Economic subjects | Studies, essays, thesises » Dr. Molnár Andrea - Mátrix szervezeti forma kialakítása egy megyei kórházban

Debreceni Egyetem Közgazdaságtudományi Kar DIPLOMAMUNKA Mátrix szervezeti forma kialakítása egy megyei kórházban Dr. Molnár Andrea 2003 1 Tartalom 1.0 Bevezetés 4 2.0 Miért kell a szervezeti forma változás? 7 2.1 Mi változott ? 7 2.2 Makro és mikrokörnyezeti tényezők 8 2.21 Tulajdonosi forma 8 2.22 Finanszírozás 8 2.23 Jogi környezet 9 2.24 Média 9 2.25 Egészségi állapot 10 2.26 Humán erőforrás 10 2.27 Társadalmi elvárások, betegigények 11 2.28 Szervezeti felépítés 12 3.0 Miért pont mátrix? 16 3.1 Tárgyi elvű felosztás 19 3.2 Funkcionális elvű felosztás 20 3.21 Funkcionális elv a betegellátás szakaszai alapján 20 3.22 Funkcionális elv kompetencia alapján 22 3.23 Ápolás , mint funkcionális egység 23 3.3 A mátrix szervezet hátrányai 28 4.0 A Megyei Kórház bemutatása 29 4.1 Történeti áttekintés 29 4.2 A kórház működési köre 30 4.3 Mikrokörnyezet 32 4.4 Makrokörnyezet 32 4.5 Tulajdonos 33

4.6 Informatikai helyzet 33 4.6 Eddig elért eredmények 35 5.0 A kórház mátrix struktúrája 36 5.1 Tervezett struktúra jellemzői 36 5.2 Kialakítás prioritásai 38 5.21 Telephely és épületi adottságok: 38 2 5.22 Szakmai összetétel: 39 5.221 Tárgyi elvű egységek 39 5.222 Funkcionális szolgáltatási egységek 43 5.23 Informatikai helyzet 44 5.24 Törvényi háttér 44 5.25 A betegellátás folyamata 44 5.3 Mátrix struktúra várható előnyei a kórházban 45 5.31 Gazdaságosság 45 5.32 Gyógyszerfelhasználás 45 5.33 Logisztikai tevékenység 46 5.34 Szervezettség 46 5.35 Hatékonyság 47 5.36 Minőség 47 5.37 Kommunikáció 47 5.38 Humán erőforrás optimalizálása 48 5.4 Mátrix struktúra várható hátrányai a kórházban 48 5.5 A mátrix struktúra kialakításának eddigi eredményei 49 5.6 Eredmények értékelése 52 6.0 Összefoglalás 54 7.0 Irodalom 56 3 1.0 Bevezetés Az egészségügyi rendszer Magyarországon

intézményeivel egyetemben néhány éve számos vita középpontjában áll, és dinamikus változásokon megy keresztül. Nincs olyan hét, intézményrendszer hogy a valamely médiák ne részének tudósítanának finanszírozási az egészségügyi problémáiról, a társadalombiztosítás hiányáról, alulfinaszírozottságról, az egészségügyi dolgozók megélhetési problémáiról, munkaerőhiányról és nem utolsó sorban a betegek elégedetlenségéről az ellátással kapcsolatban. Mindezek a jelek megerősítik, hogy a magyar egészségügyi rendszer komoly válságban van. Ha az országon kívülre tekintünk, hasonló helyzet tapasztalható nemcsak a volt szocialista országokban, hanem különböző mértékben de a fejlett ipari országokban is. A legtöbb fejlett ipari országban már az utóbbi években elindultak –különböző sikerekkel- azok a reformfolyamatok, melyek előtt a magyar egészségügyi rendszer elkerülhetetlenül áll. A

magyar egészségügyben a 90-es évek elején elkezdődött reform óriási változásokat jelentett minden intézmény számára. Az intézményvezetők egyik legfontosabb feladata lett a racionális, hatékony gazdálkodás kialakítása. Az, hogy ezt mennyire sikerült megvalósítaniuk, nagy mértékben meghatározza az intézmény jövőjét és - amint az egyes kórházakban napjainkban zajló csődeljárások is bizonyítják - létkérdéssé is válhat. Feltétlenül előtérbe kell kerülnie annak a szemléletnek, hogy egy kórház vezetése nemcsak orvosi, hanem széleskörű modern menedzsment ismereteket is megkövetel. Merőben új, az addigi gyakorlattól eltérő módszerek alkalmazása vált szükségessé az új helyzethez igazodó zavartalan működés megteremtéséhez. Mindezt sürgették a jogi és finanszírozási szabályozásban bekövetkezett nagy volumenű változások, a piaci viszonyok megjelenése az egészségügyben, a 4 költségrobbanás az

orvostechnika területén, az egy-egy intézmény életét befolyásoló külső tényezők hatásainak felerősödése, az ezekre való gyors reagálás szükségessége. Mindezekhez párosult az egészségügyre fordított finanszírozás reálértékének nagyfokú csökkenése, mely kikényszeritette annak a szükségességét, hogy a kórházak áttekintsék, mely egészségügyi szolgáltatásokat és milyen volumenben képesek nyújtani az ellátási kötelezettség korlátait figyelembe véve úgy, hogy az intézmény működőképes maradjon.(Molnár Andrea Dr1999) Általában azok a kérdések állnak a viták középpontjában, melyek az ellátás finanszírozhatóságára, forrásaira, a garantált hozzáférhetőségre, a szolgáltatások minőségére, a korszerű orvos-technológiák alkalmazhatóságára vonatkoznak. A legnagyobb gondot a legtöbb országban a költségek exponenciális növekedése okozza, mely növekedés üteme meghaladja a hazai össztermék

növekedésének ütemét. E mellett a betegek részéről megfigyelhető a nyomás növekedése abban az irányban is, hogy tegyék lehetővé az ellátó intézményeknek a betegek igényeinek jobban megfelelő ellátási és szervezeti formákat.(Köck,CM/Neuegard 1995) A szervezeti formák alakítását, fejlesztését részben szervezési és jogi korlátok, finanszírozási akadályok és az érintettek ellenállása gátolják, amelyeket a vevők/betegek egyre kevésbé hajlandóak tolerálni. Az egészségügyi intézmények ma olyan fejleményekkel találják szemben magukat, amelyek az iparban és a gazdaság más területein már hosszabb ideje megfigyelhetőek, és a megváltozott feltételekhez különféle reengenering folyamatokat indítottak be azzal a céllal, hogy hatékonyabb egységgé alakítsák át a szervezeteket. (Douma, S,/Schreuder, 1992) A magyar egészségügyi intézmények vezetési gyakorlata és innovatív kedve jelentős különbséget mutat. A

menedzserek egy része nem is ismeri fel a változás szükségességét, és utólag rácsodálkozik a folyamatokra. Egy része tűzoltómunka szerűen megpróbál reagálni, míg egy kisebb réteg hajlandó elémenni a változásoknak és aktívan alakítani azokat. (Séra Gyula 1996) 5 Az átalakítási, fejlesztési folyamatokban néhány egészségügyi intézmény új vezetési koncepciók és szervezési sémák bevezetésével kísérletet tesz a dinamikusan változó környezethez való alkalmazkodásra. A dolgozat során egy megyei kórházban kialakított mátrix szervezeti forma kialakításának tapasztalatait, a szervezet átalakítás indokait, folyamatát és eddigi eredményeit mutatom be. 6 2.0 Miért kell a szervezeti forma változás? A szervezetfejlesztés válasz a változásokra, egy komplex oktatási stratégia, melynek célja a hiedelmek, attitűdök és a szervezeti struktúra megváltoztatása, hogy jobban tudjon a szervezet alkalmazkodni az új

technológiákhoz, piacokhoz, kihívásokhoz, és magához a szédítő sebességű változásokhoz. 2.1 Mi változott ? AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZERVEZET KÜLSŐ KÖRNYEZETE Á ÁL LT TA AL LÁ ÁN NO OSS K KÖ ÖR RN NY YE EZ ZE ET T E EG GÉ ÉSSZ ZSSÉ ÉG GÜ ÜG GY YII K KÖ ÖR RN NY YE EZ ZE ET T információk •állami intézmények •gazdasági szervezetek •oktatási intézmények •vallási intézmények •kutató intézmények •személyek, fogyasztók technológiai társadalmi szabályozó politikai gazdasági - technológiai - társadalmi - szabályozó - politikai - gazdasági Tervező, irányító szervezetek •elsődleges szolgáltatók •másodlagos szolgáltatók •szolgáltatói képviseletek •személyek, betegek technológiai társadalmi információk szabályozó politikai gazdasági információk környezeti alapkérdések 1. ábra (Fazekas Imre Dr. 2001) Ha áttekintjük az egészségügyi intézmények makro és mikrokörnyezeti tényezőit.

Látható, hogy az utóbbi évtizedek egyik szegmens-t sem hagyták változatlanul, nagyon gyors és gyakran kiszámíthatatlan változások zajlottak és zajlanak le. 7 2.2 Makro és mikrokörnyezeti tényezők 2.21 Tulajdonosi forma A magyar egészségügyi ellátásban a tulajdonosi szerkezetben lényeges változást jelentett az önkormányzatiság megjelenése a 90-es évek elején. Az akkor alakuló önkormányzatok vették az addig állami intézmények fenntartói jogát, és infrastruktúrájának tulajdonjogát. A rendszerváltás hiányossága mindössze csak az, hogy az infrastruktúra fenntartásához és a fejlesztésekhez szükséges forrásokat viszont nem biztosította az önkormányzat számára. Míg a működésre biztosított források a társadalombiztosítási alapokból kerülnek kifizetésre, addig az intézmények amortizációjára, eszközpótlásra semmilyen pénzösszeg nem áll rendelkezésre. (Mihályi Péter 2000) 2.22 Finanszírozás Szintén

a rendszerváltással közel egy időben 1993-ban kerül átalakításra a társadalombiztosítás rendszere. Marad az egy biztosítós, kötelező járulékfizetési rendszer, de az elosztás módjában jelentős változás áll be. Az addigi előirányzaton alapuló bázisfinanszírozási rendszert teljesítményen alapuló elosztási rendszer váltja fel. (Nagy Júlia Dr 1998) Ezzel olyan ösztönző rendszer kerül kialakításra, mely az egészségügyi intézményekben is szükségessé teszi a gazdaság más területein alkalmazott menedzsment technikák alkalmazását. Ezzel egy időben elindul az egészségügyre fordított források reálértékének drasztikus csökkenése, mely létkérdéssé teszi, hogy a rendelkezésre álló szűkös erőforrásokat a legoptimálisabban használják fel az intézményen belül. A stratégia középpontjába kerül az orvos-szakmailag szükséges és gazdaságilag lehetséges elvének megvalósítása. Ennek alapján nagyon szoros

korlátok között mozogva az intézmények között azok képesek fenntartani a működőképességüket akik képesek a túlköltekező 8 tevékenységeket és a hiánnyal küszködő szakmai területek felé forrásokat átcsoportosítani. A kiegyensúlyozott szolgáltatás portfólió kialakítása általában könnyebb a sok szakmai profillal rendelkező nagy betegforgalmú intézményeknek, akik a finanszírozási rendszerben rejlő anomáliákat könnyebben képesek ellensúlyozni. 2.23 Jogi környezet Az addig viszonylag kevéssé szabályozott, illetve csak az orvos szakma által etikai elveken működő egészségügyjogi kereteinek létrehozása elkezdődik. Megszületik az egészségügyi törvény, szabályozva betegek egészségügyi dolgozók jogait, kötelességeit, az intézményi formákat , információs utakat és az igénybevétel szabályait. 2.24 Média Az információs rendszerek bővülésével az egészségügy is egyre nagyobb teret kap. A média

felfedezte maga számára a területet Az érintettek megtanulták használni és kihasználni a nyilvánosságot, élni és visszaélni vele. Az egészségügyben résztvevők számára mindenesetre ténykérdés, hogy munkájuk misztikuma már nem tartható fenn, a média nyilvánosságán keresztül is felelniük kell tevékenységük eredményéért. Az információs forradalom emellett jelentősen megnövelte a betegek ismeretanyagát az egészséggel, betegségekkel és az ellátással kapcsolatban, ami ezáltal megszűnt kevesek privilegizált tudásának lenni. Ennek természetesen negatív következménye, hogy sok mindenki érzi úgy ,hogy ért hozzá és képes beleszólni a szakma művelésébe. Következménye az is, hogy a fogyasztó képes aktív közreműködésre a gyógyító folyamat során, dönteni, ellenőrizni és megítélni a szolgáltatások minőségét, képes választani a szolgáltatók között. 9 2.25 Egészségi állapot A magyar népesség

egészségügyi állapota európai viszonylatban az egyik legrosszabb. Várható áltagos élettartam különösen a férfiaknál messze az európai átlag alatt van. Emellett tény a népesség öregedése, a születések csökkenő száma is. Az intézményeknek szolgáltatási palettájuk kialakításakor fokozottan kell figyelniük különösen a hosszabb tavú terveiben a piac diktálta igényekre. (Hiemerl-Wagner/Köck 1999) 2.26 Humán erőforrás Az egészségügyi ellátórendszer humán erőforrás helyzetének megítélése eléggé kétarcú. Egyrészt rendkívül jó oktatási rendszerének köszönhetően mind az orvos szakma, mind pedig az egyéb funkcionális egységek magasan képzett dolgozógárdával rendelkeznek. Megvalósult a felső fokú oktatása az ápolói személyzetnek, az adminisztratív, és egyéb speciális szakszemélyzetnek és a technikai személyzetnek is. A munkaerőpiacon azonban elsősorban az alacsony fizetések és rendkívül nagy fizikai és

szellemi leterheltség miatt nem népszerűek az egészségügyi pályák. Évek óta hiány mutatkozik a szakápolás és egyéb speciális szakterületeken. A magas szintű képzésre jelentkezők száma évről évre csökken. Amíg a 60-80-as években az orvosi egyetemre volt a legmagasabb a túljelentkezők száma, mára már egyes egyetemeken szinte felvételi nélkül lehetett bekerülni. Hasonló a helyzet az ápolás területén is Mindennek a következtében bár orvosi területen hiány nincsen, ápolási területen kénytelenek az intézmények megfelelő képzettséggel nem rendelkező ill. külföldről (Románia, Ukrajna) származó munkaerő felvételére. 10 Az egészségügyi intézmények a munkaerőpiacon nem versenyképesek, aminek az oka elsősorban, hogy a fizetési szint az ágazatok között az utolsó helyen található. (Mihályi Péter 2000) 2.27 Társadalmi elvárások, betegigények Bár az egészségügyi intézmények többsége, ha megfogalmazza

legfőbb küldetését elsősorban a betege igényeinek legmagasabb szintű kielégítését deklarálja, ezen elsősorban az orvosi szakma képzettségét és az orvosi technológia színvonalát értik. Ha megvizsgáljuk, hogy a legfőbb célként deklarált vevői(beteg) igények milyen módon jelennek meg a szervezeti struktúra, feladatok, a munkaszervezés és vezetés szintjén szembetűnő a gyakorlat és az elvek ellentmondása: nem a fogyasztói igényekhez alkalmazkodó struktúrák kialakítása történik, hanem a fogyasztó(beteg) számára választási lehetőség nélkül próbálják az intézmények eladni tradicionális szervezeti formáikat. Az egészségügyi piacot speciális piacként definiálják abban az értelemben , hogy a leginkább a kínálat a határozza meg a keresletet. Ennek oka a piac szereplői között meglevő információs asszimetria. (Mihályi Péter 2000) Csakhogy a gazdaság teljesítőképességének és az életszínvonalnak a

növekedésével az egészségügyi piac Magyarországon is jelentős tényezővé kezd válni. Az egészségügyi piacon működő üzleti vállalkozások agresszív marketing politikájának is köszönhetően egyrészt divattá kezd válni az egészség, másrészt értéket képvisel. (Bodor Sz/Ifj Bodor Sz/Bordás I/Méreg G 2003) Ebből fakadóan megváltozik a fogyasztók(beteg) attitűdje is a szolgáltatókkal szemben, egyre inkább van meg az akarat és lehetőség, hogy tényleges fogyasztói magatartást tanúsítsanak, akinek az igényeit komolyan kell venni. Az igény természetesnek tatja a legmagasabb színtű orvos szakmai ellátást mindenki számára korlátlan mennyiségben és értékben(!), mindemellett azonban 11 új igény és fizetőképes kereslet jelent meg az egyéni igényekhez igazodó kiegészítő szolgáltatásokra. A beteg már nem fogadja el, hogy csupán az ellátás tárgyának tekintsék, egy definiált betegség hordozójának, hanem

aktív részese kíván lenni a folyamatoknak. Mindez az igény és szemlélet alig felel meg az orvosi és szervezeti tradíciónak és napi konfliktus forrása a szolgáltató és fogyasztó között. 2.28 Szervezeti felépítés A szervezetek tagolása és struktúra kialakítása hagyományosan az orvosi specializációhoz igazodik. Az intézmények ilyen prioritáson alapuló munkaszervezése az orvostudomány hagyományain alapulva már közel évszázados múltra tekint vissza. Az első egészségügyi intézmények az akkori szakmai fejlettségnek megfelelően kevés szakterületen, koncentráltan fejtették ki tevékenységüket- kevés betegség gyógyítására voltak egyáltalán képesek. Ezek a szakterületek a belgyógyászat, sebészet, szülészet és ragály(fertőző) betegségek gyógyításának szervezett elkülönítését jelentették. Az orvostechnológia fejlődésével azonban a különböző szervrendszereknek megfelelően leválnak a specialitások,

és kialakulnak a mai egészségügyi intézményekre jellemző osztályok, melyek intézményben eléri a 30-40-et. 12 száma egy-egy nagyobb fogyasztói csoportok orvosi specializálódás; megfelel az orvosi hagyománynak a betegek igényei; alig felel meg az orvosi és szervezeti tradíciónak szevezeti szintű központi irányítás az operatív önirányítás az osztályok szintjén lehetséges az operatív önirányítás az osztályok szintén lehetséges állandó hatásköri konfliktusok veszélye a kezelési folyamat részfunkciói között esetleges konfliktusok multimorbiditás esetén lehetésges hatásköri konfliktusok a termékspecifikus ill. a regionális egységek között a temék-know-how szétaprózódása; a hatékonyság a központi koordinálástól függ a termék-know-how koncentrációja és a párhuzamosságok potenciális elkerülése a termék-know-how szétaprózódása; a párhuzamosságok következtében hiányzó hatékonyság

a fogyasztó-know-how szétaprózódása; koncentráció a részfunckciók elhatárolására és teljesítésére nagy orvosi termékinnovációs potenciál a részfunkciók kis mértékű integrációja mellett a fogyasztó termék-know-how szétaprózódása különösen multimorbiditás esetén; távolságtartás a betegek szakterületeket átfogó és nemszomatikus igényeivel szemben; a kezelési folyamat részfunkcióinak integrációja esetén nagy orvosi innovációs potenciál; a „szakértői dinamika” veszélye a fogyasztó-know-how koncetrációja; a különböző kezelési kezdeményezések integrációja lehetséges a betegcsoportra irányuló innovációs potenciál a részfunkcók integrációja esetén magas (különösen a folymatinnovációk esetén) az osztály szintjén nem lehetséges; a szakmai csoportok szintjén nincs értelme az orvosi szolgáltatásokra vonatkozásában az osztályok szintjén lehetséges az osztály szintjén lehetséges az

eredmény hozzárendelése hatékonyság és innovációs potenciál koordináció specializálódás a kezelési folyamat szakmai csoportra jellemző részfunkciója; részint megfelel a formális strukturális kiinduló helyzetnek hatáskörök elhatárolása termékcsoportok eredményesség szakmai csoportok 2. ábra Különböző tagolási elvek jellemzése (Heimerl-Wagner/Köck 1999) 13 A szervezési forma azonban változatlan: termékcsoportok(szakmák szerinti önálló osztályok, ahol a problémákat kizárólag orvosi problémaként definiálják. A tipikus magyar kórházat is olyan egyvonalas szervezetként definiálják, amelyben minden egyes alárendelt részleg egyetlen fölérendelt szervnek felel. Ez azonban már csak papíron deklarált igazság. A gyógyítás egyes részfolyamatai –ápolás, adminisztráció, műtéti tevékenység, diagnosztika, dietetika, gyógytorna stb – a specializáció növekedésével teljesen önálló szakterületté

váltak. Így két tagolási elv egymás mellett él a gyakorlatban: egy orvos-szakma szerinti struktúra, amelyet az osztály szervezet jelez és egy saját szakmai struktúra, amelyet általában függelmi kapcsolat jelez. Következésképpen a kórházakban két autoritás érvényesül.(3ábra) Az egyik a hierarchikus, melyet az igazgatáson/vezetésen keresztül érvényesül, amennyiben egyes szakterületeknek önálló vezetése jelenik meg (pl.ápolási igazgató, műtővezető, dietetikai osztályvezető). A másik autoritás orvos-szakmai jellegű, , ahol az orvos munkakapcsolat során utasításokat ad az ápoló és technikai személyzetnek. A két autoritás közül általában a munka során a második a domináns, a másik alárendelődik, az orvosok nem szívesen vesznek tudomást az önállóság szakmai területek megjelenéséről és igyekeznek létjogosultságát megkérdőjelezni. Ugyanakkor képtelenek a munka megrendelésén kívül tényleges szakmai

felügyeletet gyakorolni, ellenőrizni, megszervezni és felelősséget vállalni a funkcionális területek munkája felett. A létrejövő konfliktusok megoldása elsősorban a top menedzsment feladatává válik. 14 Fenntartó intézmény „Professzionális szervezet” „Bürokratikus gépezet” Kollegiális vezetés Orvosi ápolási gazdasági igazgatóság igazgatóság igazgatóság Orvosi igazgatósé I. osztály Gazdasági igazgatósá Asszisztensi szolgálat Pénzügyek A osztály Személyzet B osztály Műszaki személyzet C osztály Konyha D osztály II. osztály Függelmi felelősség Gyógyszertár Ápolási igazgatóság E osztály Ambulancia Orvos-szakmai felelősség 3. ábra (Heimerl-Wagner/köck 1999) 15 3.0 Miért pont mátrix? A mátrix szervezet lényegét a szakirodalom a következőképpen határozza meg: „az elsődleges munkamegosztás szintjén két munka-meghatározási elvet egyszerre szimultán alkalmaznak.(Dobák Miklós

1992) (4ábra) Leggyakoribb kombinációk a következők:  Funkvió-tárgyi  Funkció-régió  Funkvió-funkvió  Tárgyi-régió  A kórházi esetében lassan teret nyernek azok a megoldások, melyek túlmutatnak a hagyományosnak nevezhető hierarchikus szerveződési elveken és módokon, amelyekre az jellemző, hogy az intézmény szervezeti egységei egy szigorú alá és fölérendeltségi struktúrában működnek. A hierarchikus szerveződésnek megvannak a maga korlátai, így a hierarchia mindegy rátelepszik az intézmény eredendő céljára és funkciójára, jelentősen lelassítja a fő tevékenységet. Nem biztos, hogy lényeges információk oda és akkor kerülnek, amikor arra szükség van. Az információáramlás és funkcionális alaptevékenység nincs összhangban. Ezeknek a problémáknak a kiküszöbölésére alakították ki a mátrix szervezeti felépítést, és a beteget állították minden tekintetben a központba. A funkcionális

egységek teljesen egyenrangúak, és kölcsönös együttműködési tevékenységük középpontjában a beteg áll. Adott esetben felszámolja az osztályok orvosi szakmák szerinti szerveződését. 16 4. ábra A mátrix struktúra jellemzői (Dobák Miklós 1992) Legfőbb jellemzők Mátrixszervezet Kialakításának és hatékony működésének előfeltételei Dinamikus és heterogén külső környezet. Komplex, nagy údonság- és rizikótartalmú feladatok a szervezetben. Eltérő elven kialakított munkamegosztás és időben megteremthető. A szervezeti tagok fejlett kommunikációs készsége. Strukturális jellemzők 1. Mukamegosztás A különböző elvű (leggyakrabban a funkcionális és a tárgyi) munkamegosztás egyszerre van jelen. Nem jellemző az erőteljes szabályozottság. 2. Hatáskörmegosztás A két dimenzió vezetői együtt döntenek a „metszéspontban” található problémáról (tevékenységről) vagy szervezeti egység feladatairól. A

két dimenzió vezetőinek azonos súlyú kompetenciával kell rendelkezniük. Döntési centralizáció többvonalas irányítási elv mellett. Alacson fokú formalizáltság. 3. Koordináció Jelentős szerephez jutnak a személyorientált koordinációs eszközök (vezetőkiválasztás, kommunikációs készség stb.) A horizontális és a vertikális koordináció strukturális megoldás révén biztosított. Előnyei Adaptív. Innovatív A szervezeti tagokat nagyobb teljseítményre ösztönzi. Más struktúra típuson belül is létrehozható (mikromátrix a fejlesztés, az értékesítés stb. területén) Új vezetési kultúra kialakítását teszi lehetővé együttes tanulási folyamat révén. Hátrányai Problematikus a kompetenciaelhatárolás (labilissá teszi a szervezetet). Vezetők rivalizálása.Túlhajtott csoportmunka Döntések elhárítása („döntsön a másik fél”). Növekvő (szélesedő) irányítási „fesztáv” (szélességi tagoltság).

Felelősségvállalástól való tartózkodás. Összeomlás veszélye krízishelyzetekben. A konfliktusfeloldás pótlólagos eljárásokat követel. Nagy igények az emberi képességek/készségek tekintetében. 17 A hagyományos kórház zárt struktúrájú és osztályokra épül. Az osztályok szakma-specifikusak, azaz egy szakterülethez tartozó betegség teljes ellátási folyamatára szerveződtek. A kórház nem más , mint az alapegységek lazán működő halmaza(Kincses Gyula Dr. 1999) Mátrix kórház viszont önmagában értelmezendő egy egységként, s a szervezeti egységei nem szakma specifikusak, hanem funkcióhoz kötöttek. A mátrix nevét is erről a kettős megközelítésről kapta: oszlopok a funkcióhoz kötöttek, sorok a hagyományos szakmastruktúra megfelelőjét adják ki. (Fazeka Imre Dr. 2001) Nincs szakmánként rögzített ágyszám, a kapacitások átcsoportosíthatók a szakmák igényeinek megfelelően. Az egészségügyben eddig

definiált forma a tárgyi-funkcionális forma. 18 rugalmasan 3.1 Tárgyi elvű felosztás A tárgyi elvű felosztás az orvos szakma a tükrözi, azonos betegségcsoportokba tartozó betegségek ellátása köré szerveződik. Itt tükröződhet egy hagyományos korházi osztálystruktúra (mint a termékstruktúra megjelenítője). (Kincses Gyula Dr 1999) A mátrix horizontális tengelyén a hagyományos orvosszakmai osztályokat képviselő orvosgárda jelenik meg pl.:  Belgyógyászat  Sebészet  Szülészet  Gyermekgyógyászat  Urológia  Szemészet stb. Funkcionális egység1 Funkcionáli s egység2 Funkcionális egység 3 Sebészeti osztály Belgyógyásza ti osztály Szülészeti osztály Ennél tovább mutató tárgyi elvű felosztás, ahol ugyan megmarad az orvos szakmai felosztás, de nem a hagyományos osztálystruktúra szerint. 19 A tárgyi elvű felosztás középpontjába a speciális ellátást igénylő beteg kerül. Ennek alapján

az egyes orvosszakmai területek merev határait átlépve betegségcsoportok és ellátási módok köré szerveződő orvos-szakmai teamek képviselik az egységeket. A team már nem csak azonos szakvizsgával rendelkező orvosból állhat, hanem adott betegség ellátásához szükséges interdiszciplinális összetétel kerül megvalósításra.(Fazekas Imre Dr 2001) Pl:  Emlősebészeti team: sebész, onkológus, radiológus,patológus részvételével  Kardiológiai team: belgyógyász, rehabilitációszakorvos, kardiológus részvételével  Érsebészeti team. Belgyógyász,érsebész, radiológus részvételével  Gerincsebészeti team: idegsebész, ortopédsebész, ideggyógyász részvételével stb. 3.2 Funkcionális elvű felosztás A funkcionális egységek meghatározás már nem ilyen egyértelmű. 3.21 Funkcionális elv a betegellátás szakaszai alapján Egye szerzők (Kincses Gyula Dr. 1999) a funkcionális egységeket mint a betegellátás

időben elkülönülő, sorrendiségében egymásután következő szakaszait képzeli el, a betegellátás különböző fázisait fizikailag is elválasztva egymástól. Ennek alapján megkülönböztet:  Kivizsgáló, kezelő  Fektető  Posztoperatív  Exsmissióra felkészítő 20 funkcionális egységeket/részlegeket. Kivizsgáló, kezelő Fektető Posztoperatív őrző Exsmissióra felkészítő Sebészeti osztály Belgyógyásza ti osztály Szülészeti osztály A részlegeken aktuális szükségleteiknek megfelelően fekszenek belgyógyászati, sebészeti, szemészeti vagy szülészeti betegek. Ebben az elképzelésben mátrix kórház csak kis kapacitással és infrastruktúrával , kis ágyszámon valósítható meg. 21 3.22 Funkcionális elv kompetencia alapján Egy másik elképzelés szerint a funkcionális egységek a gyógyító folyamatban önálló szakmai kompetenciával nem orvosként résztvevőszakemberek köré szerveződnek.

(Mátrix szervezeti forma belső anyag 2000) Ennek alapján létrejövő lehetséges önálló funkcionális egységek:  Ápolás  Műtéti tevékenység  Adminisztráció  Betegmozgatás  Dietetika  Fiziotherápia  Gazdasági tevékenység Ápolás Műtéti tevékenység Dietetika Adminisztrá ció Emlő team Gasztroentero lógiai team Gerincsebész eti team Mindkét változatban a döntési középpontban a szolgáltatást igénybevevő beteg áll. 22 3.23 Ápolás , mint funkcionális egység A funkcionális egységek között kiemelkedő jelentőséggel bír az ápolási terület, hiszen az ellátás minősége, a betegelégedettség elsősorban nagymértékben ezen múlik. Az ápoló személyzet függelmi kapcsolat alapján önálló igazgatósággal rendelkezik, de a napi munka az orvos-szakmai igényekhez igazodik elsősorban Az tradicionális ápolásban nem különülnek el egy szervezeti egységen belül a különböző igényeket

támasztó betegek. Egy osztályon belül keveredik a különböző ápolási szükségletet és/vagy különböző komfortfokozatú elhelyezést igénylő beteg. Ennek hátránya, mivel a személyi és tárgyi feltételek kialakítása során nem veszik fegyelembe a z elétérő szükségletből adódó eltérő igényeket, az ellátás minőségét csak átlagosan lehet garantálni. Egy beteg számára viszont nem biztos, hogy képesek az igényei szerinti optimális ellátást biztosítani. A kapacitások kialakítása jelenleg is a törvény szerint a működő ágyak darabszámát veszi figyelembe, függetlenül attól, hogy azon hány és milyen beteget ápolnak. Az ápolás minősége számos esetben kivánnivalót hagy maga után, ami a szövődmények számát és így a költségek eredményezi. (Nagy Géza 2001) 23 indokolatlan növekedését 4. ábra Ápolás formái – minősésítése (Nagy Géza 2001) Az ápolás minőség jellemzője: Alapápolás A

kezeléssel és terápiával kapcsolatos ápolás Pszichés és szociális Kommunikáció Optimális ápolás: a beteg bevonásával /1+2+3/ A beteget aktivizálják maga is felelősséget érez felépüléséért. Mind a beteg, mind a hozzá-tartozók megfelelő egészségügyi felvilágosításban részesülnek A beteg ismeri a kezelés lényegét és célját, ezekkel egyetért. Együttműködik a későbbiekben a kezelést maga is képes /esetleg, hozzátartozói segítséggel / folytatni. A beteg az ápolásba való bevonása által megismeri, milyen életmódot kell folytatnia és milyen segítséget kaphat a kórházból való távozás után. /Szükséges esetén lelki segítségnyújtás haldoklóknak / A beteg személyhez szóló javaslatokat kap, ami további segítséget nyújt számára /terápiás kapcsolat / Megfelelő ápolás: a beteg személyéhez alkalmazkodó/ A beteg tapasztalhatja, hogy egyéni szükségleteit tekintetbe veszik. Biztonságos ápolás:

/minimum/ Rutinellátás A beteget csak a legszükségesebb keretek között látják el. Nem szenved kárt. A beteget tájékoztatják a kezelésről: a kezelés alatt és után megfelelő támogatást kap: ellenőrzik /Betegre orientált ápolás a kezelések kapcsán. / A beteg olyannak ismeri meg környezetét, amelyben igényeit kifejezésre juttathatja, azokat meghallgatják és akceptálják. Kórházon kívüli kapcsolatait fenn tudja tartani. A betegnek igazi emberi kapcsolatokban van része, amelynek keretei között beszélgetések és vélemény-cserék lehetségesek. A beteg korrekt, de nem személyre szabott, hanem a kórházban általános gyakorlattá vált ápolásban részesül. Nem szenved károsodást. 24 A betegnek minden tekintetben a kórházi rendhez kell igazodnia. A beteg sztereotip kórházi információban részesül. Veszélyes ápolás: A beteg kárt szenved A beteget fizikai károsodások érik /felfekvés, kontrakciók, balesetek, stb./ Külseje

ápolatlan. A beteget hibásan ápolják a kezelés folyamán /elkerülhető / szövődmények következnek be. A beteget pszichés károsodások érik /szorongás, stressz, regresszió, elszigetelődés /, A beteget nem tájékoztatják. Véleményét nem fejtheti ki. A funkcionális elv szerinti betegút szervezés során lehetőség nyílik egyrészt a beteg ápolási igényének megfelelő szervezési forma, másrészt az optimális erőforrás hozzárendelés kialakítására. A megoldást az ápolási szintek kialakítása jelentheti az osztályszerveződés helyett. A beteg elhelyezésében nem az orvosi diagnózis prioritása érvényesül, hanem az ápolás szerinti alapvető szükségletei. A személyzeti hozzárendelés és tárgyi , ápolási és komfort eszközök hozzárendelése is e szerint történhet. A szintek fizikailag elkülönülve jelennek meg az intézményen belül, az egyes szinteken belül fekhetnek belgyógyászati, sebészeti, urológiai stb betegek.

A rendszer előnye, hogy mind a személyi, mind pedig a tárgyi feltételek pontosan definiálhatók, minden beteg garantáltan megkapja az ellátásához szükséges szakmai és tárgyi feltételeket, ezáltal egyenletes ellátási minőség biztosítható. Emellett a kihasználatlan, felesleges kapacitás megszüntethető. A két különböző szintű vezetők mindkét variáció esetében együttesen döntenek a beteg és az ellátás adott problémájáról, azokkal kapcsolatban azonos súlyú kompetenciával rendelkeznek. A végzettségnek megfelelő szakmai „kompetenciák “ egymás előtt ismertek és elfogadottak. A fenti elvű ápolási szintek kialakítása bár elvi szinten logikus és gazdasági hatékonysága sem vitatható, megvalósítása számos akadályba ütközik. Ennek oka elsősorban a dolgozói ellenállás mind az orvosok , mind pedig az ápolási személyzet részéről. Az orvosi ellenállás oka, hogy az eddigi viszonylag kényelmes helyzet, melyben

minden orvosnak kijelölt ágyai és kórtermei voltak, mellyel szabadon rendelkezhetett megszűnik. Ezzel együtt eltűnik annak a nimbusza, hogy a neve kiírva szerepel a kórterem ajtaján, mely a beteg számára világossá teszi, hogy kinek kell hálásnak lennie. Tagadhatatlan, hogy nagyobb erőfeszítést kíván a koordináció területén is, és nagyobb bizalmat kíván meg az ellátásban résztvevő kisegítő személyzet felé, 25 ami a kórház kultúra fejlesztésével, a gondolkodás átalakulásával valósítható meg. Az ápolók részéről az ellenállás oka elsősorban a kiharcolt pozíciók féltése. Bár szakmailag magasan képzett ápolói gárda áll rendelkezésre, a munka iránti önálló felelősség vállalás és önrendelkezés képessége még nem párosult hozzá. A többség úgy érzi, hogy munkája minőségének garanciáját csak az osztályvezető figyelő tekintete alatt tudja biztosítani. A fogyasztó/beteg részéről az

ellenérzést az okozhatja, hogy így is nehezen tájékozódik az egészségügyi intézmény hatásköri és infrastruktúrális viszonyai között, a fenti rendszerben rendszerben –annak ellenére, hogy az ellátás minősége lényegesen jobb-még áttekinthetetlenebbé válhat a rendszer. 26 5. ábra ÁPOLÁS SZINTBEOSZTÁS – sorolás (Nagy Géza 2001) A szint beosztás alapja Maslow - féle alapvető szükségletek megítélése, illetve az ápolási funkciók hozzárendelése. Fontos: ápolás szintek kialakításánál be kell építeni a szeptikus és az aszeptikus övezeteket I. Ápolás szint Alapvető szükségleteit a páciens önállóan elégíti ki. Jellemző a nem önálló funkciók alkalmazása. II. Ápolás szint Alapvető szükségleteit a páciens részben tudja kielégíteni. Jellemző a nem önálló és együttműködő funkciók alkalmazása. Optimális ápolói létszám 40 Optimális ápolói létszám ágyra vetítve: 1 ápoló / műszak 40

ágyra vetítve: 1 ápoló / műszak 1 segédápoló / nappali műszak III. Ápolás szint Alapvető szükségleteit a páciens önállóan nem tudja kielégíteni, de tudata tiszta. A páciens állapotából vagy betegségéből kifolyólag teljes ellátást igényel. Jellemző az önálló-, a nem önálló-, és az együttműködő funkciók alkalmazása. Optimális ápolói létszám 40 ágyra vetítve: 2 ápoló / műszak 1 segédápoló / nappali műszak IV. Ápolás szint Alapvető szükségleteit a páciens önállóan nem tudja kielégíteni, tudata zavart, eszméletlen, esetleg agonizál. A páciens állapotából vagy betegségéből kifolyólag teljes ellátást igényel. Jellemző az önálló-, a nem önálló-, és az együttműködő funkciók alkalmazása Optimális ápolói létszám 40 ágyra vetítve: 1 diplomás ápoló / nappali műszak 3 ápoló / nappali műszak 2 ápoló éjszakai műszak 1 segédápoló / műszak V. Ápolás szint IV. szint +

intenzívterápia Optimális ápolói létszám 40 ágyra vetítve: 1 diplomás ápoló / műszak 4 ápoló / nappali műszak 3 ápoló éjszakai műszak 2 segédápoló Alapvető ápolási szükségletek: 1. Pihenés szükséglete: pl nyugodt alvás biztosítása, ágyazás, fektetetés (háton, oldal, félig ülő, hason, lejtőztetés) 2. Mozgás szükséglete: pl oldalra fordítás, felültetés, lecsúszott beteg visszahelyezése, ültetés, beteg felállítás – járatás 3. Higiénés szükséglet: pl fennjáró beteg kád- vagy zuhanyfürdője, ágyhoz kötött beteg fürdetése-zuhanyoztatása (fürdőszobában)- teljes mosdatása (ágyban), szájápolás, hajápolás, körömápolás, borotválás. 4. Táplálkozás szükséglete: pl etetés (segítséggel, önállóan), szondatáplálás 5. Széklet-, vizeletürítés szükséglete Pl ágytál-kacsa alkalmazása 6. Biztonság szükséglete: pl tájékoztatás Ápolás Funkciói: 1. Önálló funkció: nem orvosi

rendelésen alapuló, saját felelőségen végzendő tevékenységek mosdatás, ágyazás, stb 2. Nem önálló funkció: orvosi rendelésen alapuló, saját felelőségen végzendő tevékenység pl vérvétel, gyógyszerelés,stb 3. Együttműködő funkció: orvosi rendelésen alapuló, nem saját felelőségen végzendő tevékenység pl haspunkció, lumbálpunkció, stb 27 3.3 A mátrix szervezet hátrányai A döntési kompetenciák megosztásából elkerülhetetlen a konfliktusok keletkezése, ennek oka itt is eltérő érdekeltségből, gondolkodásból és magatartásból eredő kommunikációs problémák és a pozícióféltés. Mindkét struktúra ugyan azokat a tárgyi és humán erőforrásokat kívánja használni, ezek elosztása kompetencia harchoz vezethet. (Dobák Miklós 1992) A mátrix szervezeti struktúra legnagyobb hátrányának emlegetett intézményesített konfliktus az egészségügyben még inkább kulcskérdéssé válik A beteg

számára a legkisebb időveszteség is adott esetben végzetes lehet, nincs idő a konfliktusok kibontására , „lecsengetésére”. A kompetenciaharcból eredő hibákat és a felelősök megállapításának nehézségét az egészségügyi ellátás nem viseli el, a beteg(fogyasztó) bőrére nem lehet vitatkozni. A konfliktuskezelés megoldása lehet, hogy a felső vezetés megbontja a kompetenciák egyenlőségét, egyensúlyát és valamelyik vonal (vagy a tárgyi vagy a funkcionális) irányba megnöveli azt.(Dobák Miklós 1992) Általános megoldás, hogy a tárgyi vonal, vagyis az orvosszakmai egységek rendelkeznek ezzel a hatáskörrel. Létezik példa funkcionális kompetencia növelésre is, ( pl. Hollandia ) ápolási egységet tekinti a folyamatok magasabb kompetenciaszinttel rendelkező irányítójának. (Szócska g/Palicz T2001) 28 4.0 A Megyei Kórház bemutatása A Nyíregyházi Jósa András Megyei Kórház menedzsmentje 2001 évben dolgozta ki

azt a fejlesztési tervet, melynek célja a szervezeti struktúra mátrix formába történő átalakítása. A fejlesztési terv megvalósításához végrehajtási ütemterv nem készült, ennek ellenére elindult a project egyes elemeinek megvalósítása. A dolgozat további részében bemutatásra kerülnek az átalakításhoz vezető előzmények, az átalakítás eddig megvalósított lépései és eredményei 4.1 Történeti áttekintés Az intézmény a nyíregyházi "Erzsébet" közkórházból fejlődött ki, melynek jogelődje a Korányi Frigyes (1827-1913) által 1863-ban Nagykállóban alapított Szükségkórház. Utódja a fiatal Jósa András lett, aki aztán Nyíregyházára tovább kerülve szívesen bábáskodott az 1896-os milleneum szellemében fogant kórházépítési törekvések fölött. Nyíregyházán a kezdeti 165 ágy fele-fele részben belgyógyászati illetve sebészeti profilú. Külön osztályok csak később létesültek A 20-as évektől

kezdve a vármegyei közgyűlések állandóan visszatérő témája az "Erzsébet" közkórház zsúfoltsága. Gyors intézkedések révén 1929 elején átadják az impozáns 256 ágyas sebészeti pavilont és az ugyanitt működő új szülészetet. A kórház igazi reneszánsza az 50-60-as években kezdődik. Ebben az időszakban további orvosi szakokkal bővült az intézmény: fül-orr-gége, traumatológia, aneszteziológia, intenzív és urológia. Az I. rekonstrukció kapcsán új épületek egész sora: konyha, ebédlő, orvosszálló, vérellátó alközpont, nővérszálló épült. További bővítések révén engedélyezték az új 300 ágyas Megyei Tüdőgyógyintézet építését a Sóstói úton. 1969-ben összevonás a Megyei Rendelőintézettel. 29 Ettől kedve teljes gazdasági és szakmai egységben működik, mint SzabolcsSzatmár Megyei Tanács Kórház-Rendelőintézet. Ennek az időnek kiemelkedő létesítménye a 445 ágyas Központi

Sebészeti és Diagnosztikai Tömb. A rekonstrukció utolsó, napjainkban átadott létesítménye a szülészet háromemeletes új tömbje, melyben a fül-orr-gégészet és szájsebészet is helyet kapott. (Jósa András Kórház Jubilleumi évkönyv ) Napjainkra részlegekkel együtt két telephelyen 55 osztály működik közel 500 orvos, 800 ápolónő segédletével. Ágyszám: 2098, dolgozóinak összlétszáma: 2700. A fekvőbeteg osztályokon 83 000 esetet lát el évente, járóbeteg forgalma 1 700 ezer eset/év. 4.2 A kórház működési köre A kórház fekvő, járó és gondozási egészségügyi szolgáltatást nyújt SzabolcsSzatmár-Bereg-Megye lakossága számára ( 599 ezer fő). A szolgáltatások közel teljes körét nyújtja minden szakterületen, egyes speciális ellátásokból regionális feladatokat is vállal. A bevételeinek 97%-át az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által folyósított teljesítmény arányos bevétel jelenti,

bevételeinek 3%-a származik egyéb forrásból (fizető betegellátás, bérbeadás, készlet értékesítés). A jelentősége miatt a továbbiakban csak a TB által finanszírozott szolgáltatások kerültek elemzésre. A társadalombiztosítási alapok költségvetésben meghatározott kasszáinak elosztása az intézmények által nyújtott teljesítmény alapján történik. A teljesítmények (szolgáltatások) árát kormányrendelet határozza meg, így a szolgáltatás "értékesítési" árának kialakítására az intézménynek nincs befolyása. A kórház így a bevételeit a nyújtott szolgáltatások mennyiségének és összetételének kialakításával tudja befolyásolni. A kórház szolgáltatási palettája rendkívül széles, több mint 2000 féle fekvőbeteg és több mint 5000 féle járóbeteg szolgáltatást nyújt. 30 A Jósa András Megyei Kórház Nyíregyháza városban 3 telephelyen helyezkedik el: - Szent István út 68. sz (1420 ágy)

- Sóstói út 62. sz (694 ágy) - Sóstó-Gyógyfürdő Gyermekrehabilitáció (30 ágy) A Szent István úti telephely pavilonrendszerű, a Sóstói úti összefüggő épületrendszert képez. (Szervezeti és Működési Szabályzat 2000) Forgalmi adatok: Esetszám/év: 75.610 HBCS/év: 77.933 Járóbeteg eset/év: 1.387895 A különböző szolgáltatások, gyógyító tevékenységek önálló stratégiai területekre szegmentálhatók, melyek • megközelítően azonos szolgáltatásokból állnak, • azonos a beteganyag és az azokkal való kapcsolat • a kórház az őt körülvevő szűkebb környezetében azonos versenyhelyzetben van a hasonló intézményekkel. A gyógyító tevékenység, s egyben a stratégiai tervezési egységek piaca a lakosság. A lakossági betegforgalomból adódó területi jellemzők szempontjából lényeges megkülönböztetni: • megyei • regionális, országos betegforgalmat, mint a piaci nagyság jellemzőjét. 31 Ezt

figyelembe véve, valamint a kórház gyógyítási tevékenységeinek szolgáltatási spectrumát vizsgálva az alábbi stratégiai működési egységeket fogalmaztakk meg: Megyei ellátási terület: • belgyógyászati szakmai ellátás • sebészeti szakmai ellátás • gyermekgyógyászati szakmai ellátás • diagnosztikai szakmai ellátás Regionális, országos terület: • Onkoradiológia • ESWL 4.3 Mikrokörnyezet A Kórház a megyei Önkormányzat tulajdona. Ellátja a 120000 lakosú várost is A Kórház közvetlen ellátási területe 320.000 lakosra terjed ki Több szakmai feladatot megyei szinten lát el az intézmény (haematológia, nephrológia, hypertonológia, onkológia, urológiai sebészet, idegsebészet, orthopaedia, felnőtt fertőző ellátás, rehabilitáció, toxicológia, stb.) A megyei Kórház az alapszakmák területén regionális feladatot lát el. A Kórház több telephelyen működik (az elmúlt években telephelyek

felszámolására is sor került). A Kórház pavilonrendszerben épült (Szent István úti telephely). 4.4 Makrokörnyezet A megyében a megyei Kórház mellett 4 Kórház működik (Szatmár-Bereg, Kisvárda, Mátészalka, Nagykálló). A progresszív betegellátás rendszere 2 évtizede jól működik. Szabolcs-Szatmár-Bereg megye 2 országgal (Románia, Ukrajna) határos. Távlatilag az EU egyik keleti határa. 32 Szabolcs-Szatmár-Bereg megye a hátrányos megyék közé tartozik. A megye szociális helyzete lényegesen rosszabb az országosnál. A munkanélküliség többszöröse a budapesti, ill. dunántúli adatoknak A megye lakosságának egészségkultúrája alacsonyabb (idős lakosság, etnikum, stb.) A lakosság egészségi állapota rosszabb a nyugat-magyarországi lakosságénál (a rossz szociális helyzet miatt a lakosság a gyógyszereket gyakran megvenni sem tudja, nagyobb a kórházi igény, stb.) A kelet-magyarországi régió egészségügyi

központja a DOTE. A Kórház a DOTE oktatási intézménye (Nyíregyházán működik a DOTE Egészségügyi Főiskolája) Aktívan vesz részt az orvos és egyéb felsőfokú végzettségű egészségügyi dolgozók képzésében és továbbképzésében. 4.5 Tulajdonos A "Jósa András" megyei Kórház tulajdonosa a Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei Önkormányzat. Nyíregyháza város miután nem tulajdonos a Kórházat anyagilag támogatni nem tudja. A tulajdonos Önkormányzat a megyei Kórházon túl tulajdonosa a nagykállói Psychiatriai Szakkórháznak, valamint a Szatmár-Beregi Kórháznak. A tulajdonos kötelezettségének nehéz anyagi helyzete miatt maradéktalanul nem tud eleget tenni (évek óta nem tudja biztosítani a felújítási keretet, 1999-ben már a műszerberuházások - amortizálódott műszerek, új műszerek - anyagi fedezetét sem tudta biztosítani. 4.6 Informatikai helyzet A product line-ra alapozott mátrix rendszer nem nélkülözheti az

integrált informatikai rendszert és az egyes betegre (BNO-ra) vonatkozó naprakész információkat mind szakmai, mind gazdasági vonatkozásban. Ennek technikai feltételét meg kell teremteni. Kórházunkban ezek a feltételek a kiépített 33 üvegszálkábeles hálózat és a rendelkezésre álló szükséges hardver formában nagyobb részt megvannak.  Két legnagyobb telephelyünk CAT5 szintű számítógépes hálózattal rendelkezik, a kiépítetett hálózati végpontok száma közel 600  A központi klinikai alkalmazás UNIX szervereken, ORACLE DBMS támogatással valósul meg ( tervezett aktiv végpontok száma: 250, jelenleg közel: 100 db )  Egyéb központi és lokális alrendszereink Novell szervereken vagy önálló számítógépeken futnak, jellemzően xBASE típusú megoldások formájában  Az üzemeltetett PC jellegű eszközök száma: közel 400  A működtetett központi és helyi alkalmazások száma több, mint 25  Foglalkozunk

Internet, Intranet típusú szolgáltatások működtetésével is. 34 4.6 Eddig elért eredmények A kórház vezetése már 1993-ban észlelte a finanszírozási összeg reálértékének csökkenéséből eredő problémákat és hozzákezdett a belső tartalékok feltárásához. Ennek érdekében a tulajdonos Megyei Önkormányzattal közösen és annak finanszírozásában egy külső gazdasági cég közreműködésével elvégezte a Kórház gazdasági átvilágítását és az eredmények alapján megfogalmazta a célkitűzéseit, hogy ezek a belső tartalékok hozzáférhetővé váljanak. Ennek első lépése a struktúra végrehajtás vizsgálata volt. Ágyszám csökkentéssel, gazdaságtalanul működtetett telephely felszámolásával. 3 évre szóló stratégiai tervet dolgozott ki és a stratégiai terv végrehajtását folyamatosan ellenőrizte.8középtávú stratégiai terv 1999) A fentebb ismertetett intézkedések 1996-ban a ISO

minőségbiztosítási rendszer bevezetésével és kiépítésével egészült ki, ami a Kórház 1998 végén bekövetkezett, az SGS svájci cég által történt tanúsításához vezetett. A stratégiai programok megvalósításához szükségessé vált a controlling rendszer kialakítása , valamint vezetői információs rendszer alapjainak a lerakása. (Molnár A. Dr1999) Az ismertetett program végrehajtása során feltárt tartalékok 2001. évre már elégtelennek bizonyulnak, hiszen a kórházi finanszírozás reálértékének csökkenése ebben az évben sem szűnt meg, ezért a Kórház vezetése úgy döntött, hogy a szervezeti felépítését olyan, Magyarországon nagy kórházak szervezésében még nemigen alkalmazott mátrix struktúrává alakítja át, amelytől a rendelkezésre álló erőforrások jobb, gazdaságosabb kihasználását reméli, megkísérelve ezzel további tartalékok feltárását. (Séra Gyula1996) 35 5.0 A kórház mátrix

struktúrája Az átalakítás tervezése során meghatározásra kerültek a menedzsment által, hogy milyen formában, hatáskörökkel, struktúrában képzeli el az új szervezeti formát. Meghatározták, hogy mik a várható előnyök és hátrányok, illetve milyen konkrét, elsősorban gazdasági eredménye számítanak az átalakítás eredménye során. 5.1 Tervezett struktúra jellemzői A mátrix struktúra legfőbb jellemzője, hogy kettős irányítású és alárendeltségű rendszer. A metszéspontokban jelentkező feladatok ellátásakor a dolgozó kétirányú utasítást köteles végrehajtani és figyelembe venni. A vízszintes tengelyen a team (product line) vezetője által meghatározott szakmai elveknek, míg a függőleges tengelyen elhelyezkedő egységek vezetői részéről különböző ápolási, logisztikai utasításoknak kötelesek eleget tenni. (Fazekas Imre 2001) A teamekbe (procuct line-okba) nem hagyományos szakmák szerint tömörülnek az

orvosok, hanem a feladatellátás szempontjai jelölik ki a résztvevőket: pl. gastroenterológiai teamben szorosan együttműködik a belgyógyász, sebész, endoscopos tevékenységet végző orvos, vagy az emlősebészeti team nem nélkülözheti az onkológust, ill. a patológust (citológust) sem A fentebb vázolt szervezeti felépítés mellett fellazul, a későbbiek során akár teljesen eltűnik az osztályos szervezeti struktúra, a teamek (procuct line-ok) élén egy jól képzett specialista áll. 3 A specializáció nem jelenthet szakmai beszűkülést (szakbarbárságot), hanem elsősorban magasabb szakmai kvalitást annak következtében, hogy a team tagjai egy maghatározott feladatra összpontosítanak, nagyobb gyakorlatra tesznek szert, a vonatkozó szakirodalom feldolgozásával elméleti szakmai színvonalukat tovább növelik – specializálódnak – a specializációba nem tömöríthető 36 betegségek további mellett, művelése ugyanakkor a

specializáció határterületeinek tanulmányozásával nem a szakmai ismeretek szűkülése, hanem ellenkezőleg, azok bővülése következik be. Az ápolási munka nem osztályos rendszerben valósul meg, hanem egy-egy mátrix teljes egészére szerveződik és a mátrix elemekből naponta az ápolás részére leadott igényekhez és szükségletekhez igazodik, ezáltal az ápolási munka szervezetsége mélyül. A rendelkezésre álló humán erőforrás racionálisabban használható ki. A gyógyszergazdálkodás és gyógyszerellátás egy-egy mátrixra vonatkoztatva egységesen történik. A mátrix épületében létesített szatellit gyógyszertár személyre szólóan naponta biztosítja a szükséges gyógyszereket, megvalósítva ezzel egy kvázi unit dose rendszert, amit a későbbiek során teljes unit dose rendszerré kívánunk fejleszteni. Ez a rendszer már a kezdetekben is jelentős gyógyszer megtakarítást tesz lehetővé. A gyógyászati

anyagellátás hasonló módon szerveződik, ezért szükségtelenné válik az osztályokon való készletezés és ezáltal kivédhető az anyagoknak nem rendeltetés szerinti felhasználása. Az osztályos struktúrában minden osztályon megtalálható gazdasági és gyógyszeres nővérlétszám lényegesen lecsökkenthető. Az ápolási humán erőforrással történő racionálisabb erőforrás további létszám megtakarítást tesz lehetővé. 37 5.2 Kialakítás prioritásai 5.21 Telephely és épületi adottságok: A "Jósa András" Megyei Kórház 3 telephelyen (Szent István úti telephely, Sóstói úti két telephely) működő kórház. A telephelyeken a pavilonrendszer jellemző. A decentrumok kialakításánál az alábbi szempontokat vettük figyelembe:  Szakmai feladatok és kapcsolatrendszerek.  Földrajzi elhelyezkedés (a sebészeti tömb egy épületben magában foglalja a műtéti osztályokat, a szülészeti tömb egy épületben

magában foglalja a Szülészet-Nőgyógyászat, Fül-Orr-Gégészet-Szájsebészet osztályait, a Sóstói úti telephely egy pavilonnal felel meg, a belgyógyászati decentrum is egy pavilonnak felel meg). Térkép mellékelve  Megközelíthetőség. (Mátrix szervezet forma fejlesztési terv 2000) 38 5.22 Szakmai összetétel: Nagy kórház esetében nem lehet az egész kórházat egyetlen MATRIX rendszerbe szervezni, ezért az adottságoknak megfelelő MATRIX számot kell létrehozni, ami a kórház esetében a következő lehetőségeket jelenti: 5.221 Tárgyi elvű egységek 1., Mátrix: Sebészeti épülettömb I. és II Sebészet Baleseti Sebészet Orthopédia Urológia Szemészet 2., Mátrix:: Szülészeti épülettömb Szülészet-nőgyógyászat Fül-orr-gégészet Szájsebészet 3., Mátrix: Belgyógyászat, Onkoradiológia, Reumatológia, Neurológia (7ábra) 4., Mátrix: Gyermekgyógyászat és gyermekinfektológia 5.,Mátrix: Sóstói úti telephely

osztályai III-IV. Belgyógyászat I-II-III. Pulmonológia Bőrgyógyászat Pszichiátria A MATRIX struktúrába elsősorban az aktív osztályokat érdemes bevonni és így működtetni, a krónikus osztályokat célszerűbb a rendszeren kívül hagyni. (Mátrix szervezeti forma fejlesztési terv 2000) 39 7. ábra BELGYÓGYÁSZATI MÁTRIX (Fazekas Imre Dr.2001) Főigazgató Ápolási igazgató Közgazdasági ig Phlebológia Onkológia Ideggyógyászat Stroke r. Speciális in. r Reumatológia 40 Logisztika Haematológia Gyógyszer Gastroenterol. Energiaellátás Nephrológia Karbantartás Belgyógy. I-II Mosatás Takarítás Ápolás Betegélelmezés Controlling Képalkotó diagnoszt. Hotelszolgáltatás Orvosig. További fejlesztési tervekben az orvosszakmai felosztás helyett új tárgyi felosztás kerülne kialakításra, melynek elvei a következők: A MATRIX X-tengelyén elhelyezkedő meghatározott feladatra specializálódott teamek, míg az

Y-tengelyen a feladatok ellátásához szükséges feltételek biztosítását célzó, illetve megvalósító funkcionális egységek. A vízszintes tengelyen elhelyezkedő teamek specializációját meg lehet határozni a.) a feladatellátás célját képező betegségek csoportosításával b.) a tevékenység (beavatkozás) jellegével Pl.: a.) gastroenterális team (tovább specializálódhata feladat felbontása alapján alsó, felső gastroentestinális proctológia stb.) b.) emlősebészeti team c.) endocrinsebészeti team d.) gerincsebészeti team e.) érsebészeti team tevékenység alapján: f.) arthroscopos team g.) mikrosebészeti team h.) ESWL team i.) plasztikai sebészeti team j.) laparoscopos team k.) stb 41 A teamek feladata magasfokú specializáció alapján megvalósított betegellátásra való összpontosítás. A feladatellátás feltételeinek a biztosítása a szükséges kiegészítő tevékenységek szervezése és végrehajtása nem tartozik

a team tevékenységi körébe. Ezt a függőleges Y-tengelyen elhelyezkedő egységek végzik. Így: a.) ápolás b.) gyógyszerellátás c.) gazdasági szervező tevékenység d.) anyagellátás e.) laboratóriumi képalkotó diagnosztika, hisztológia, műtőtevékenység szolgáltatása f.) stb A specializált teamek (product line-ok) erőforrás szükségletének meghatározása a team által kezelni kívánt betegségek BNO kódjaiból megállapított HBCS alapján lehetséges. Az ide vonatkozó HBCS-ből megállapítható az ápolási napok száma, a felhasznált gyógyszermennyiség és egyéb anyagszükséglet, a várható esetszám és mindezek meghatározzák az emberi erőforrás szükségletet mind a gyógyítás, mind az ápolás területén, így meglehetősen pontosan tervezhető. 42 5.222 Funkcionális szolgáltatási egységek A függőleges tengelyen elhelyezkedő egységek látják el a kiszolgáló tevékenységet. A ”metszéspontokon” a

vonatkozó részfeladatok pontosan meghatározásra és körülírásra kerülnek. A matrix keretében a kórházon belül az alábbi szolgáltatások kerülnek a struktúrába: • ápolás, • betegmozgatás, • fogyóanyagellátás, • gyógyszerellátás, • informatika, • adminisztráció. A matrix decentrumainak vezetését az ápolási igazgató által kijelölt felsőfokú végzettséggel rendelkező ápolási vezető biztosítja. Hatáskörébe tartozik: • ápolás, • betegmozgatás, • fogyóanyagellátás, • gazdasági feladatok ellátása (leltár, műszerek javítása, stb.), Hatáskörébe tartozó humán erőforrás: • szakképzett és segédápolónők, • gyógytornászok, • gazdasági nővérek, • adminisztrátorok, beteghordók. 43 5.23 Informatikai helyzet A struktúra kialakításánál figyelembe vettük a Világbanki Project keretében beüzemelésre kerülő informatikai rendszert. A decentrumok informatikai vezetői az orvosigazgatók

hatókörébe tartoznak, de szoros együttműködésben dolgoznak az Informatikai Csoporttal. A klinikai informatika beüzemelésével az adminisztrációs feladatok alapvetően megváltoznak. A hagyományos adminisztrációs igény nagy mértékben csökken, mely a decentrumokban kialakított leíró irodákban is megvalósítható. 5.24 Törvényi háttér Az új struktúra működtetése a finanszírozás szempontjából törvényi módosítást nem igényel, hisz a finanszírozási szerződés alapvetően nem változik. A humán erőforrás területén az Érdekegyeztető Fórummal egyeztetés indokolt, mivel a dolgozók jelenleg adott osztályra és nem decentrumra lettek kinevezve. A humán erőforrás egyenletes kihasználása a dolgozók szempontjából is előnyös, így a támogatottság várható. 5.25 A betegellátás folyamata Az új struktúra kialakításával és működtetésével a betegellátás színvonala és hatékonysága javul: A humán erőforrás jobb

szervezésével az ápolás színvonalának kiegyensúlyozottsága, javulása várható. A gyógyszerellátás átszervezésével a naprakész ellátás biztosítható. A fogyóanyag ellátás, logisztika hatékonyabb működtetésével az ellátás színvonala javítható. Az informatika napi alkalmazása lehetővé teszi az ellátás hatékonyságának növelését. 44 5.3 Mátrix struktúra várható előnyei a kórházban 5.31 Gazdaságosság Az új struktúrában a gyógyszer- és fogyóanyag ellátásban hatékonyság javulás várható. Megszűnnek az osztályos készletek, a részlegek csak a szükségletnek megfelelő fogyóanyagot és gyógyszert kapják meg, ill. fizetik ki A humán erőforrás területén 5-10 %-os racionalizálás várható, mely részben álláshely felszabadulást, részben az ápolásban a meglevő hiányok fedezetét biztosítja. Az informatika lehetőségével biztosítható lesz a BNO kódra lebontott költségfigyelés, az egyes

területeken az azonos BNO kódok költségtényezőinek összehasonlítása. 5.32 Gyógyszerfelhasználás A gyógyszertári decentrumok kialakítása előrelépést jelent a unit-dose rendszer teljeskörű bevezetésére. A fokozatosság betartását indokolja a több telephelyen megvalósuló betegellátás, a pavilonrendszer megléte.  Eredmények 1. Kiegyensúlyozott ellátás 2. Gyógyszerfelhasználásban 8-10 % racionalizálás  Oka: 1. Megszünnek az osztályos gyógyszerkészletek (csak sűrgősségi készlet lesz), a gyógyszerkészlet racionalizálódik. 2. Megszünnek a "tört dózisok" Az igen drága, kis mennyiségű gyógyszerek korrekt módon biztosíthatók. 3. Megszünik a világszerte ismert "eltünt gyógyszert" problémaköre 4. BNO kódra, betegre elkészíthető a gyógyszerszámla (azonos szakterületek összehasonlíthatók, a protokollok betartása ellenőrizhető). 45 5. A központi Gyógyszertár raktárkészlete

optimalizálható 6. A Gyógyszertár valódi szolgáltatást nyújt 5.33 Logisztikai tevékenység Az új struktúrában megvalósulhat az 1 hetes fogyóanyagkészlet a gyógyításban.  Eredmények: 1. Kiegyensúlyozott ellátás 2. Lekötött pénz mennyisége optimalizálható 3. Felhasználás költsége 2-5 %-kal csökken  Oka: 1. Az 1 hetes készlet mérsékli a "hörcsög syndromát" 2. A klinikum csak azt fieti ki, amit felhasznál 3. BNO kódra, betegre azonosítható a felhasználás (protokollok betartása ellenőrizhető). 4. Tovább javítható a klinikum és a Logisztika együttműködése 5. A Logisztika valódi szolgáltatást nyújt 5.34 Szervezettség A decentrumok működtetésével a munka szervezettsége javul. A szakmai ellátásban a profilok dominálnak. Az új struktúra lehetőséget teremt úgy a diagnosztikus, mint therápiás, ill. ápolási protokollok egységes alkalmazására. Az informatika lehetőségeivel a szervezettség

javulása, a hatékonyság növekedése naprakészen követhető. 46 5.35 Hatékonyság Az új struktúra egyik fő célkitűzése a hatékonyság kb. 10 %-os javítása Az új struktúrában ápolás területén megszűnik az osztályszemlélet, a decentrumoknak van feladata és feltételrendszere, melyek garantáltan jobb hatékonysággal működtethetők. A gyógyszer- és fogyóanyagfelhasználás hatékonysága kb. 10 %-kal javulhat Az informatika lehetőséget teremt a hatékonyság folyamatos követésére. 5.36 Minőség Az intézmény minőségbiztosítási tanúsítással rendelkezik. A minőségbiztosítás gyakorlati megvalósításánál a hatékonyságot javítja az új struktúra. A magteam-ek már az új struktúrának megfelelően működtethetők. A feltételrendszerek optimalizálása biztosítékot jelent a minőség garantálására is. 5.37 Kommunikáció Tekintettel arra, hogy az ápolás területén matrix jellegű ellátás valósul meg, így ezen

területenbelül a kommunikáció és az együtt gondolkodás javulása is várható. A gyógyszer- és fogyóanyagellátás központosítása, szolgáltatásként való működtetése feltételezi, ill. megköveteli az ellátási területek kommunikációjának javulását. Az informatikai hálózat kialakulása minőségének javításában is. 47 segítséget jelent a kommunikáció 5.38 Humán erőforrás optimalizálása Megszűnik a "feudális" egészségügy szemlélete. A klinikum szolgáltatást vesz igénybe (Logisztika, gyógyszerellátás, ápolás, betegmozgatás, adminisztráció, takarítás, élelmezés, stb.) Az évek során a "lobbyk" alapján kialakult humán erőforrás racionalizálódik. Megszűnik az "osztályszemlélet", erősödik a "kórházszemlélet". A decentrumok kialakításával az azonos típusú ellátások szervezett egységet alkotnak. A humán erőforrás jobban tud alkalmazkodni a betegellátás

szükségleteihez. Az egyenletes terhelés, a felszabaduló humán erőforrás (gyógyszerelő nővér, gazdasági nővér, stb.) visszairányítása a betegágy mellé, csökkentve a túlórák számát és költségét. Gyógyszerelő nővéreknél 5-6 fő, gazdasági nővéreknél 5-6 fő létszámcsökkentés érhető el. További létszám optimalizálást jelent az adminisztráció racionalizálása (8-10 fő). 5.4 Mátrix struktúra várható hátrányai a kórházban Az átalakítás hátrányait a kórház a következő pontokban határozta meg: 1.) A kettős irányítási rendszer magában hordozza a konfliktusok növekedésének lehetőségét, ezért erre fel kell készülni és jó konfliktuskezeléssel a probléma elhárítható, sőt a rendszer előnyére is fordítható; 2.) A hagyományos osztályvezetői hatalmi befolyás csökken, ezért a főorvosok körében elégedetlenséget válthat ki; 3.) Az egy dolgozóra jutó terhelés, a munkaerő kihasználtsága

növekszik, ezért ennek kompenzációjáról elégedetlenséghez vezethet; 48 gondoskodni kell, különben 5.5 A mátrix struktúra kialakításának eddigi eredményei A kórház a 200 évben kialakított tervezési folyamat lezárása után a menedzsment döntés hozott a végrehajtás elindításáról. A megvalósítás folyamatának megtervezése , ütemterve , felelősök, határidők és erőforrások hozzárendelése nem történt meg a projecthez. A felelős igazgatók egyes területükön saját hatáskörben indították el az akciók megvalósítását. Az átalakítás elsősorban a funkcionális egységek egy részének kialakításában valósult meg. Létrejött a mátrix egységre szervezett logisztikai rendszer, melynek eredményeképpen az osztályos készletek megszűntek. Napi anyagkiadással és az osztályra történő kiszolgálással átszervezésre került az anyagelosztás rendszere, csökkent az ápolásból erre a területre elvont

szakképzett munkaerő száma. A másik funkcionális terület, a gyógyszerellátás mátrixosítása is megtörtént. A logisztikához hasonlóan itt is a készletek csökkenése hozott kimutatható gazdasági eredményt. A felhasználó területek számára viszont ellenérzést vált ki, hogy saját készletek hiányában fél-egy napot kell várni a gyógyszeres kezelés elkezdéséig, nagyobb odafigyelést és előre tervezést igényel a gyógyszerek rendelése, ami többlet energiát köt le. Mind a logisztika, mind a gyógyszerellátás átszervezésénél az ápolók körében felháborodást váltott ki, hogy az eddig kiemelten ezekkel a területekkel foglalkozó nővérek visszakerültek az ápoló munkába, és megszűnt az a kiváltságuk, hogy gazdálkodói feladatok ellátása miatt nem kötelezték őket két műszak ellátására. Néhány nővér emiatt elhagyta a kórházat vagy más munkaköbe kérte át magát, ill. kérte a felmentését a müszakozás alól

Mivel a terület eddig is munkarerő hiánnyal küszködött, ezt az ápolás vezetője a további elvándorlások miatt engedélyezte. 49 Az eredetileg kitűzött célt viszont, hogy a munkaerő gondokat a szakápolás területén belülről próbálja meg kiküszöbölni a kórház nem sikerült maradéktalanul megvalósítani. A funkcionális területek közül az ápolás átalakításában is megtörténtek az első lépések. Minden mátrix élére önálló mátrix ápolási vezető került kinevezésre, munkáltatója az ápolási igazgató. Az ápolási mátrix vezető megkapta a munkáltatói és hatásköri jogokat a mátrixán belül, önállóan dönthet a munka szervezéséről a személyi és tárgyi erőforrás hozzárendeléséről. A mátrix ápolási egységen belül gazdasági felelősséggel is tartozik, számára éves terv kerül megállapításra, melyet havonta kér számon a menedzsment. Az ápolási személyzet számára az első változást az

jelentette a közvetlen munkáltató személyének megváltozásán túl, hogy a munkavégzés helye a mátrixon belül szabadon változtatható. A munkaköri leírásokban deklarálásra került, hogy a szakképzettségnek megfelelően a mátrixon belül bárhová áthelyezhető a betegforgalomnak megfelelően. Bár a menedzsment számított rá, hogy ezen a területen lesz bizonyos ellenállás, de ennek mértékére nem volt felkészülve. A munkaerő átcsoportosítása gyakorlatilag lehetetlen, néhány elszórt kivételtől eltekintve mind az orvosok, mind pedig az ápoló személyzet ellenállása miatt. A dolgozók a kialakult hagyományos teameket nem hajlandók elhagyni, olyan szoros nővér-orvos, nővér-nővér munkakapcsolat alakult ki, mely a formális szervezetben nem volt észlelhető. A tiltakozás miatt a gyógyító munka biztonságának megőrzése érdekében így ez a kezdeményezés a gyakorlatban elhalt, csak nagyon komoly vészhelyzetben kerül sor az

átcsoportosításra. 50 Az orvos-szakmai területen a dolgozat írásáig gyakorlatilag semmilyen változás nem történt. Megmaradtak a hagyományos osztály-szerkezet szerinti struktúrák Történtek kezdeményezések a szakmai teamek kialakítására, néhány szakmai team élére vezető került kinevezésre. Hatáskör és jogkör azonban nem lett definiálva hozzá, a struktúrában nem jelenik meg, így a gyakorlatban egyetlen orvos sem ismeri el a létjogosultságát. A teamek kialakítását nem szakmai előrelépésként értékelték, -bár a beteg számára elismerték a pozitív hatását- hanem az u.n orvosi szabadságuk bekorlátozásának. Legfőbb érvek szerint az orvosok specializációjának szervezeti szinten történő deklarálása azt jelenti, hogy beszűkülnek a specialitáson kívüli lehetőségeik szakmájuk teljes palettájának művelésére. Ennek következménye , hogy egyesek, akik a könnyebb, jobban fizető ellátás típusokra

specializálódtak klikkeket alakítva elit ellátást végezhetnek, kizárva ebből a többieket, akik számára marad a megerőltető, nagy felelősséggel járó, betegek által rosszul dotált munka. A teamek kialakításának hírére viszont nőtt az egy osztályhoz tartozó orvosok ellenállása és összekovácsoló erőként hatott a menedzsment törekvéseivel szemben. A mátrixok élére kinevezésre került egy orvos-vezető, főigazgató helyettesi rangban. A fő feladata a koordináció a mátrixokon belüli osztályok és a menedzsment között. A gazdálkodási eredményekért az osztályvezető felel, a mátrix igazgató ellenőrzési és számonkérési jogkörrel rendelkezik. A mátrix igazgató kinevezését elsősorban a menedzsment pozitívan értékelte, a kommunikáció az osztályok felől sokkal hatékonyabbá vált, az utasítások, intézkedések megvalósulásának ellenőrzése, hatékonysága nőtt. Az orvos-szakmai oldalról viszont nem fogadják el a

kompetenciáját a mátrix igazgatónak, az osztályvezető döntési autonómiájába a szervezeti egységen belül semmilyen lehetősége nincsen beleszólni. 51 5.6 Eredmények értékelése A kórház mátrix szervezeti forma kialakítását bár a menedzsment közép távon-23 év -tervezte kialakítani, a gyakorlatban még csak a kezdeti lépéseket sikerült megtenni. Tervezés során kitűzött eredmények, előnyök a végrehajtás akadozása miatt csak minimális részeredményként jelentkeztek. A fejlesztés folyamatának értékelése: 1., A szervezettervezés a formális-strukturális jellemzők megváltoztatására irányult. Gondosan megtervezésre kerültek a szervezeti forma, egyes feladatköri és hatásköri szabályok. 2. Középpontban az optimális végállapot került, kevésbé foglalkoztak a megvalósítás folyamatával. 3.A menedzsment tudatában van a változás szükségességének, viszont sem az alsóbb vezetői rétegek, sem a dolgozók nem

érzékelték közvetlenül a külső környezeti tényezők negatív hatásait. Az egészségügyben dolgozók az érzékelt problémákat egyrészt a menedzsment, másrészt az állami beavatkozás hiányosságaként értékelték, így a problémák megoldását sem érezték sajátjuknak. 4.A fejlesztés során nem vonták be a középvezetőket és a dolgozókat a tervezés folyamatába, valamint a döntéshozatalba sem. A kész tervek ismertetése és oktatása történt meg. A dolgozók nem értették meg az alapvető célokat, nem érezték magukénak a menedzsment által felvetett problémákat. 5.Az egészségügyi ellátás legfontosabb tényezője a humán erőforrás, a működés stabilitását a tradicionálisan kialakult kapcsolatok, kultúra és struktúrán kívüli munkakapcsolatok biztosítják. Ezek olyan mélyen ivódtak be az egészségügyi intézmény érték, érzés, gondolkodás és normavilágába, hogy ennek megváltoztatása nélkül nincs

esély sikert elérni. A kórházi kultúra változtatása csak nagyon hosszú távon-akár10-15 52 év, vagy generációváltás-és kis lépésekben van esély. A szervezetfejlesztés során téves volt az-az elképzelés, hogy a szervezet ellenállása és tehetetlensége közép távon legyőzhető. 6. Az átalakítási folyamat kezdetétől célszerű lett volna külső tanácsadó szervezetet bevonni, pontosabb helyzetfelmérést készíttetni és a megvalósítás folyamatában a konfliktusok kezelését semleges kívül állóra bízni. 7. Pozitív eredménynek tekinthető, hogy a szervezetfejlesztés elindításával elkezdődött egy gondolkodásbeli változás, ami az egészségügyi intézmények kultúrájában is változásokat indukálhat. A külső változások ilyen formában megjelentek a mindennapi működés során is, ennek hatására világossá vált, hogy a dolgok változatlanul nem maradhatnak. 8. A kórház egésze számára az eddigi folyamatok

komoly tanulsággal jártak 9. A menedzsment a tapasztalatokon okulva a tervek módosítására kényszerül, a szervezettervezési folyamat egy iteratív és végrehajtási folyamattá válik, mely során a részeredményeket értékelve lehet a szervezeti szereplőkkel együtt eredményt elérni. 53 6.0 Összefoglalás A magyar egészségügyben a 90-es évek elején elkezdődött reform óriási változásokat jelentett minden intézmény számára. A jogi és finanszírozási szabályozásban bekövetkezett nagy volumenű változások, a piaci viszonyok megjelenése az egészségügyben, a költségrobbanás az orvostechnika területén, az egy-egy intézmény életét befolyásoló külső tényezők hatásainak felerősödése, a társadalmi és betegigények, az ezekre való gyors reagálás szükségessége létkérdéssé vált az intézmények számára. Egy kórház vezetése nemcsak orvosi, hanem széleskörű modern menedzsment ismereteket is megkövetel, az addigi

gyakorlattól eltérő módszerek alkalmazása vált szükségessé az új helyzethez igazodó zavartalan működés megteremtéséhez. A magyar egészségügyi intézmények vezetési gyakorlata és innovatív kedve jelentős különbséget mutat. Kevés intézmény ismeri fel a változtatás szükségességét, illetve meri felvállalni a döntés felelősségét. Ezen kevesek közé tartozik a bemutatott Megyei Kórház is, ahol a külső kihívásokra egy szervezetfejlesztés megvalósítását tűzték ki célul. A mátrix szervezeti forma a magyar tradicionális egészségügyi intézményekben még nem elterjedt struktúra, bár számos európai országban és Amerikában is komoly hagyománya van. A megyei kórház 2000 évben kezdete el a szerzetfejlesztési terv kialakítását. A tervezési folyamat lezárult, melyet saját belső szakemberek bevonásával készített el az intézmény. A mátrix struktúra kialakításának fő célja a beteg(fogyasztó) központú

struktúra és munkaszervezés kialakítása, emellett a gazdaságosság fokozása és belső humánerőforrás tartalékok feltárása volt. A szervezeti forma, strukturális kapcsolatok, a szervezeti egységek meghatározása mellett megtervezésre kerültek a mátrix szervezetnek megfelelő hatáskörök , vezetői struktúra, feladatkörök és munkakapcsolatok. 54 A végrehajtás folyamatában még csak a kezdeti lépések történtek meg. A fejlesztés és átalakítás során számos buktatóval találta szemben magát a menedzsment, melyek közül a legfontosabb az egészségügy tradicionális kultúrája, hagyományos szakmai és bürokratikus kapcsolatrendszere. Világossá vált, hogy a tervezett középtávú átalakítás nem lehetséges, az emberi tényezők sokkal intenzívebb bevonása és a gondolkodás fokozatos átalakulás a szükséges a kézzelfogható siker eléréséhez. Az átalakulás feltétlen szükségességét senki nem vitatja, bár a

járható út még nem tisztázódott az érintettek számára. Az átalakulás folyamatában a mátrix szervezeti formának valószínűleg nagy szerepe lesz, a magyar egészségügyre adaptálható módszer kialakításában értékes tapasztalatot jelent a bemutatott megyei kórházban elindított úttörő vállalkozás. 55 7.0 Irodalom 1. Bakacsi Gyula: Szervezeti magatartás és vezetés, Közgazdasági és Jogi könyvkiadó, Budapest 1997 2. Bodor Szabolcs/ifjBodor Szabocs/Bordás István/Méreg Gábor: Trendvonalak az egészségügyben II. Budapest 2003 3. Csermely Gyula/Diósi Gábor: Mátrix kórház Magyarországon Egészségügyi Gazdasági Szemle1998 4. Dobák Miklós: Szervezeti formák és koordináció Közgazdasági és Jogi Könyviadó, 1992 5. Dobák Miklós: Szervezeti formák és vezetés 1997 6. Douma,S/Schreuder, H:Economic approaches to organizations, englewood Cliffs 1992 7. Fazekas Imre Dr: Mátrix szervezeti felépítés Előadás Debrecen 2001 8.

Heimerl-Wagner P/ Köck C :Az egészségügyi intézmények menedzsmentje Perfekt Budapest1999 9. Illés Béla Dr: Gondolatok a magyar kórházstruktúráról és kihasználtságról Motesz Magazin 1995/5 10. Kincses Gyula Dr: Egészség(?)-gazdaság (?) Budapest 1999 11. Kincses Gyula Dr: A magyar egészségügy átalakításának társadalmigazdasági peremfeltételei Egészségügyi Gazdasági Szemle 1994 12. Kornai János: Az egészségügy reformjáról, Közgazdasági és Jogi könyvkiadó 1998 13. Köck, CM/Neugaard, B: Competitiv hospital markets based in qualití: the case of Vienna. In: Satman, r/ von Otter, C (ed): Implementing planned markets in health care, Buckingham 1995 14. Mihályi Péter: Magyar egészségügy: diagnózis és terápia Springer Orvosi Kiadó Kft. 2000 15. Molnár Andrea Dr: A hatékonyság feltétele a szemléletváltozásRecept 1999 16. Nagy Géza: Ápolás értékelése és szintjei(belső anyag) 2001 17. Nagy Júlia Dr: Egészségügyi Gazdaságtan

Szekszárd 1998 56 18.Orosz Éva: Egészségügyi rendszerek és reformtörekvések. Politikai Tudományok Intézete Alapítvány 1992 19. Séra Gyula Dr: Mi fizetőképesek maradtunk, avagy a jelen körülmények között is lehet hatékonyan működni. OEP III Konferencia Budapest 1996 20. Szócska Gábor Dr/ Palicz Tamás Dr: Integrált kórházi működés kulcskérdései. CD 2001 21. Újhelyi Mária: Szervezetfejlesztés, változásmenedzselés (jegyzetpótló segédanyag) Debrecen 2001 22.Jósa András Megyei Kórház jubileumi évkönyv 23. Középtávú stratégiai terv (belső anyag) 1999 24. Mátrix szervezeti forma fejlesztési terv (belső anyag ) 2000 25. Szervezeti és működési szabályzat Jósa András Megyei Kórház 2000 57