ Bétablockoló „ Vasodilatator ¾ Elektromos szövődmények „ Oxygén kínálat javítása ¾

Mechanikus szövődmények „ Oxygén ¾ Thrombotikus szövődmények „ Vasodilatator „ Fájdalomcsillapítás ™ Akut szövődmények „ Morphin ™ Szubakut szövődmények „ Remodelling ™ Késői szüvődmények „ ACEI ¾ 24-48h Coronary Care Unit! Diószeghy 2003 35 36 Béta-blockolók Nitrátok „ Ischaemia csökkentése „ Azonnali ellátásban: sl. Æ vasospasticus angina kizárására „ Vasodilatator, falfeszülés csökkentése, oxygén igény csökkentése „ Vártnál szerényebb terápiás hatékonyság (ISIS-4, GISSI-3) „ Mellékhatások (hypotensio, bradycardia, tachycardia) „ Javasolt: nagy kiterjedésű anterior AMI, CHFel vagy hypertensioval szövődött AMI „ CAVE hypotensio, bradycardia, hypovolaemia „ Frekvencia, kontractilitás, sympathicus tónus csökkentése „ Csökkenti az infarctus kiterjedését, javítja a túlélést (ISIS 1) „ Ellenjavallata: „ Cardiális (bradycardia, magas AV block, súlyos CHF, perifériás

hypoperfusio, hypotonia „ Nem cardiális: súlyos COPD, súlyos IDDM „ Metoprolol: 5-15 mg iv.; 2x100 mg po Diószeghy 2003 Diószeghy 2003 6 37 38 ACE inhibitorok „ 1992 (SAVE) óta az AMI Th-ban „ Hatásmchanizmus „ Összefoglalás I. „ Mellkasi fájdalom diff.Dg Mortalitás csökkentő hatás 19-27% (AIRE, TRACE, SMILE, GISSI-3, ISIS-4) fájdalom >30’ Gátolja a korai RAS aktivációt „ Gátolja a kamrai remodellinget „ Csökkenti a korai aritmiák előfordulását „ Coronaria dilatator hatása is van! „ ST.elev - ASA+Revasc Th+BB kezelés bevezetése után minden AMI-ban, 24 órán belül. „ Kis dózisról (pl. enalapril 2x2,5 mg) fokozatosan a céldózisra (pl. enalapril 2x20mg) titrálva „ Fenntartó kezelés: „ Kiterjedt elülső fali AMI-ban „ Csökkent BKF esetén Diószeghy 2003 Troponin Troponin Troponin Troponin UA „ ST.elev + NSTEMI UA STEMI Diószeghy 2003 39 Összefoglalás II. Primaer ellátás: „ Ellátás alapelve:

UAP Korai konzervatív NSTEMI STEMI M O N A Korai invazív Revascularistaio Gyógyszer Stabilizálás Rizikóstátus Gyógyszer / PCI vagy Gyógyszer + 24 ó. Belül PCI PCI * morphin * oxygen * nitrát * aspirin Diószeghy 2003 41 42 AMI korai halálozásáért felelős leggyakoribb szövődmény: AMI intenzív ellátása kamafibrilláció „ Nyugalom, monitorozás, 12 EKG „ „ Fájdalomcsillapítás ASA A diagnózis felállításától (felvetésétől) kezdve 48 órás EKG monitorozás és defibrillációs készenlét kötelező! „ Revascularisatios terápia „ anticoagulálással „ Béta blockoló „ ACEI Az AMI kórházi mortalitása: 6,5 – 13 - 20 % „ Nitrát Diószeghy 2003 Diószeghy 2003 7