Egészségügy | Kardiológia » Dr. Diószeghy Csaba - Keringési elégtelenség

Keringési elégtelenség Dr.Diószeghy Csaba 2003 Haemodynamikai katasztrófák Szívelégtelenség Haemodynamikai therapia Keringési elégtelenség A szövetek oxygenizációjának zavara Oxygén-hiány Oxygén kínálat • PaO2 • Hb / SatO2 • CO • Szöveti perfusio Keringési elégtelenség Oxygén igény: • metabolizmus • terhelés centrális Szívelégtelenség perifériás Shock 2 Haemodynamika VOLUMEN PUMPA-functio (CO) RESISTENTIA 3 PUMPA-FUNCTIO (CO) Diastolés functio Compliance Érellenállás Afterload Preload Vénás telődés Verőtérfogat Contractilitás Systolés functio Szívfrekvencia Vagotonia perctérfogat Sympathicotonia 4 Haemodynamikai terápia: Volumen Diureticumok Venodilatorok Lusitropok Vasopressorok Vasodilatatorok Compliance Afterload Preload Verőtérfogat Contractilitás Inotropok Szívfrekvencia Vagotonia Vagotonizáló Vagolyticus szerek perctérfogat Sympathicotonia ß-lockolók ß -mimetikumiok 5

Keringési shock Patofiziológia Differenciál diagnosztika Terápia SHOCK (Definíció) Kiváltó októl független akut, progresszív haemodynamikai zavar, mely a szövetek oyxgenizációjának elégtelenségéhez vezet Kompenzált shock „ Szöveti hypoxia Dekompenzált shock „ Szerv-dysfunctiok Irreverzibilis állapot „ „ Szervkárosodások Halál 7 Általános tünetek Szöveti hypoxia Æ acidosis „ „ „ Bőrtünetek Keringési tünetek (HR, SAP/DAP) Tachypnoe Microcirculatio Æ CRT Szervperfusio zavarai „ „ „ Vese Æoligo-anuria Agy Æ confusio, neurologiai jelek Coronaria Æ ischaemia 8 Nem mindegy hogy kezeljük hypovolaemiás cardiogen balkamra elégtelenség obstructiv jobbkamra elégtelenség pulmonalis embolia acut jobbkamrai infarctus distributiv septicus anaphylaxiás volumenhiány CO csökkent volumen inotropia SVR emelkedett tamponade preload-dependencia! vasodilator Pericard.cent Volumen PAP magas, PCWP csök. PAP és PCWP csök.

+ PVR csökk + inotropia SVR csökkent SIRS trigger ! vasopressor + oki therapia ! 9 Hypotonia - algoritmus Acut hypotensio Oxygén Oxygén Vénabizt. Vénabizt. Monitor! Monitor! bradycardia tachycardia Pulm.pangás? CVP Ï ? i. HBSZE / Card.shock? n. Volumen ! Oki kezelés / Inodilator ! n. Atropin / PM Sepsis / Anaphyl.? Vasoconstr.? i. Hypovol.? 10 Terápiás összefoglalás Kiváltó ok keresése, kezelése „ „ „ Vérzésforrás identificatioja, ellátása Anaphylaxia Æ antihistamin, steroid Sepsis Æ septicus forrás ! Haemodynamikai stabilizáció „ Kathekolamint csak megfelelő töltőnyomás (volumenstatus rendezése) után! Oxygenizáció ! „ Korai pozitív nyomású lélegeztetés előnyei Metabolikus monitorozás „ Kritikus pH szint elérése esetén (pH<7.1) kezelés! 11 Heveny balszívfélelégtelenség Diagnosztika Terápia HBSZE: Tünetek Sympathicotonia „ „ „ Tachycardia, diaphoresis Beszűkült pulzusamplitúdó

Nyugtalanság Backward failure „ „ Pangás, JVD, asthma cardiale, oedema pulm. Dyspnoe, tachypnoe, orthopnoe Forward failure „ „ „ Gyengeség, collaptiform rosszullét Oliguria Mentális confusio, stb. 13 Asthma cardiale Interstitialis oedema „ exspiratorikus dyspnoe „ „ Megnyúlt kilégzés, sipolás-búgés lehet Sy- tónusfokozódás jelei „ „ „ Tachycardia, beszűkült pulsusamplitúdó Hűvös, verejtékes bőr, acro - (!) cyanosis Általában emelkedett vérnyomás Alveolaris oedema „ basalisan kezdődő pangás „ „ „ eleinte basalis crepitatio fokozódó apró hólyagú szörtyzörejek Progressiv keringési – légzési elégtelenség „ Centralis és perifériás cyanosis 14 Low cardiac output sy. – cardiogen shock Pumpaelégtelenség klinikai jelei: „ „ „ „ hűvös, cyanotikus akrák, pulmonalis congestio mérsékelt oliguria, esetleg obtundált tudat RRsys : 90-100 Hgmm CI < 2,5 l/min/m2; PCWP>18 Hgmm Cardiogen shock: „

„ „ „ CI < 2 l/min/m2; PCWP > 20 Hgmm Oliguria < 20 ml/h RRsys: 90 Hgmm alatt Obtundált tudat, neurologiai deficit 15 Terápia Kiváltó ok megszüntetése Oxygén-igény csökkentése „ „ Nyugalomba helyezés Vasodilatator „ „ Diureticum „ „ Nitrát (0,3 – 3 mg/ó inf.) Furosemid (20-60 mg iv) Morphin (2-5 mg iv) Oxygén kínálat javítása „ Oxygén (4-6 l/min) ACE-inhibitor 16 Diuretikus Doxasmák helyreigazítása: A balszívfél-elégtelen beteg általában nem folyadékretentioban hanem maldistributioban szenved A túlzott diuretikus hatás hypovolaemiához, következményes SY tónusfokozódáshoz, ezzel afterload növekedéshez, végeredményben CO csökkenéshez vezet A furosemid akut hatása asthma cardiale esetén nem diureticus hanem elsősorban vasodilatator hatásának eredménye A vasodilator hatás 60-80 mg fölött dózistól függetlenül változatlan- (A diuretikus hatás viszont nem) 17 TEHÁT – HBSZE ellátása

során: Furosemd első dózisa: 20 – 60 mg iv. Ismételhető 5-10 perc múlva, elsősorban akkor ha jelentős anasarca látható 80 mg-nál nagyobb iv. dózis alkalmazása CSAK AKKOR indokolt, ha: „ „ „ Chr. diuretikumot szedő beteg, Veseelégtelen beteg Chr. perifériás oedemák miatt a folyadék-retentio kóroki szerepe valószínüsíthető 18 DE Ne a furosemidtől várd a heveny balszívfélelégtelenség megoldódását ! Mellette alkalmazni KELL „ „ „ Morphin (pethidin) 2-5 mg (20-50 mg) Oxygén (5-15 l /min) Nitrát (vérnyomástól függően) subl., + 03 – 3 mg/ó iv Adható még „ „ ACEI (pl. Renitec 5 mg per os elrágva) Pitvarfibrillato esetén: digoxin 0.2 mg iv 19 Terápia-rezisztens esetek CPAP Haemodynamikai hatás „ Oxygenizáció javítása „ Tourniquette „ Vénás visszaáramlás csökkentése Pozitív inotróp therapia Oxygén-igényt növeli! „ Csak ha SAP<100 Hgmm ! „ 20 Terápia - cardiogen shock OKI KEZELÉS

Revascularisatio!!!! Supprtív kezelés – eszközös Intubatio, lélegeztetés (PEEP) IABP Supportiv kezelés - gyógyszeres RRsys < 80 Hgmm: „ noradrenalin (0,05-0,2 ug/kg/min) RRsys : 80 - 90 Hgmm „ dopamin (5-15 ug/kg/min) „ dobutamin (2-20 ug/kg/min) RRsys > 90 Hgmm „ dobutamin (2-20 ug/kg/min) 21